Integrazione Ospedale e Territorio: il punto di vista del Medico di famiglia SAVERIO GENUA Medico di famiglia Vice Presidente Comitato Etico ASL Av

Medicina del territorio erogatrice di servizi extra-ospedalieri forte aumento dei costi allungamento delle liste di attesa spersonalizzazione dell’assistenza ridotto controllo della domanda e della spesa aumento indiscriminato dell’accesso al Pronto Soccorso ospedaliero offerta induttrice di domanda Fino a pochi anni fa l’assistenza sanitaria in Italia era centrata su un modello ospedalocentrico. La legge n° 833/78 poneva l’ospedale al centro del servizio sanitario nazionale ed i distretti sanitari erano considerati propaggini territoriali dell’ospedale, i medici di medicina di generale ed i pediatri di libera scelta erano ai margini delle scelte organizzative. La medicina del territorio, pertanto, era erogatrice di servizi extra-ospedalieri. In questa ottica il medico ospedaliero era il fulcro dell’assistenza sanitaria, invece il medico del territorio, sempre isolato nel proprio ambulatorio, era spesso relegato ad un ruolo subordinato e di semplice esecutore di scelte fatte dal primo

La radicale trasformazione delle caratteristiche ed intensità dei bisogni assistenziali innalzamento dell’aspettativa di vita in Italia (seconda al mondo dopo il Giappone), la modifica della morbilità verso una maggiore prevalenza delle patologie croniche rispetto alle acute, il graduale e lento scivolamento da un modello patriarcale ad una famiglia spesso composta da uno o due componenti, la crescente multietnicità (con il riemergere di patologie considerate obsolete fino a poco tempo fa) il netto cambiamento dello stile di vita

OSPEDALE TERRITORIO DOMICILIO OSPEDALE DISTRETTO M.M.G. e P.L.S. Day Hospital Percorsi veloci Short Week Surgery OSPEDALE Day Surgery Ricoveri ordinari Ambulatori D.S.M. Residenze Sanitarie Medicalizzate Hospice DISTRETTO Residenze Sanitarie Assistenziali Country Hospital POLIAMBULATORI Anziani Disabili fisici Disabili Psichici Sistema Semiresidenziale SERT Assistenza Programmata CONSULTORI Assistenza Domiciliare Integrata M.M.G. e P.L.S. Assistenza Infermieristica Servizio Assistenza Domiciliare Visite domiciliari Ospedalizzazione a domicilio

RIORGANIZZAZIONE ASSISTENZA PRIMARIA dell’assistenza primaria FRAGILITA’ ORGANIZZATIVA E STRUTTURALE PRATICA INDIVIDUALISTICA SCARSITA’ DI RISORSE CENTRATA SUL PAZIENTE (< MALATTIA) PASSATO MEDICINA IN ASSOCIAZIONE MEDICINA IN RETE MEDICINA DI GRUPPO FORME DI AGGREGAZIONI SPERIMENTALI (UTAP) EQUIPES TERRITORIALI PRESENTE -> FUTURO Ruolo chiave dell’assistenza primaria GUIDA E ORIENTAMENTO TRA LA COMPLESSITA’ DEI SERVIZI RAFFORZAMENTO DEL RAPPORTO MEDICO-PAZIENTE (CONTINUITA’) ESTENSIONE NEL TERRITORIO DELLE RISPOSTE DI SALUTE RIDUZIONE DELL’ACCESSO IMPROPRIO AL PRONTO SOCCORSO MIGLIORAMENTO DELL’UTILIZZO DELLE RISORSE ECONOMICHE AUMENTO DELLA PRODUTTIVITA’ E DELL’EFFICIENZA DEL SISTEMA

integrazione con specialisti ambulatoriali/ ospedalieri controllo sulla domanda/offerta sanitaria riduzione dell’accesso al Pronto Soccorso ospedaliero (codici bianchi) e dei ricoveri impropri le Regioni, sugli indirizzi del Servizio Sanitario Nazionale, hanno intrapreso un percorso evolutivo di progressivo cambiamento al fine di adeguarsi alle caratteristiche della variata domanda di salute, con coinvolgimento e ristrutturazione dei servizi socio-sanitari, soprattutto nell’ottica di ben allocare le limitate risorse finanziarie destinate a tale scopo Di conseguenza le successive leggi e convenzioni hanno cercato gradatamente di spostare l’asse della centralità dell’assistenza dall’ospedale al territorio, grazie anche alle varie forme associative della medicina generale. In tal modo il MMG è stato messo in condizione di intercettare il bisogno della domanda: se possibile, soddisfacendolo al primo intervento e, se non possibile, governandolo nei percorsi successivi (specialista, ricovero in Ospedale. o RSA, ADI ….) Tutto questo porta a: controllo sulla domanda/offerta sanitaria integrazione con specialisti ambulatoriali/ospedalieri ottimizzazione del criterio dell’appropriatezza e della spesa sanitaria con riduzione dell’accesso al Pronto Soccorso ospedaliero (codici bianchi) e dei ricoveri impropri. ottimizzazione del criterio dell’appropriatezza e della spesa sanitaria

