PREVENZIONE DELLE MALATTIE e PROMOZIONE DELLA SALUTE Università degli Studi di Perugia FACOLTÀ DI SCIENZE POLITICHE - CORSO DI MEDICINA SOCIALE - PREVENZIONE DELLE MALATTIE e PROMOZIONE DELLA SALUTE Prof. Silvano Monarca 1

Indice Fattori di rischio e fattori protettivi Prevenzione primaria, secondaria e terziaria delle malattie Diagnosi precoce nei tumori: test di screening Agenzie dedicate alla prevenzione Piano Nazionale della Prevenzione

DALLA SANITA’ ALLA SALUTE PREVENZIONE = “VENIRE PRIMA” PROMOZIONE = “MUOVERE VERSO” “An ounce of prevention is worth a pound of cure” Henry De Bracton, 1240 3

Cause o Fattori di rischio PREVENZIONE DELLE MALATTIE PREVENZIONE = “VENIRE PRIMA” Prevenzione: primaria secondaria terziaria Intervento sanitario Cause o Fattori di rischio Individui o gruppi a rischio

Fattore di rischio e fattore protettivo Fattore di rischio: qualsiasi fattore che, sulla base dell’evidenza epidemiologica, in un individuo o in una popolazione aumenti la probabilità di morte o di malattia in confronto ad una popolazione non esposta ad esso. Un fattore di rischio non è un agente causale, ma un indicatore di probabilità che lo stesso possa associarsi ad una determinata condizione clinica; la sua assenza non esclude la comparsa della malattia, ma la sua presenza, o la compresenza di più fattori di rischio, aumenta notevolmente il rischio di malattia. Fattore protettivo: qualsiasi fattore che fa diminuire la probabilità di di morte o di malattia in confronto ad una popolazione non esposta ad esso.

CONTINUUM DELLA PREVENZIONE Prevenzione primaria Prevenzione secondaria Prevenzione terziaria Tempo Disturbo conclamato 7

PREVENZIONE DELLE MALATTIE La prevenzione delle malattie è una attività sanitaria che: è capace di impedire l'insorgenza e la progressione delle malattie; tende a conservare lo stato di salute; è rivolta essenzialmente a individui o gruppi a rischio; si interessa principalmente dei fattori negativi. Gli interventi di prevenzione delle malattie sono rivolti a: eliminare o ridurre le cause ed i fattori di rischio delle malattie potenziare le capacità di difesa dell'organismo indurre comportamenti positivi A seconda degli obiettivi e dei metodi di intervento si distinguono tre tipi di prevenzione: prevenzione primaria prevenzione secondaria prevenzione terziaria 8

Prevenzione primaria = Prima che si instauri la malattia: Rimozione dei fattori di rischio (ad esempio, campagne contro il fumo o contro l’alcolismo, vaccinazioni). Prevenzione secondaria = diagnosi precoce: La malattia si è instaurata, ma non è ancora evidente dal punto di vista clinico: Individuazione precoce dei casi tramite uno screening (ad esempio, Pap test per il tumore dell’utero, mammografia per il tumore del seno, sangue occulto nelle feci per il tumore del colon). Prevenzione terziaria = La malattia si è manifestata clinicamente: Terapia appropriata e riabilitazione per prevenire o ridurre le conseguenze negative della malattia stessa (ad esempio, assistenza e riabilitazione per gli infartuati). 9

PREVENZIONE PREVENZIONE PRIMARIA (“Prevention of occurrence”) PREVENZIONE SECONDARIA (“Prevention of progression”) PREVENZIONE PRIMARIA (“Prevention of occurrence”) PREVENZIONE TERZIARIA Informazione Motivazioni Servizi adeguati PREVENZIONE RIMUOVERE I FATTORI CAUSALI E DI RISCHIO POTENZIARE LE DIFESE MODIFICA DI COMPORTAMENTO MODIFICHE AMBIENTALI Norme di legge Tecniche pubblicitarie Educazione sanitaria Pressione sociale Ambiente naturale Ambiente sociale Ambiente di lavoro IDENTIFICARE I SOGGETTI A RISCHIO DIAGNOSI PRECOCE RIABILITAZIONE RECUPERO SOCIALE QUALITA’ DELLA VITA

