INDICAZIONI CLINICHE ALL’UTILIZZO DELLA PEG Cristina Cornali Istituto di Riabilitazione – Centro Medico Richiedei, Palazzolo s/O (Brescia) Gruppo di Ricerca Geriatrica ACUZIE E CRONICITA’ IN CASA DI RIPOSO Casa di Riposo S.Francesca Cabrini, Sant’Angelo Lodigiano (LO) 17 Giugno 2004  

Malnutrizione Uno stato nutrizionale alterato è correlato a maggior morbidità, mortalità, disabilità funzionale, e utilizzo dei servizi sanitari. (Int Psychogeriatr, 2003) Nelle case di riposo la malnutrizione ha una prevalenza stimata tra il 20 e l’ 85%. (JAGS, 1996)

Lo stato nutrizionale in casa di riposo I pazienti in Casa di Riposo sono a rischio per numerose condizioni associate all’anoressia e al calo ponderale: Demenza/delirium Depressione Dolore cronico Stipsi Polifarmacologia Infezioni a lenta risoluzione Malattie d’organo o sistemiche in fase terminale (American Medical Directors Association, 2001)

Step 1 – Valutazione dello stato nutrizionale del paziente all’ingresso (American Medical Directors Association, 2001) Registrare le seguenti informazioni sulla cartella clinica entro 14 giorni dall’ingresso: Peso corporeo (pesare il paziente settimanalmente per il 1° mese) Altezza e BMI (peso [kg]/altezza2 [m2]) Preferenze alimentari (chiedendo ai famigliari al 1°gg e osservandolo nei primi 3-5gg) Esami ematochimici (conta leucocitaria, albumina sierica e colesterolo totale) Fattori predisponenti la malnutrizione (incapacità a mangiare da solo; deficit di masticazione o deglutizione; recente perdita di peso; alterazione del gusto; lasciare più di ¼ del pasto; diete terapeutiche; alimentazione orale con siringa)

Step 2 – Identificare fattori di rischio di alterato stato nutrizionale (American Medical Directors Association, 2001) Anamensi di un recente calo ponderale (persistente e involontario per 3 mesi; riduzione del 5% peso corporeo in 1 mese, 7.5% in 3 mesi, 10% in 6 mesi) o di anoressia Disabilità funzionale durante l’alimentazione (impairment degli AASS, della dentizione o dei movimenti buccali, disfagia) Lesione da decubito Malattia terminale Depressione Uso di farmaci (digossina, lassativi, femformina, morfina, indometacina, ciclofosfamide, fluorouracile, L-dopa, salbutamolo, lincomicina) Nausea, vomito, o diarrea (effetto jatrogeno –digossina, antibiotici, FANS-, malattie gastrointestinali, epatobiliari o renali) Ritenzione di liquidi o edema Infezioni

Anoressia dell’invecchiamento L’anoressia come: conseguenza diretta di malattie croniche sindrome definita “anoressia dell’invecchiamento”: una riduzione fisiopatologica dell’apporto di cibo che si verifica con l’invecchiamento, che predispone le persone anziane a sviluppare malnutrizione calorico-proteica quando concorrono fattori psicosociali o malattie. Cause: perdita della motivazione ad alimentarsi secondaria a depressione o deterioramento della rete sociale, istituzionalizzazione, alterazione dei segnali bioumorali con precoce ripienezza gastrica, riduzione di gusto e olfatto, riduzione di testosterone, aumento dei livelli di leptina, alterazione del profilo delle citochine, che stimolano modulatori ipotalamici anoressizzanti. (Morley, Gerontology, 2003)

Mortalità e anoressia – Studio su 316 pazienti dimessi dall’Istituto di Riabilitazione Geriatrica di Palazzolo s/O Pazienti con anoressia dell’invecchiamento (senza malattie direttamente o indirettamente associate a ridotto intake alimentare) sono a maggior rischio di morte rispetto a soggetti non anoressici. In un modello multivariato, aggiustando per età, sesso, cognitività, stato funzionale, depressione, comorbilità, Mini Nutritional Assessment, calo ponderale, malattie gastriche o epatobiliari, e albumina sierica, l’anoressia è risultata indipendentemente associata alla mortalità (OR 2.9, 95%CI 1.1-7.4).