RIPARTO FONDO SANITARIO REGIONALE ANNO FSR MLD € ASSIST. OSPEDALIERA ASSIST. DISTRETTUALE PREVENZIONE SALUTE MENTALE IRCCS VARIE ** 2001 5.400 42% 5% 6% 2002 6.352 41% 43% 2003 7.127 44% 40% 2004 7.230 45% 39% 2005 7.545 28.6% 8% 12.4% 2006/10 8.650 9.516 34.4% 6.64% 7% ** VARIE: MANOVRE DI RIEQUILIBRIO E PEREQUAZIONE CARATTERISTICHE GEOMORFOLOGICHE DEL TERRITORIO

6% 49-54% 41-46% RIPARTO FONDO SANITARIO REGIONALE 2008 TRA I LEA REGIONE ASSISTENZA COLLETTIVA ASSIST. OSPEDALIERA ASSIST. DISTRETTUALE+ SALUTE MENTALE LOMBARDIA 5.5% 43.5% 51% VENETO 5% 44% EMILIA ROMAGNA 4.6% 45% 50.4% TOSCANA 42% 53% LAZIO PUGLIA 4.4% 47.2% 48.4% BASILICATA CAMPANIA 6% 49-54% 41-46%

CRITICITÀ DEL RAPPORTO TRA MEDICO OSPEDALIERO E MEDICO DEL TERRITORIO CONSULENZE DIAGNOSTICHE RICOVERO E DIMISSIONI OSSERVANZA DELL’APPROPRIATEZZA Coinvolgimenti di tutti i professionisti: la continuità deve vedere protagonisti tutti gli attori Ci deve essere cooperazione condivisione di principi e attività Tipologia di paziente: differenze di patologia, fascia d’età, livello socio- economico, esigenze di personalizzazione Sistemi informativi: dat clinici e mezzi informatici di comunicazione Formazione: vanno previsti metodi formativi il più possibile versatili Asimmetria sotto il profilo organizzativo: differenti modalità gestionali e nella formalità delle procedure

CONSULENZE DIAGNOSTICHE COMPITI DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE: richiesta di visita specialistica sospetto diagnostico - eventuale terapia in corso comunicazione con lo specialista deve avvenire in maniera diretta accesso degli assistiti alle strutture pubbliche senza la richiesta del medico curante: odontoiatria; ostetricia e ginecologia, pediatria, psichiatria, oculistica, servizi di prevenzione e consultoriali; COMPITI DELLO SPECIALISTA: richiesta di ulteriori indagini comunicazione con il MDF deve avvenire in maniera diretta “passaggio in cura” risposta al medico curante leggibile - generalità del medico che ha effettuato la consulenza e del reparto modifiche della terapia in atto indagini strumentali indagini diagnostiche preliminari per procedure diagnostiche supplementari

COMPITI DELLO SPECIALISTA: RICOVERO A) FASE DI ACCETTAZIONE: COMPITI DEL M.M.G.: compilazione preliminare della apposita scheda di accesso come previsto dall’art. 4 della legge 8.4.1988 n. 109 e dal DPR 270/00. COMPITI DELLO SPECIALISTA: eventuali indagini richieste in fase precedente al ricovero e propedeutiche al ricovero stesso, andranno richieste su modulistica apposita e dovranno essere effettuate dal paziente in regime di esenzione dalla partecipazione alla spesa ai sensi della L. 662 del 26.12.1996. (vedi protocollo relativo alla pre-ospedalizzazione).

FASE DI DIMISSIONE: QUALI INFORMAZIONI SUL PAZIENTE DIMESSO SONO UTILI PER IL MEDICO CURANTE? diagnosi di dimissione risultato dei test prescrizioni fatte alla dimissione ed i cambiamenti eventualmente apportati alle terapie seguite prima del ricovero dettagli sulle eventuali visite di controllo se si attendono ancora i risultati di alcuni esami

secondo le linee guida statunitensi, il medico ospedaliero dovrebbe discutere con il collega del territorio prima di decidere le dimissioni. una settantina di studi di buona qualità hanno dimostrato che raramente la comunicazione è ai livelli richiesti dalle linee guida, e dal buon senso Kripalani S et al. Deficits in Communication and Information Transfer Between Hospital-Based and Primary Care Physicians Implications for Patient Safety and Continuity of Care. JAMA. 2007;297:831-841.

