L’INFERMIERE CASE MANAGER NELLA DIMISSIONE DELL’ANZIANO FRAGILE CPSE DANIELA PIRINI CASE MANAGER U.O. GERIATRIA AZ.OSPEDALIERA UNIVERSITARIA S.ANNA FERRARA

CHI E’ L’ANZIANO FRAGILE? …”Soggetto di età avanzata o molto avanzata, cronicamente affetto da patologie multiple, con stato di salute instabile, frequentemente disabile, in cui gli effetti dell’invecchiamento e delle malattie sono spesso complicati da problematiche di tipo socio-economico…” Società Italiana Geriatria-Gerontologia 1998

QUALI SONO LE CONSEGUENZE DELLA FRAGILITA’? La fragilità comporta un rischio elevato di rapido deterioramento della salute e dello stato funzionale un elevato consumo di risorse.

PERCHE’ è NECESSARIO DEFINIRE LA FRAGILITA’? Riconoscere la fragilità permette di Identificare i soggetti in cui è necessario effettuare una valutazione multidimensionale (VMD) Costruire un piano individualizzato di assistenza nella rete dei servizi (PAI).

…E IL CASE MANAGER ?... Il Case Manager interviene in modo attivo nel riconoscimento della fragilità. Ha competenze di tipo clinico nell’identificazione dei problemi del paziente Ha buone capacità relazionali Collabora con la famiglia nell’ identificare più facilmente i pazienti ad alto rischio per i quali è necessaria una valutazione multidimensionale.

LA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE (VMD) La Valutazione multidimensionale ha l’obiettivo di definire in modo complessivo lo stato di salute della persona anziana. Col termine valutazione si intende… “ l’analisi accurata delle capacità funzionali e dei bisogni che la persona anziana presenta a vari livelli: biologico e clinico, psicologico, sociale e funzionale” (SIGG)

L’invecchiamento della popolazione la maggiore presenza di disabilità e comorbidità un sempre più scarso sostegno da parte della famiglia la saturazione a livello territoriale delle strutture di tipo residenziale fanno della dimissione un vero e proprio problema.

COME POSSIAMO RISOLVERLO?

LAVORARE PER… Maggior sostegno alla famiglia sia di tipo assistenziale che di tipo educativo; Mantenimento dell’autonomia residua del paziente durante la durata del ricovero; Presa in carico del paziente e della sua famiglia nella logica della continuità assistenziale; Identificazione del giusto percorso extra-ospedaliero del paziente.

LA DIMISSIONE DEL PAZIENTE DALL’OSPEDALE La dimissione dall’ospedale al TERRITORIO AL DOMICILIO ALTRE STRUTTURE

…LA DIMISSIONE…. ma anche il trasferimento da un reparto all’altro è un momento molto critico nel percorso di qualunque persona Si modificano i regimi di cura, cambiano i contesti e gli Operatori sanitari, l’intensità e la tipologia degli interventi.

COME SI POSSONO FACILITARE QUESTI PASSAGGI? Per agevolare i passaggi tra i diversi setting di cura o il rientro al domicilio è necessario… Ragionare secondo il concetto di continuità assistenziale.

LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE Estensione non interrotta degli obiettivi assistenziali attraverso una linearità di svolgimento degli interventi fra i diversi livelli ed ambiti di erogazione delle cure e dell’assistenza.

LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE La continuità dell’assistenza è quindi un processo dove, individuati i bisogni del paziente, viene prestata assistenza continuativa da un livello di cura all’altro sia esso domicilio, ospedale o altra realtà.

I PERCORSI DEL PAZIENTE

IL CASE MANAGER Il case manager ha il compito di accompagnare il paziente e la sua famiglia all’interno di questi percorsi.

CHI E’ IL CASE MANAGER Il case manager è un professionista che si occupa di percorsi assistenziali complessi. Nasce allo scopo di finalizzare le risorse mantenendo un elevato standard di qualità assistenziale nella logica di contenimento dei costi.

E…IL CASE MANAGEMENT… E’ una metodologia Che permette di mantenere il coordinamento di professionalità e di risorse governando l’intero processo e garantendo un’assistenza personalizzata.

A CHI AFFIDARE IL RUOLO? Il ruolo del Case Manager è affidato ad una figura infermieristica in quanto il processo che deve essere governato, per conoscenze, abilità e competenze E’ riconducibile al profilo dell’infermiere.