Step 2 – Identificare fattori di rischio di alterato stato nutrizionale (American Medical Directors Association, 2001) Anamensi di un recente calo ponderale (persistente e involontario per 3 mesi; riduzione del 5% peso corporeo in 1 mese, 7.5% in 3 mesi, 10% in 6 mesi) o di anoressia Disabilità funzionale durante l’alimentazione (impairment degli AASS, della dentizione o dei movimenti buccali, disfagia) Lesione da decubito Malattia terminale Depressione Uso di farmaci (digossina, lassativi, femformina, morfina, indometacina, ciclofosfamide, fluorouracile, L-dopa, salbutamolo, lincomicina) Nausea, vomito, o diarrea (effetto jatrogeno –digossina, antibiotici, FANS-, malattie gastrointestinali, epatobiliari o renali) Ritenzione di liquidi o edema Infezioni

Step 3 – Trattamento di un alterato stato nutrizionale Step 3 – Trattamento di un alterato stato nutrizionale (American Medical Directors Association, 2001) Trattamento antidepressivo Rivalutazione della terapia farmacologica e dietetica Riabilitazione motoria per gli AASS (l’esercizio può stimolare l’appetito) Riabilitazione alla deglutizione (gli ACE-I stimolano il riflesso della tosse e di deglutizione) Interventi ambientali (refettorio accogliente, ridurre il rumore e la confusione) Individualizzare i piatti e i tempi del pasto Supplementi dietetici o stimolanti dell’appetito (magesterolo acetato)

Step 4 – Trattamento: nutrizione enterale Step 4 – Trattamento: nutrizione enterale (American Medical Directors Association, 2001) E’ appropriato quando: c’è un’indicazione clinica chiara determina un beneficio che prevale sul rischio tiene in considerazione le preferenze del paziente e dei famigliari Indicazioni all’uso: - rischio di soffocamento per aspirazione di alimenti - la disfagia impedisce un adeguato apporto calorico ictus o altre malattie neurologiche interventi chirurgici della testa e del collo ostruzioni esofagee preferenza del paziente o dei famigliari

P.E.G (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy)

Home enteral nutrition in adults: a European multicentre survey Home enteral nutrition in adults: a European multicentre survey. (Clin Nutr, 2003) N. 1397 pazienti (532 F, 865 M) 58.2% PEG, 24.5% SNG. Incidenza mediana di NE: 163 pazienti/milione abitanti/anno. Distribuzione per età: 16-40 anni 7.5% 41-65 anni 37.1% 66-80 anni 34.5% > 80 anni 20.9%. Causa principale: disfagia (84.6%) Malattie prevalenti: 49.1% neurologica 26.5% tumori della testa e del collo

Accessibilità della PEG e vantaggi rispetto alla nutrizione parenterale (Geriatrics, 2003) può essere posizionata da un radiologo, gastroenterologo o un chirurgo richiede solo anestesia locale richiede un breve intervento (10-30 min) la nutrizione può iniziare entro poche ore dall’intervento - poco costosa permette una nutrizione più fisiologica attraverso un intestino funzionante minor rischio di infezione

Controindicazioni (J Nutr Health Aging, 2000; Geriatrics, 2003) - eccessiva riduzione della spettanza di vita (< 4 sett.) ascite massiva peritonite o carcinomatosi peritoneale severa dialisi peritoneale coagulopatia severa ulcera attiva o infiltrazione neoplastica nel sito della stomia ostruzione del tratto gastrointestinale obesità patologica malattia da reflusso gastroesofageo severa anoressia nervosa o psicosi severa

