Università Magna Grecia Catanzaro Linee comportamentali per la gestione a domicilio, delle persone portatrici di Ulcere Gianni Guaragna

Come articoleremo il lavoro odierno Descrizione del nostro lavoro sul campo (cura domiciliare); L’infermiere e la legislazione sanitaria; I vari modelli Organizzativi; L’organizzazione degli interventi sui processi organizzativi; L’assistenza e le linee comportamentali del professionista

Descrizione del nostro lavoro sul campo (cura domiciliare) 1 - Descrizione del nostro lavoro sul campo (cura domiciliare)

Cos’è l’Assistenza Domiciliare E’ un tipo di servizio erogato direttamente a casa dell'utente. E’ caratterizzata da tre livelli di intervento e dipendono dalle specifiche necessità della persona che la richiede : - Primo livello: Assistenza destinata a persone parzialmente non autosufficienti, che richiedono interventi di sostegno psico-sociale e di cura della persona (fornitura dei pasti, riassetto della casa, ecc.). Viene definita a bassa intensità. - Secondo Livello: Consiste nell'erogazione di interventi di natura sanitaria. E’ rivolta a persone non autosufficienti che richiedono prestazioni infermieristiche, riabilitative, mediche o specialistiche. E’ un’assistenza a media e alta intensità. - Terzo Livello: Questo livello riguarda le situazioni più complesse, quelle che richiedono l'ADI (Assistenza Domiciliare Integrata). Qui il servizio di assistenza medica è coordinato con quello socio - assistenziale, trattandosi di conseguenza di una fusione vera e propria dei primi due livelli. Queste categorie sono del tutto indicative. L'importante è capire che l'intervento può essere socio - assistenziale (I° livello), sanitario (II° livello), o integrante entrambi i livelli (III° livello). L'unico aspetto da sottolineare è che spesso si usa l'ADI, ovvero il III° livello, per indicare il concetto in se stesso di assistenza a domicilio. In realtà, come appena mostrato, quest'ultima si struttura in un modo più articolato, abbracciando le esigenze più molteplici, anche quelle che non richiedono assistenza medica.

Assistenza Domiciliare e Linee Guida In Italia è da più di 10 anni che sono richieste.. Le linee guida e i relativi percorsi diagnostico terapeutici allo scopo di favorire, all’interno di ciascuna struttura sanitaria (nel nostro caso domiciliare), processi di cura e assistenza. lo sviluppo di modalità sistematiche di revisione e valutazione della pratica clinica e assistenziale e di applicare i livelli essenziali di assistenza DLG 229\99 Art.1 comma 9 Queste categorie sono del tutto indicative. L'importante è capire che l'intervento può essere socio - assistenziale (I° livello), sanitario (II° livello), o integrante entrambi i livelli (III° livello). L'unico aspetto da sottolineare è che spesso si usa l'ADI, ovvero il III° livello, per indicare il concetto in se stesso di assistenza a domicilio. In realtà, come appena mostrato, quest'ultima si struttura in un modo più articolato, abbracciando le esigenze più molteplici, anche quelle che non richiedono assistenza medica.

L’Assistenza Infermieristica Il Ministero della Sanità……. Emana Linee Guida Per a) l’attribuzione in tutte le aziende sanitarie della diretta responsabilità e gestione delle attività di assistenza infermieristica e delle connesse funzioni b) la revisione dell’organizzazione del lavoro, incentivando modelli di assistenza personalizzata (Gli operatori ……. Svolgono con autonomia professionale attività dirette alla prevenzione, alla cura e salvaguardia della salute). Dalla Legge 10 agosto 2000, n. 251 “Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonché Della professione ostetrica” - Art. 1

L’infermiere.. la sua storia legislativa 2 - L’infermiere.. la sua storia legislativa

L’Infermiere Formazione Professionale Cultura della professione D. lgs 353/94 Diplomi universitari Lauree sanitarie Corsi perfezionamento Master ecm Formazione Professionale DM sui profili Legge 42/99 Legge 251/2000 Legge 1/2002 Legge 43/2006 Cultura della professione Esercizio Professionale

Ausiliarietà mansioni L’Infermiere Ausiliarietà mansioni AUTONOMIA RESPONSABILITA’ PIANIFICAZIONE PER OBIETTIVI DELL’ASSISTENZA