QUALI SONO I METODI? La metodologia utilizzata è la presa in carico del paziente e della sua famiglia con percorsi assistenziali semplici e complessi Allo scopo di agevolarne il rientro al domicilio o il percorso verso le strutture sanitarie preposte Favorendo il raggiungimento della massima autonomia possibile.

LE INTERFACCE DEL CASE MANAGER Attiva le risorse professionali sociali e sanitarie necessarie al caso: Unità di valutazione Geriatrica Ospedaliera (UVGO) Unità di Valutazione Geriatrica Territoriale (UVGT) Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) Servizi Sociali Personale sanitario di altri reparti.

RUOLO CLINICO DEL CASE MANAGER Il Case Manager è responsabile dell’accertamento dei problemi dei pazienti e dei loro famigliari ogni qualvolta questi si presentano. Identifica i problemi esistenti o i problemi potenziali, valutando le condizioni fisiche psicosociali ed emotive del paziente.

RUOLO CLINICO DEL CASE MANAGER Successivamente, in collaborazione con gli altri membri del team interdisciplinare, sviluppa un piano assistenziale per rispondere alle necessità del paziente

IL PIANO ASSISTENZIALE Il piano assistenziale dovrà prevedere: le attività assistenziali fondamentali e gli eventi che devono essere completati per gestire i problemi del paziente e raggiungere gli obiettivi;

IL PIANO ASSISTENZIALE 2. Le attività di insegnamento al paziente e alla famiglia basate sui problemi di salute identificati; 3. Il piano di dimissione per assicurare al paziente un’appropriata e rapida dimissione.

COME AGISCE? Il Case Manager governa il processo di dimissione attivando le risorse disponibili nel territorio già al momento dell’accoglienza individuando il percorso extra-ospedaliero più appropriato.

COME AGISCE? Prende contatti con le strutture stesse, Attiva le risorse strumentali necessarie a garantire la continuità e la sicurezza assistenziale al domicilio, in un’ottica di gradualità delle cure e dimissione protetta.

PERCHE’ PIANIFICARE LA DIMISSIONE? La preparazione del paziente alla dimissione è una responsabilità assistenziale oltre che un diritto del paziente e dei suoi famigliari, che devono essere coinvolti ed accompagnati in tutto il percorso assistenziale.

QUALI STRUMENTI USARE? L’utilizzo di scale validate applicate in tutti i contesti nei quali è coinvolto il paziente garantiscono un corretto passaggio di informazioni tra un setting di cura e l’altro fornendo dati obiettivi e non interpretabili.

QUALI SCALE USARE? ADL(Activity of Daily Living) IADL (Instrumental Activity of Daily Living) BRASS (Blaylock Risk Assessment Screening)

A.D.L. Indica il livello di autonomia nelle attività di vita quotidiana quali: Fare il bagno Vestirsi Uso del gabinetto Mobilità Continenza Alimentazione

I.A.D.L. Indica la capacità del paziente di usare strumenti quali telefono, mezzi pubblici, di amministrare il proprio denaro, di condurre la propria abitazione (spesa, pulizie preparazione del cibo) e di assumere correttamente i farmaci.

BRASS Consente sia di identificare i pazienti a rischio di ospedalizzazione prolungata o dimissione difficile: in particolare i pazienti che avranno bisogno dell’attivazione dei servizi per l’assistenza extra-ospedaliera, sia di pianificare fin dall’ingresso interventi educativi e programmi assistenziali domiciliari.

BRASS Indaga 10 dimensioni: Età Situazione di vita Supporto sociale Stato funzionale Stato cognitivo Modello comportamentale Deficit sensoriali Ricoveri pregressi/accessi al Pronto Soccorso Problemi clinici attivi Numero farmaci assunti