Svantaggi e complicanze (24 -70%) (Geriatrics, 2003) polmonite ab ingestis post – posizionamento danneggiamento della sonda con l’uso prolungato necessità di valutazione medica circa ogni 30 giorni complicanze locali (occlusione, perdite, infiammazione, infezione –la terapia antibiotica di profilassi non è indicata - studi controversi) complicanze gastrointestinali (diarrea/stipsi, nausea/vomito) alterazione degli elettroliti lesioni da decubito necessità di contenzione fisica fascite necrotizzante (rara) - fistola colo-cutanea (rara)

PEG versus SONDINO N-G (Am J Gastroenterol, 2003) stessi risultati in termini di outcome funzionali e nutrizionali entrambi presentano come principale complicanza la polmonite ab ingestis stessa prevalenza di complicanze maggiori (polmonite, autorimozione) e minori (infiammazione locale) stessa sopravvivenza in pazienti agitati, la PEG è meglio tollerata

Indicazioni -1 (J Nutr Health Aging, 2000) ONCOLOGICHE - tumori occlusivi di testa-collo e tratto GI superiore - cachessia o intake alimentare inadeguato - durante chemio/radioterapia aggressiva NEUROLOGICHE - disfagia - coma apallico - traumi cranici - tumori cerebrali - stroke severi - paralisi bulbare - coma prolungato

Indicazioni - 2 (J Nutr Health Aging, 2000) 3) GASTROENTEROLOGICHE - tumori occlusivi del tratto GI superiore - sindrome da intestino corto - malassorbimento severo - per decompressione in pazienti con ileo INTERNISTICHE - cachessia - coma prolungato - pazienti in unità intensiva con ventilazione meccanica prolungata CHIRURGICHE - traumi della testa e del collo

Le decisioni cliniche riguardo la PEG dovrebbero prevedere: - sopravvivenza > 4 settimane - reali benefici dalla procedura. Se non si prospettano benefici fisiologici dal posizionamento della PEG, l’équipe sanitaria non è obbligata a offrire interventi di nutrizione artificiale. (Am J Gastroenterol, 2003)

Dati controversi sull’efficacia della PEG ♥ N.36 pazienti con stroke e PEG hanno mostrato in aumento del peso corporeo e dell’albumina in 6 settimane (Brit Med J, 1996) ♥ In pazienti con disfagia e tumori della testa e del collo, la PEG ha dimostrato di aumentare il peso corporeo e dell’albumina (Mayo Clin Proc, 1992) ♠ N. 150 ultra-60enni con PEG non hanno mostrato un miglioramento dello stato funzionale, nutrizionale, dello stato di salute soggettivo, e della mortalità a 1 anno. (JAGS, 2000) ♠ Pazienti con storia di polmonite ab ingestis e IVU presentano il 48.4% di probabilità di morire entro 1 settimana dopo il posizionamento (JAMA, 1998) ♠ Il 18% dei pazienti con PEG continua a presentare aspirazioni di cibo nelle vie aeree (JAGS, 2000)

Ethically justified, clinically comprehensive guidelines for PEG tube placemen. (Lancet, 1997) Sindrome Organismo incapace di anoressia – cachessia  NO PEG utilizzare i nutrienti Stato vegetativo Paziente incapace di permanente  NO PEG avere qualsiasi beneficio in termini di QdV Disfagia non Paziente può beneficiarne complicata  SI’ PEG inequivocabilmente Disfagia complicata Benefici dubbi; (ridotte abilità cognitive  PEG ?? rischio di peggioramento e funzionali, ridotta della QdV QdV, malattia progressiva)

The Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Tube: Medical and Ethical Issues in Placement (Am J Gastroenterol, 2003) POPOLAZIONE ONCOLOGICA Prognosi < 2 mesi + malnutrizione severa  NO PEG Prognosi > 2 mesi + cancro non responsivo a terapia + performance scarse  NO PEG + malnutrizione severa Chemioterapia > 4 sett. SI’ PEG se tratto + malnutrizione  gastrointestinale moderata – severa intatto

The Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Tube: Medical and Ethical Issues in Placement (Am J Gastroenterol, 2003) POPOLAZIONE NEUROLOGICA Disfagia + sedazione persistente  SI’ PEG + ictus esteso + aspirazione Il Paziente può documentata beneficiarne Disfagia senza evidenza di malnutrizione severa o  NO PEG aspirazione Disfagia + comorbidità  PEG ?? o altre complicanze Valutare con il famigliare Stato vegetativo permanente  NO PEG

The Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Tube: Medical and Ethical Issues in Placement (Am J Gastroenterol, 2003) POPOLAZIONE GERIATRICA Fasi terminali Proporre, ma della demenza  sconsigliare la PEG, decisione basata sulle preferenze del famigliare

PEG e demenza Non ci sono evidenze che supportano l’uso della PEG in pazienti con una malattia progressiva e irreversibile. (Geriatrics, 2003)

Tube Feeding in Patients With Advanced Dementia Tube Feeding in Patients With Advanced Dementia. A Review of the Evidence Thomas E. Finucane, MD; Colleen Christmas, MD; Kathy Travis, MD 1999;282:1365-1370 We searched MEDLINE, 1966 through March 1999, to identify data about whether tube feeding in patients with advanced dementia can prevent aspiration pneumonia, prolong survival, reduce the risk of pressure sores or infections, improve function, or provide palliation.

Tube Feeding in Patients With Advanced Dementia Tube Feeding in Patients With Advanced Dementia. A Review of the Evidence 1999;282:1365-1370 Polmonite ab ingestis La nutrizione enterale non previene l’aspirazione di secrezioni orali, e nessun dato dimostra che riduce il rischio di rigurgito del contenuto gastrico. L’evento avverso più comune in tutti i tipi di nutrizione enterale è la polmonite ab ingestis (0-66.6%). La digiunostomia non si associa a un minor rate di polmonite rispetto alla gastrostomia. Nessuno studio suggerisce che la nutrizione enterale riduce il rischio di polmonite ab ingestis.

Tube Feeding in Patients With Advanced Dementia Tube Feeding in Patients With Advanced Dementia. A Review of the Evidence 1999;282:1365-1370 b) Prevenzione malnutrizione Nei pazienti con demenza in fase avanzata e disturbi alimentari, la relazione tra intake di cibo, marker di stato nutrizionale, e outcome clinici significativi rimane incerta. c) Sopravvivenza Non vi sono studi che suggeriscano che la nutrizione enterale possa prolungare la sopravvivenza di pazienti dementi con disfagia.

Tube Feeding in Patients With Advanced Dementia Tube Feeding in Patients With Advanced Dementia. A Review of the Evidence 1999;282:1365-1370 Lesioni da decubito Non vi sono dati che suggeriscano che la nutrizione enterale possa migliorare i risultati nel trattamento delle lesioni da decubito. Resistenza a infezioni Non vi sono dati che suggeriscono che la nutrizione enterale possa ridurre le infezioni in pazienti dementi disfagici.

Tube Feeding in Patients With Advanced Dementia Tube Feeding in Patients With Advanced Dementia. A Review of the Evidence 1999;282:1365-1370 f) Stato funzionale Non vi sono dati che suggeriscano che la nutrizione enterale possa migliorare lo stato funzionale o rallentare il suo declino. g) Comfort dei pazienti Non vi sono dati che suggeriscano che la nutrizione enterale dia un maggior comfort ai pazienti dementi, anzi può determinare: senso di fame e sete, eliminazione del piacere di mangiare, tosse, difficoltà di gestione delle secrezioni mucose, nausea, diminuzione dei contatti umani, necessità talvolta di contenzione.

Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Does Not Prolong Survival in Patients With Dementia (Arch Intern Med 2003;163:1351-1353) Metodi: studio retrospettivo su 23 pazienti dementi sottoposti a PEG vs 18 pazienti dementi nutriti non artificialmente. Criteri per la PEG: demenza in fase avanzata disfagia non altre malattie che contribuiscano alla disfagia spettanza di vita superiore ai 30 giorni non controindicazioni alla sedazione dello stato di coscienza. Risultati: sopravvivenza mediana dei pazienti sottoposti a PEG: 59 giorni (range 2-365) vs 60 giorni (2-229) nei pazienti controllo (p=.37).

Rethinking the Role of Tube Feeding in Patients with Advanced Dementia Rethinking the Role of Tube Feeding in Patients with Advanced Dementia (N Engl J Med, 2000) There is a pervasive failure — by both physicians and the public — to view advanced dementia as a terminal illness, and there is a strong conviction that technology can be used to delay death. The first step in changing these attitudes is for physicians to acknowledge that feeding tubes are generally ineffective in prolonging life, preventing aspiration, and even providing adequate nourishment in patients with advanced dementia and that they can have adverse consequences — principally the need for restraints. Although the use of feeding tubes is not unequivocally futile in all cases, balancing the risks and benefits leads to the conclusion that they are seldom warranted for patients in the final stage of dementia. Once physicians are aware of the data on tube feeding, they can move from a position of discussing the issue in a nondirective manner, to recommending that artificial nutrition not be provided. There will always be exceptions and unusual circumstances. However, patients with dementia who have feeding difficulties and their families deserve the guidance of physicians in this highly charged area. Physicians should take the initiative in promoting hand feeding and allow state legislatures and nursing home regulators to follow their lead.

PEG e Caratteristiche dei servizi sanitari PEG e Caratteristiche dei servizi sanitari (JAGS, 2003; Lancet Neurology, 2003) L’uso della PEG si associa a: Mancanza di living wills, do-not-resuscitate orders, advance directives Presenza di una logopedista nello staff Mancanza di un nucleo specializzato per pazienti con demenza Rimborso da parte del servizio assicurativo alla nursing- home (> nei pazienti con PEG) Presenza tra gli indicatori di qualità della nursing- home del numero di pazienti con perdita di peso

Nutrizione e opinioni dei famigliari “...essere costretti alla morte dalla mancanza di nutrizione e idratazione è un modo di morire miserevole e inumano”. (Geriatrics, 2003) “L’alternativa – nessuna alimentazione – può sembrare peggiore”. (Arch Intern Med, 2003) “Molti pazienti e i loro famigliari ritengono la nutrizione e l’idratazione artificiale un atto di cura basilare, che non dovrebbe essere mai rifiutato”. (Am J Gastroenter, 2003) “La PEG priva i pazienti dementi di una delle sensazioni più primitive: il gusto del cibo nelle propria bocca”. (Geriatrics, 2003)

Problemi etici riguardo la nutrizione e idratazione artificiale Problemi etici riguardo la nutrizione e idratazione artificiale (Am J Gastroenterol, 2003) 1976 – Supreme Court U.S.A. Rappresentano un trattamento medico, che può essere prescritto o sospeso. 1983 – Presidential Commission U.S.A. Non sono necessari nè giustificati in tutti i casi clinici. 1986 – American Medical Association Rappresentano un trattamento per prolungare la sopravvievenza. 1988 – American Nurses Association 1989 – American Accademy of Neurology Pubblicazione di linee guida specifiche.

Withholding the artificial administration of fluids and food from elderly patients with dementia: ethnographic study. (BMJ, 2002) Pazienti con demenza seguono due traiettorie di malattia: deterioramento lento e irreversibile  non necessita di nutrizione e idratazione artificiale; la decisione è mediata da: - staff infermieristico - preferenze dei famigliari - interpretazione della qualità della vita del paziente deterioramento accelerato e reversibile secondario a malattia acuta  nutrizione e idratazione artificiale possono essere utili; la decisione è prevalentemente del medico

“If a man be sensible and one fine morning, while he is lying in his bed, counts at the tips of his fingers how many things in this life truly will give him enjoyment, invariably he will find food is the first one” Lin Yutang