Modelli organizzativi da applicare 3 - Modelli organizzativi da applicare in ambito domiciliare

Il Modello Organizzativo principio organizzativo assistenza diretta interazione tra operatori informazioni scritte informazioni orali responsabilità controllo vantaggi svantaggi

Modello Funzionale o in Serie o per Compiti Sistema di erogazione dell’assistenza infermieristica che prevede l’assegnazione di specifici compiti al personale di assistenza. 1. Principio organizzativo Organizzazione scientifica del lavoro di stampo taylorista Parcellizzazione della mansione Centralizzazione gerarchica: solo i capi hanno una visione d’insieme 2. Assistenza diretta • fondata su esecuzione di mansioni da parte di operatori che diventano specialisti del compito • non esiste attività di pianificazione dell’assistenza 3. Interazione tra operatori Intesa stratificata per livelli di operatori 4. Informazioni scritte • quasi esclusivamente diagnostico terapeutiche • la documentazione infermieristica è organizzata in serie e si fonda sulla “cronaca” di ciò che è stato fatto o non fatto

Modello Funzionale 5. Informazioni orali • spesso informali • le informazioni organizzate sono discendenti sulla linea gerarchica • privilegiato l’asse informativo medico - coordinatore infermieristico 6. Responsabilità • di ordine tecnico 7. Controllo nelle mani del coordinatore infermieristico le informazioni di ritorno non sono organizzate 8. Vantaggi • Si rafforza l’abilità e la rapidità nell’eseguire la medesima attività • richiede minor personale e a medio-bassa qualificazione • consente il controllo diretto sulle attività • non crea confusione né sovrapposizione fra attività • non richiede un’intensa attività di coordinamento 9. Svantaggi • Comunicazione fra il personale ridotta e frammentaria • impossibilità di seguire con sufficiente continuità e globalità il paziente • estrema frammentazione delle cure • approccio meccanicistico e impersonale • lavoro ripetitivo • deresponsabilizzazione sull’assistenza complessivamente intesa

Modello di Lavoro in Èquipe Sistema di erogazione dell’assistenza infermieristica ad un gruppo di pazienti da parte di un team composto in genere da infermieri e personale collaborante sotto la direzione e supervisione di un infermiere responsabile durante uno specifico turno. 1. Principio organizzativo • Distribuzione delle responsabilità in funzione delle competenze 2. Assistenza diretta fondata sull’attribuzione a una piccola équipe di operatori coordinati da un professionista responsabile di un numero ristretto di persone di cui ci si prende cura globalmente • fondamentale è la pianificazione assistenziale 3. Interazione tra operatori • collegata alla pianificazione del lavoro, alla trasmissione in tempo reale delle informazioni, alla verifica dei risultati 4. Informazioni scritte • individuali e documentate su cartelle infermieristiche o intregrate

Modello di Lavoro in Èquipe 5. Informazioni orali • frequenti incontri nel piccolo gruppo • scambi diretti tra operatori diversi senza mediazione del coordinatore 6. Responsabilità l’infermiera team leader assume una responsabilità diretta dell’assistenza e dell’équipe che coordina 7. Controllo • fondato sulla documentazione scritta che ogni membro dell’équipe è tenuto ad aggiornare 8. Vantaggi • Maggiori soddisfazioni per pazienti e staff • migliore qualità assistenziale e del lavoro • riconoscimento, valorizzazione e responsabilizzazione dei professionisti • maggior comunicazione, collaborazione e integrazione nell'équipe • continuità nelle cure e conoscenza più approfondita delle persone assistite • condivisione degli obiettivi e delle decisioni 9. Svantaggi • Tendenza alla riproduzione in piccolo del modello funzionale • necessità di risorse materiali maggiori • necessità di un elevato livello di collaborazione e comunicazione tra operatori • necessità di individuare il team leader con riconosciute abilità professionali e di leadership