BERSAGLI ED OBIETTIVI DELLA PREVENZIONE Livello di prevenzione Bersaglio Obiettivo Prevenzione primaria Prevenzione secondaria Prevenzione terziaria Soggetti sani Soggetti con danno ma asintomatici Malati Riduzione o eliminazione dell'incidenza* della malattia Riduzione o eliminazione della mortalità Riduzione o eliminazione delle recidive e delle invalidità *Incidenza = nuovi casi di malattia che si verificano in un dato periodo di tempo 11

TRIADE EPIDEMIOLOGICA Ambiente (fisico, biologico e sociale) Agente (agenti fisici, chimici e biologici) Individuo (Caratteristiche demografiche, biologiche, socio-economiche, comportamentali) Per poter studiare una malattia o un problema sociale occorre fare ricorso alla cosiddetta triade epidemiologica che li scompone in tre gruppi di fattori relativi a: -Ambiente (fisico, biologico e sociale) Agenete (agenti fisici, chimici e biologici - Individuo (caratteristiche demografiche, biologiche, socio-economiche e comportamentali. Anche gli interventi di prevenzione possono essere analizzati secondo la triade epidemiologica. L'inizio della storia naturale delle malattie è costituito dall'incontro e dall'interazione tra agente morboso ed individuo in un contesto ambientale che modula tale incontro. Gli interventi di prevenzione devono interessarsi della: TRIADE EPIDEMIOLOGICA; ambiente, agente e individuo 12

PREVENZIONE PRIMARIA Scopo della prevenzione primaria è la promozione ed il mantenimento della salute attraverso interventi individuali o collettivi sulla popolazione sana Malattie infettive: identificazione dei focolai, interventi di bonifica ambientale, alimentazione, educazione sanitaria, vaccinazioni; Malattie cronico-degenerative: rimozione dei fattori di rischio e adozione di stili di vita sani (educazione sanitaria). Chi la attua? Medici Assistenti sanit. e sociali Legislatori Insegnanti Biologi e Chimici Farmacisti Sociologi Progettisti Genitori 13

PREVENZIONE PRIMARIA Informare, formare ed educare Se necessario obbligare o proibire Contrastare l’azione dannosa dei fattori causali e dei fattori di rischio nell’ambiente di vita e di lavoro Creare favorevoli condizioni ambientali, culturali, sociali ed economiche Identificare i soggetti a rischio Aumentare le resistenze e le difese individuali Favorire la realizzazione dei prerequisiti per la salute: pace, casa, lavoro, cibo, educazione, reddito, ambiente sano, ecosistema stabile, risorse sostenibili, giustizia sociale ed equità

Prevenzione primaria 15

PREVENZIONE SECONDARIA o DIAGNOSI PRECOCE E' un atto di natura clinico-diagnostico che ha come obiettivo la scoperta e la guarigione dei casi di malattia prima che essi si manifestino clinicamente. Consiste nella diagnosi precoce delle malattie o di condizioni a rischio (es. precancerosi, ipercolesterolemia) seguita dall'immediato intervento terapeutico per interrompere o rallentarne il decorso. 16

Esempi storici di attività di prevenzione primaria a livello mondiale: l’eradicazione del vaiolo L’Eradicazione del vaiolo è l’esempio più noto dei risultati ottenuti dall’OMS. Il vantaggio per la salute pubblica ottenuto con l’eradicazione del vaiolo è davvero impressionante. Nel 1967, quando l’OMS decise di affrontare lo sforzo internazionale per l’eradicazione, si stimava che il vaiolo colpisse 15 milioni di persone all’anno con 2 milioni di morti, mentre altri milioni restavano sfigurati e talvolta ciechi. Grazie a una sorprendente cooperazione mondiale, nel 1980 l’OMS ha potuto dichiarare eradicata la malattia.Se non fosse stata eradicata, negli ultimi vent’anni ci sarebbero stati 350 milioni di nuovi malati, circa la popolazione attuale dell’Unione Europea e 40 milioni di morti, come due terzi della popolazione italiana. (OMS, http://www.who.int/archives/who50/en/smallpox.htm)

Storia naturale delle malattie infettive CONTATTO CON MICRORGANISMI 18

Prevenzione primaria delle malattie infettive La prevenzione primaria mira ad impedire l’insorgenza di nuovi casi di malattia nelle persone sane con i seguenti sistemi: Per evitare il contagio impedire il contatto tra il microrganismo e ospite recettivo, agendo su: le sorgenti e i serbatoi di microrganismi patogeni l’ambiente fisico e sociale Per evitare l’infezione impedire la moltiplicazione nell’organismo dell’ospite, rendendolo non recettivo (vaccinazioni) Evitare fonti di stress Alimentazione idonea