CARENZE NELLE RELAZIONI DI DIMISSIONE Kripalani S et al. Deficits in Communication and Information Transfer Between Hospital-Based and Primary Care Physicians Implications for Patient Safety and Continuity of Care. JAMA. 2007;297:831-841.

Nel 10% dei casi i risultati dei test richiedevano un intervento di qualche tipo e in qualche caso un intervento urgente Il 24% dei medici curanti riferisce che la gestione delle cure è stata influenzata negativamente dal ritardo o dall’incompletezza delle comunicazioni La discontinuità nelle cure coinvolge il 50% dei pazienti dimessi e si associa a una maggiore probabilità di nuovi ricoveri

DIMISSIONI DIFFICILI: la dimensione del fenomeno tra il 2 e il 3 per cento di tutte le dimissioni ospedaliere sono da classificare come «difficili» Una ASL di 450.000 abitanti, con un tasso di ospedalizzazione del 160 per mille (72.000 ricoveri), deve attendersi tra le 900 e le 1.350 dimissioni difficili l’anno; di queste circa la metà è rappresentata da esiti invalidanti di ictus e fratture del collo del femore in persone anziane da riabilitare. La dimissione protetta è un meccanismo di tutela della persona "fragile“ cioè "a rischio" sia per le condizioni cliniche precarie che per la mancanza di un adeguato supporto di reti amicali o parentali o per inadeguatezza socio-economica. Si tratta di pazienti ad alto rischio di nuove ospedalizzazioni inappropriate paziente neoplastico ADO paziente che necessita di cure domiciliari ADI paziente geriatrico con problemi sanitari e/o socio-sanitari ADP paziente disabile RIABILITAZIONE

ART. 49 – RAPPORTI TRA IL MEDICO DI FAMIGLIA E L’OSPEDALE. ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE PER LA DISCIPLINA DEI RAPPORTI CON I MEDICI DI MEDICINA GENERALE AI SENSI DELL’ART. 8 DEL D.LGS. N. 502 DEL 1992 e successive modificazioni ed integrazioni ART. 49 – RAPPORTI TRA IL MEDICO DI FAMIGLIA E L’OSPEDALE. partecipazione del MMG alla fase diagnostica obbligo per le ASL di garantire al MDF la continuità assistenziale obbligo per i Direttori Generali di garantire: accesso del MDF ai presidi ospedalieri modalità di comunicazione tra MDF e Ospedaliero rispetto da parte dei medici dell’ospedale delle norme previste in materia prescrittiva relazione clinica di dimissioni consegna da parte dell’ospedale delle confezioni terapeutiche dimissione protetta facoltà di istituire una COMMISSIONE, con funzioni di supporto alla Direzione Generale, composta dai medici di medicina generale presenti nei vari Uffici di Coordinamento delle attività distrettuali, medici ospedalieri e funzionari dirigenti medici della Azienda, con il compito di esaminare e proporre adeguate soluzioni ad eventuali cause di disservizio e di conflitto nei rapporti tra ospedale e territorio.

- che le aziende sanitarie locali e le aziende ospedaliere, nonché le aziende ospedaliere universitarie, ivi compresi i policlinici universitari e gli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, hanno l’obbligo di porre in essere tutte le azioni atte a garantire al medico e pediatra di fiducia la continuità della presa in carico della persona in tutti i momenti dei percorsi assistenziali nei servizi aziendali, territoriali ed ospedalieri; - che i Direttori Generali di Aziende Ospedaliere, Aziende Universitarie, IRCCS o di Aziende nel cui territorio insistono uno o più presidi ospedalieri, adottano i provvedimenti regolamentari…

Giunta Regionale della Campania Area Generale di Coordinamento dell’Assistenza Sanitaria Settore Farmaceutico LA D.G.R.C. N. 1018 Del 2 marzo 2001 specialista ambulatoriale, medico ospedaliero o universitario e convenzionato esterno l’obbligo di compilazione per le prescrizioni farmaceutiche di un apposito modello; qualora gli stessi professionisti vogliano prescrivere farmaci per indicazioni non ammesse a carico del SSN, sono tenuti ad informare il paziente della loro non concedibilità, utilizzando il modello appositamente predisposto o, in mancanza, apponendo di proprio pugno sulla ricetta la dizione: “farmaco a carico dell’assistito e non a carico del SSN”; tale norma vale anche per i farmaci soggetti a note CUF e prescritti al di fuori di queste; eventuali prescrizioni di farmaci dovranno essere effettuate su ricettario “bianco” con l’indicazione del solo principio attivo e la dizione sul modulo “al medico curante”, rispettando i criteri di cui al punto 2 e di attivazione delle note C.U.F. e del registro A.S.L.