Modello delle attribuzioni individuali (primary nursing) Sistema di erogazione dell’assistenza infermieristica in cui un infermiere assume la responsabilità dell’erogazione di tutta l’assistenza richiesta da un determinato gruppo di pazienti per tutta la durata dell’intervento assistenziale 1. Principio organizzativo responsabilizzazione professionale nel rispetto dell’autonomia 2. Assistenza diretta • fondata sull’attribuzione a ogni infermiere di un numero ristretto di persone di cui si prende cura globalmente e diventa il principale referente per tutto l’arco del contatto con il servizio • Fondamentale è la pianificazione assistenziale 3. Interazione tra operatori Funzionale alla collaborazione in rapporto agli obiettivi da raggiungere 4. Informazioni scritte • individuali per ciascuna persona assistita

Modello delle attribuzioni individuali 5. Informazioni orali • scambi diretti tra operatori diversi senza mediazioni 6. Responsabilità ogni professionista è centro di informazione e decisione 7. Controllo • fondato sull’informazione dettagliata 8. Vantaggi • Gli infermieri lavorano al massimo delle loro capacità professionali • la responsabilità è accentrata sull’”infermiere primario” • gli infermieri percepiscono un elevato grado di soddisfazione • i pazienti sono soddisfatti di avere un unico principale infermiere di riferimento • l’assistenza è personalizzata, continua e globale 9. Svantaggi • Richiede costi più elevati per il maggior numero di risorse richieste • richiede indipendenza e responsabilità e un elevato livello formativo • richiede che l’infermiere primario sia facilmente reperibile • aumenta l’ansia e lo stress

Modello Gestione del Caso (Case Management) Sistema in cui un professionista (case manager) assume il ruolo di gestore del singolo caso diventando la figura di riferimento per il paziente, i famigliari e altri operatori sanitari con la funzione di spiegare il percorso, garantirne e coordinarne l’applicazione, aiutare a superare i punti critici 1. Principio organizzativo Concepita come governo di un percorso complesso e multiprofessionale 2. Interazione tra operatori Fondamentale secondo la logica del team di lavoro e della progettazione assistenziale 3. Informazioni scritte • individuali e documentate sulle cartelle dei pazienti 4. Informazioni orali • scambi continui e confronti diretti 5. Responsabilità 5. l’infermiera l’infermiere “case manager” assume la responsabilità diretta del governo del percorso assistenziale del paziente

Modello Gestione del Caso 6. Controllo • fondato sulla documentazione scritta e sulla supervisione del case-manager 7. Vantaggi • Maggiori soddisfazioni per pazienti e staff • migliore qualità assistenziale e del lavoro continuità nelle cure e conoscenza più approfondita delle persone assistite 8. Svantaggi • Richiede un maggior numero di infermieri • richiede indipendenza e responsabilità • richiede un’organizzazione complessiva per percorsi

Quale modello? Se accettiamo questi presupposti concettuali è doveroso ricercare, accettare, sperimentare NUOVI MODELLI ORGANIZZATIVI dei servizi quali, ad esempio, ……. rete dipartimento aree funzionali distretto

L’organizzazione degli interventi sui processi organizzativi 4 - L’organizzazione degli interventi sui processi organizzativi

Interventi sui processi A. Selezione del personale emissione del bando (anche interno), secondo la descrizione del profilo e delle competenze richieste; Le competenze saranno valutate in un’esame che prevede una prova complessa relativa ad analisi e soluzione di casi assistenziali. B. partecipazione del team ai lavori. - per l’individuazione della popolazione “target” e della descrizione dei principali percorsi clinico assistenziali con relativi tempi previsti e autocomes attesi per ogni sotto processo; per la ricerca delle evidenze disponibili in letteratura rispetto agli interventi diagnostici, terapeutici, assistenziali, riabilitativi, palliativi delineati nei percorsi clinico assistenziali. Gli infermieri istituiranno un gruppo per la revisione delle linee guida assistenziali correlati ai percorsi di cura e delle linee guida per la corretta gestione della documentazione del paziente.  

Interventi sui processi C. L’organizzazione delle attività assistenziali attraverso: - La definizione degli standard di personale; - La condivisione del modello concettuale di riferimento; - La revisione e l’adattamento della documentazione medico-infermieristica integrata.   D. La formazione del team La formazione va avviata per preparare ed accompagnare adeguatamente l’avvio del nuovo servizio. La partecipazione del personale ai corsi verrà monitorata e rendicontata, la soddisfazione ed efficacia monitorata con sondaggio sui bisogni formativi e indagine di clima a distanza di un anno dall’avvio del servizio. E. I meccanismi di integrazione organizzativa Partecipazione alle riunioni del team, ai meetings sui casi clinici, ai focus group con i familiari dei pazienti, con le associazioni di volontariato con gli operatori ospedalieri. Partecipazione ai gruppi di lavoro permanenti per la revisione, diffusione disseminazione e implementazione delle Linee Guida assistenziali, per il monitoraggio delle funzionalità e apropriatezza della documentazione integrata.