Es.:TBC, malattia sociale Il Mycobacterium è necessario, ma non sufficiente. I determinanti sociali hanno una grande importanza

Mortalità per tubercolosi Le migliori condizioni abitative, alimentari e culturali hanno ridotto notevolmente la mortalità molto PRIMA dell’avvento della streptomicina. Koch identifica il bacillo tubercolare Author: John Last, Canada http://www.pitt.edu/~super1/lecture/lec2561/007.htm Death rate for Tuberculosis, 1860-1960, United States, Source: US Bureau of the Census, Historical Statictics of the United States; Colonial Times to 1970 (Washington, D.C.:Government Printing Office, 1975), Part 1 pp58,63.  Note: Data between 1860 and 1900 for Massachusetts only. Ecological Determinants of Disease The 19th century change in the pattern of disease was more than a direct cause-effect relationship of improved sanitation to reduced death rates from infections, it was aided by a change in values and behavior. The death rate from tuberculosis began to fall in the early 19th century and continued to fall steadily long before the discovery of effective chemoprophylactic regimens virtually wiped out the disease in the rich nations in the 1950s. Prosperity led to improved housing conditions and better nutrition. Literacy increased. It became less common for several children in the family to share the same bed. Being well-fed, better housed, well-informed, and separated from others by enough space to reduce the probability of person-to-person transmission of infection, all helped to reduce the burden of premature death. Perhaps there was also a rise in the natural (maternal to infant) level of immunity to some of the infections that had previously carried off huge numbers of infants and children, and a decline in the virulence of some of the most lethal pathogens. 21

Storia naturale delle malattie cronico-degenerative 23

Fattori di rischio delle malattie cardiovascolari

FATTORI PSICOSOCIALI: poco considerati ma molto importanti Prevenzione Primaria FATTORI PSICOSOCIALI: poco considerati ma molto importanti STRESS LAVORATIVO STRESS EMOZIONALE STILE DI VITA ISOLAMENTO SOCIALE ABITUDINI SANITARIE

PREVENZIONE DELLE MCV: LA PREVENZIONE PRIMARIA È rivolta al potenziamento di fattori positivi alla salute ed alla eliminazione dei fattori di rischio delle malattie nei soggetti sani, cercando di iniziare dalla giovane età. LA PREVENZIONE SECONDARIA E’ rivolta ai pazienti con malattia coronarica o con altra malattia aterosclerotica ed ha lo scopo di ridurre la progressione della malattia aterosclerotica coronarica ed il rischio di fenomeni trombotici sovrapposti e pertanto di ridurre il rischio di un ulteriore evento ischemico non fatale e la morte coronarica

PREVENZIONE SECONDARIA DELL'INFARTO Fattore di rischio Intervento Fumo Ipertensione Iperlipidemia Peso corporeo Smettere di fumare ed evitare il fumo passivo Controllo del peso, attività fisica, alimentazione corretta, antiipertensivi Dieta, attività fisica, controllo del peso, consumo di acidi omega-3, statine Controllo del peso, alimentazione Trattamento continuo con farmaci (antiaggreganti/anticoagulanti, ACE inibitori e Beta-bloccanti) 27

Prevenzione primaria delle MCV Riduzione del peso corporeo Incremento dell’attività fisica Eliminazione del fumo Dieta corretta Contenimento dell’assunzione di alcol Farmaci per ipercolesterolemia e pressione alta 28

Prevenzione primaria dei tumori

PREVENIRE CONVIENE Il 30-40% dei tumori possono essere prevenuti Un terzo dei tumori può essere curato con la diagnosi precoce ed il trattamento http://www.worldcancerday.org/

Prevenzione primaria del cancro Decalogo Europeo Contro il Cancro E' in vigore dal 1995 e si basa sull'assunzione che " l'adozione di un più sano stile di vita può evitare alcuni tipi di cancro e migliorare lo stato di salute". Esso recita: 1.   Non fumare. Fumatori, smettete il più presto possibile e non fumate in presenza d'altri. Se non fumi non provare a farlo 2.   Se bevi alcolici, birra, vino, o liquori modera il tuo consumo 3.   Aumenta il tuo consumo quotidiano di verdure e frutta fresca. Mangia spesso cereali ad alto contenuto di fibre 4.   Evita l'eccesso di peso, aumenta l'attività fisica e limita il consumo di alimenti grassi 5.   Evita l'esposizione eccessiva al sole ed evita le scottature, soprattutto nell'infanzia 6.   Attieniti strettamente alle norme di prevenzione alle esposizioni delle sostanze conosciute come cancerogene. Rispetta le condizioni di igiene e sicurezza per le sostanze cancerogene 31