INDIRIZZO TERAPEUTICO (leggibile) PER FARMACIA NON A CARICO DEL S.S.N AZIENDA SANITARIA LOCALE Distretto Sanitario n° Via _________________________ SERVIZIO MEDICINA DI BASE POLIAMBULATORIO (da consegnare al medico di fiducia) ________________________________________________ AMBULATORIO _________________________________________________________ ASSICURATO n° __________________________________________________________ ASSISTITO(leggibile)_________________________________________________________ __________________________________________________________________________ DIAGNOSI (leggibile) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ INDIRIZZO TERAPEUTICO (leggibile) PER FARMACIA A CARICO DEL S.S.N ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ INDIRIZZO TERAPEUTICO (leggibile) PER FARMACIA NON A CARICO DEL S.S.N LO SPECIALISTA Li ………………………. …………………………… (timbro e firma leggibili)

LE DELIBERE SULL’APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA

Vigilanza sull'appropriatezza MEDICO MG AGENTE DEBOLE MEDICO STRUTTURATO O PRIVATO FORTE PAZIENTE SOTTOMESSO ESIGENTE bassa alta Autonomia di scelta Vigilanza sull'appropriatezza alta bassa

decreto legge 20 giugno 1996, n. 323, convertito con modificazioni nella legge 8 agosto 1996, n. 425 c.d. Legge PRODI art. 1 comma 4 Disposizioni in materia di spesa: qualora dal controllo risulti che un medico abbia prescritto un medicinale senza osservare le condizioni e le limitazioni prescrittive, l‘Azienda Sanitaria Locale, dopo aver chiesto al medico stesso le ragioni della mancata osservanza, ove ritenga insoddisfacenti le motivazioni addotte, informa del fatto l‘Ordine al quale appartiene il sanitario, nonché il Ministero della Sanità, per i provvedimenti di rispettiva competenza. IL MEDICO E' TENUTO A RIMBORSARE AL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE IL FARMACO INDEBITAMENTE PRESCRITTO A partire dal 1° gennaio 1997, le Aziende Sanitarie Locali, inviano alle Regioni e al Ministero della Sanità relazioni trimestrali sui controlli effettuati e sulle misure adottate ai sensi del presente comma."

SCENARIO DELL’INTEGRAZIONE COLLEGAMENTO COORDINAMENTO COMUNICAZIONE INTERDIPENDENZA INTEGRAZIONE Servizi ospedalieri Organizzazione Professionisti Rete strutture territorio Servizi sociali Professionisti Esiste un contesto istituzionale, sociale, culturale, politico-economico e normativo nel quale si collocano l’ospedale ed il territorio. L’evoluzione dei rapporti è passata attraverso il collegamento, il coordinamento per puntare ora alla comunicazione, l’interdipendenza e dunque l’integrazione. E’ indispensabile abbattere definitivamente e completamente il muro di separazione e compartimentazione fra ospedale e territorio superando la divisione e la relazione sviluppata in cunicoli per pochi eletti.

Delibera ASL AV1 n. 1476 del 5 ottobre 2000

STRUMENTI DI INTEGRAZIONE Percorsi assistenziali (PDT) Formazione Comunicazione Rapporti con l’associazionismo Budget ospedale-territorio Sistemi Informativi Telemedicina Percorsi assistenziali: coniugazione della parte clinica e organizzativa. Formazione: Nel terreno culturale all’integrazione trovano spazio formazione, continua, aggiornamento, omogeneità e ove possibile sviluppo di nuove competenze. Associazionismo: devi riguardare i rapporti con tutte le tipologie di associazione, dai quelli dei professionisti al volontariato ad altre associazioni radicate sul territorio. L’approccio deve essere trasversale. Il budget clinico e il budget ospedale-territorio hanno un ruolo non solo nella programmazione e nel controllo, ma anche nel fissare obiettivi comuni e nell’integrazione.

Quali rimedi? Applicazione delle norme vigenti sulla gestione della fase di dimissione del paziente dall’ospedale Attivazione del sistema gestionale delle dimissioni protette Comunicazione adeguata e agevole tra operatori sanitari (LINEA VERDE dedicata) Adozione di un modello standardizzato per le dimissioni ospedaliere Adeguamento informatico della comunicazione invio diretto al medico curante per e-mail della sintesi clinica di dimissione cartella clinica elettronica [TESSERA SANITARIA ELETTRONICA] aggiornata in tempo reale e facilmente accessibile