Interventi sui processi F. Il coaching/supervisione a supporto del team Incontri di debriefing a piccoli gruppi con scadenza mensile con un supervisore esperto di dinamiche relazionali e di gruppo; attraverso la supervisione si intende facilitare e gestire eventuali disagi, conflitti, resistenze ma anche consolidare i successi. G. La diffusione delle informazioni a tutti gli operatori coinvolti L’informazione avviene attraverso la distribuzione di flow-chart sui percorsi clinico assistenziali, durante le varie riunioni, i lavori di gruppo o nelle occasioni formative. H. Strutturazione e applicazione sistema di monitoraggio del servizio Il team identifica indicatori e definisce le modalità di raccolta, tenuta sotto controllo e diffusione dei dati relativi all’attività del servizio. Facilità la creazione di gruppi di audit quale pratica routinaria per la verifica di attività svolte e di risultati ottenuti. In base alle criticità e punti di miglioramento evidenziati mette in atto azioni preventive e correttive.

Le Risorse Personale: Medici (Chirurgo (Vulnologo?) MMG, Geriatra; Infermieri (coordinatori e specialisti in Vulnologia); OSS; Fisioterapisti; Ass. Sociale; Formazione del personale: Supervisione e coaching da parte di un esperto per accompagnare le attività del Servizio; Utilizzo di un sistema premiante: Aperto ed accessibile a tutto il personale al raggiungimento degli obiettivi; Pianificazione dei percorsi di carriera. Strutture: Kit di corredo sanitario per tutto il personale a seconda delle mansioni e dei ruoli, arredi, servizi informatici ecc. Disponibilità di tempo: per tutto il personale per riunioni, meetings, debriefings e per la formazione.

Livelli di responsabilità La definizione e l’identificazione delle responsabilità sia dei singoli o dei gruppi può essere così strutturata: Livello direttivo 1. Responsabile del Servizio a cui compete la definizione delle strategie operative del Servizio; 2. Dirigente Servizio Infermieristico a cui compete la collaborazione con il direttore del servizio e l’organizzazione dell’assistenza infermieristica; 4. Coordinatori infermieristici a cui competono le applicazione delle strategie assistenziali. Livello operativo 1. Medici referenti per le attività diagnostiche; 2. Infermieri referenti per le attività assistenziali a cui competono le responsabilità di gestione del servizio attraverso l’applicazione dei percorsi clinico assistenziali; Fisioterapisti referenti per le attività di riabilitazione; Ass. sociale referente per le attività di competenza. Livello di supporto personale OSS che garantisca quelle attività di supporto all’assistenza infermieristica per soddisfare i bisogni primari dell’assistito.

Attività formativa Per tutti gli operatori deve essere prevista un’offerta di formazione, che si deve articolare e sviluppare su 12 mesi e deve essere basata su metodologie che privilegiano il lavoro a piccoli gruppi e il problem based learning con tutor d’aula. L’obiettivo è di creare un terreno di conoscenze e di competenze condivise. Per attuare la formazione sarà necessario: - rilevare il bisogno formativo del personale; - definire il livello di competenze necessario nei vari ruoli; definire i programmi formativi. Obiettivi generali approfondire i contenuti sulle responsabilità; sviluppare competenze teorico-pratiche sui problemi assistenziale da risolvere; sviluppare competenze organizzative. Obiettivi didattici: definire il modello organizzativo ed assistenziale, ruoli, responsabilità e integrazione fra operatori; condividere gli strumenti a supporto dei processi di cura e assistenza: linee guida, documentazione medico-infermieristica integrata, indicatori di riferimento. Formazione continua: le abilità acquisite vanno allenate e valutate attraverso un percorso di coaching/supervisione.