Età (una sola opzione) 0 = 55 anni o meno 1 = 56 – 64 anni 2 = 65 – 79 anni 3 = 80 anni e più Condizioni di vita e supporto sociale (una sola opzione) 0 = Vive col coniuge 1 = Vive con la famiglia 2 = Vive da solo con il sostegno della familiare 3 = Vive da solo con il sostegno di amici/c 4 = Vive solo senza alcun sostegno 5 = Assistenza domiciliare/residenziale Stato funzionale (ogni opzione valutata) 0 = Autonomo (indipendente in ADL e IADL) Dipendente in: 1 = Alimentazione/nutrizione 1 = Igiene/abbigliamento 1 = Andare in bagno 1 = Spostamenti/mobilità 1 = Incontinenza intestinale 1 = Incontinenza urinaria 1 = Preparazione del cibo 1 = Responsabilità nell’uso di medicinali 1 = Capacità di gestire il denaro 1 = Fare acquisti 1 = Utilizzo di mezzi di trasportoStato cognitivo (una sola opzione) 0 = Orientato 1 = Disorientato in alcune sfere* qualche volta 2 = Disorientato in alcune sfere* sempre 3 = Disorientato in tutte le sfere* qualche volta 4 = Disorientato in tutte le sfere* sempre 5 = Comatoso * sfere: spazio, tempo, luogo e sè Modello comportamentale (ogni opzione valutata) 0 = Appropriato 1 = Wandering 1 = Agitato 1 = Confuso 1 = Altro Mobilità (una sola opzione) 0 = Deambula 1 = Deambula con aiuto di ausili 2 = Deambula con assistenza 3 = Non deambula Deficit sensoriali (una sola opzione) 0 = Nessuno 1 = Deficit visivi o uditivi 2 = Deficit visivi e uditivi N.r di ricoveri pregressi/accessi al pronto soccorso (una sola opzione) 0 = Nessuno negli ultimi 3 mesi 1 = Uno negli ultimi 3 mesi 2 = Due negli ultimi 3 mesi 3 = Più di due negli ultimi 3 mesi Numero di problemi clinici attivi (una sola opzione) 0 = Tre problemi clinici 1 = Da tre a cinque problemi clinici 2 = Più di cinque problemi clinici Numero di farmaci assunti (una sola opzione) 0 = Meno di tre farmaci 1 = Da tre a cinque farmaci 2 = Più di cinque farmaci PUNTEGGIO TOTALE ________________

Punteggio Indice di rischio 0-10 rischio basso Soggetti a basso rischio di problemi dopo la dimissione: non richiedono particolare impegno per l’organizzazione della loro dimissione, la disabilità è molto limitata 11-19 rischio medio Soggetti a medio rischio di problemi legati a situazioni cliniche complesse che richiedono una pianificazione della dimissione ma probabilmente senza rischio di istituzionalizzione maggiore o uguale a 20 alto rischio Soggetti ad alto rischio perché hanno problemi rilevanti e che richiedono una continuità di cure probabilmente in strutture riabilitative o istituzioni

LIMITI DELLA SCALA DI BRASS Come tutte le altre scale il dato che ci viene fornito non è un dato certo ma predittivo. Fondamentale risulta quindi essere la capacità di relazione e di ascolto del case manager durante i momenti di colloquio (che devono essere frequenti) con il paziente e la sua famiglia.

QUALI BENEFICI CON IL CASE MANAGER?

QUALI BENEFICI CON IL CASE MANAGER? Riduzione dei rientri a breve termine per incapacità di gestione del paziente al domicilio. Riduzione della durata dei ricoveri al fine di prevenire ulteriore perdita dell’autonomia residua del paziente.

QUALI BENEFICI CON IL CASE MANAGER? Possibilità di effettuare interventi di educazione terapeutica durante il ricovero (non più mezz’ora prima della dimissione). Maggior soddisfazione da parte dell’utenza.

PROGETTI DI MIGLIORAMENTO U.O. GERIATRIA Pianificazione dell’educazione terapeutica Lettera di dimissione infermieristica.

EDUCAZIONE TERAPEUTICA Utilizzo di un apposito format per pianificare e valutare l’apprendimento del paziente e/o dei care giver che necessitano di addestramento per la gestione al domicilio di: SNG, PEG, NET, catetere vescicale, stomie, terapia sottocutanea, medicazioni semplici.

LETTERA DI DIMISSIONE INFERMIERISTICA Rivolta non solo ai professionisti di altri reparti o strutture ma anche ai famigliari ed MMG. Sono state inserite la scala di Braden e le ADL per rendere subito comprensibili le condizioni del paziente al momento della dimissione. E le sue necessità in merito alla vita quotidiana ed al tipo di assistenza che dovrà ricevere.

O.M.S. Tema chiave della Giornata Mondiale della Salute (7 Aprile 2012), è l’invecchiamento. “Invecchiare è un privilegio e una meta della società. E’ anche una sfida, che ha un impatto su tutti gli aspetti del XXI secolo.”

GRAZIE