L’assistenza e le linee comportamentali del professionista 5 - L’assistenza e le linee comportamentali del professionista

Linee comportamentali per il professionista Verifica delle proprie conoscenze Analisi della persona, dei familiari e del Care Giver Analisi delle risorse a disposizione Programmazione degli obiettivi (mezzi e tempi) Valutazione della compliance della persona Valutazione della collaborazione di familiari e Care Giver

1. Verifica delle proprie conoscenze Analisi delle conoscenze (colonizzazione critica e/o infezione) Analisi di linee guida , protocolli internazionali e aggiornamenti scientifici nazionali e internazionali Analisi della capacità nel riconoscere e valutare i diversi segni clinici di una colonizzazione critica/infezione (essudato, dolore, temperatura corporea, odore, colore della cute, perdita di appetito, astenia …) Analisi della capacità nel riconoscere e valutare l’essudato e le sue variazioni (colore, odore, consistenza …) Analisi della capacità nel riconoscere e valutare le alterazioni della cute perilesionale e il margine/bordo della lesione Analisi della capacità nel riconoscere e valutare le varie caratteristiche del tessuto di granulazione (colore, consistenza …) Analisi della capacità nel riconoscere e valutare la sintomatologia correlata all’ulcera (dolore, bruciore …)

2. Valutazione della persona, dei familiari e del Care Giver Analisi delle condizioni generali della persona Analisi dell’aspetto socio-culturale della persona Analisi delle abitudini della persona (igiene, alimentazione, idratazione, mobilizzazione…) Analisi dell’ambiente in cui vive la persona (condizioni igieniche, riscaldamento, umidità…) Analisi dell’aspetto socio-culturale dei familiari e Care Giver Valutazione della disponibilità dei familiari nei confronti della persona Valutazione della comprensione dei familiari e Care Giver nei confronti della persona portatrice di ulcera in colonizzazione critica e/o infetta Analisi della reazione della persona alla sintomatologia di un’ulcera in colonizzazione critica/infetta (dolore, bruciore, maleodore, essudato…) Valutazione della reazione dei familiari e Care Giver alla sintomatologia di un’ulcera in colonizzazione critica/infetta

3. Analisi delle risorse a disposizione Locale/collocazione adeguato Materiale idoneo per la gestione dell’ulcera nella fase in cui si presenta Tempo Conoscenze scientifiche aggiornate Esperienza tecnica Compliance della persona Disponibilità dei parenti e care giver all’educazione nella gestione di un’ulcera in colonizzazione critica e/o infetta e nella prevenzione delle eventuali complicanze Disponibilità della persona, parenti, care giver ad eventuali modifiche delle proprie abitudini

4. Programmazione degli obiettivi (mezzi e tempi) Obiettivo generale: approccio olistico della persona, realmente raggiungibile - L’obiettivo deve essere chiaro, comprensibile e condiviso dalla persona, dai familiari e dal Care Giver. - Gli obiettivi specifici del trattamento locale potranno essere modificati in base al decorso dell’ulcera - Valutazioni periodiche degli obiettivi preposti durante l’iter di cura

5.Valutazione della compliance della persona Analisi del rapporto che la persona ha nei confronti dell’ulcera Analisi della reazione della persona ai segni di infezione (maleodore, essudato, dolore, rossore, edema…) Analisi della sintomatologia dolorosa della persona ed eventuali modificazioni nell’iter di cura: • quando è maggiormente presente? • è presente dolore e/o bruciore? • il dolore è diffuso alla cute perilesionale? • il dolore è continuo o periodico? • cambia la frequenza del dolore? • quanto limita le attività quotidiane? • è presente durante il cambio della medicazione? • in quale momento del cambio della medicazione?

6. Valutare la collaborazione di familiari e Care Giver Valutare la comprensione dei familiari nei confronti della sofferenza della persona Valutare le capacità di comprensione dei familiari nei confronti della sintomatologia dolorosa della persona Valutare le capacità di comprensione dei familiari nella gestione di un’ulcera in colonizzazione critica/infezione: decontaminazione sicura e isolata degli indumenti • utilizzo di indumenti di colore chiaro • cambio quotidiano degli indumenti • utilizzo di indumenti comodi, di cotone • smaltimento dei rifiuti • gestione dell’ambiente Valutare la disponibilità dei familiari e Care Giver alla modifica di abitudini Coinvolgere i familiari e il Care Giver nel programma di cura

GRAZIE