PREVENZIONE SECONDARIA o DIAGNOSI PRECOCE E' un atto di natura clinico-diagnostico che ha come obiettivo la scoperta e la guarigione dei casi di malattia prima che essi si manifestino clinicamente. Consiste nella diagnosi precoce delle malattie o di condizioni a rischio (es. precancerosi, ipercolesterolemia) seguita dall'immediato intervento terapeutico per interrompere o rallentarne il decorso. 32

Diagnosi precoce o Screening Gli interventi di prevenzione secondaria possono essere attuati a livello di popolazione, dapprima mediante l’attuazione degli “screening” = vaglio, separazione = individuazione dei soggetti esposti o in presenza di malattia (diagnosi precoce) Es: test tubercolinico (esposizione al micobatterio) Es: Pap-test (diagnosi precoce) Individuati i soggetti a rischio per sviluppare TBC o cancro, verranno trattati farmacologicamente o chirurgicamente 33

Diagnosi precoce o Screening Si attua nel periodo di latenza o di incubazione E’ di fondamentale importanza quando: - è fallita o è mancata la prevenzione primaria - non esiste prevenzione primaria efficace e/o realizzabile REQUISITI DEL TEST: - rilevanza sociale della malattia - disponibilità cure efficaci - esistenza di un quadro pre-clinico individuabile accettabilità da parte della popolazione test sensibile e specifico e predittivo - rapporto favorevole costi/benefici 34

Misure di accuratezza di un test di screening Sensibilità Specificità Predittività positiva Predittività negativa Proporzione di malati con test positivo Proporzione di sani con test negativo Proporzione dei positivi veri malati Proporzioni dei negativi veri sani.

Sangue occulto nelle feci 36

Colonscopia e biopsia 37

PREVENZIONE SECONDARIA o DIAGNOSI PRECOCE DEL CANCRO Uomini Donne Seno Cervice uterina Colon-retto Pelle Bocca Prostata 50 anni, annuale: ricerca sangue occulto + colonscopia 20-40, annuale > 40 anni, annuale: esame fisico (?) Controllo visivo durante la visita odontoiatrica (?) 50 anni, annuale : Prostatic Specific Antigen (PSA) ??+ Esame rettale digitale (?) > 40 anni, annuale: mammografia, esame clinico + autopalpazione mensile > 18 anni, annuale: Pap test + HPV test 50 anni, annuale: ricerca sangue occulto + colonscopia 20-40, annuale esame fisico (?) Controllo visivo durante la visita odontoiatrica (?) 38

STORIA NATURALE DEL CANCRO AL SENO Diametro 1 mm. 7mm. 15 mm. anni 30 40 50 60 70 FASE PRE-CLINICA FASE CLINICA Prevenzione primaria Diagnosi precoce TERAPIA Chemioprevenzione

http://www. regione. toscana http://www.regione.toscana.it/regione/export/RT/sito-RT/Contenuti/minisiti/sst/comunicazione/visualizza_asset.html_1210297177.html

Prevenzione di genere

ONDA

Prevenzione di genere (1) – raccomandare fortemente l’astensione dal fumo, fattore di rischio che si è dimostrato più dannoso specificamente per le donne in relazione sia alle patologie cardiovascolari, sia alle patologie dell’apparato respiratorio – raccomandare fortemente le pratiche preventive necessarie alle donne diabetiche che tendono a sviluppare un maggior numero di eventi cardiovascolari rispetto agli uomini – ricercare strategie di stimolazione degli stili di vita preventivi (fumo/attivita fisica/dieta) specifici per le donne: infatti, le motivazioni per cui esse fumano, non praticano sport, mangiano troppo o bevono, sono diverse da quelle degli uomini. Per esempio, ben il 47% delle donne non pratica alcuna forma di attività fisica e solo il 16% dichiara di fare sport con continuità a causa degli impegni familiari (principalmente la cura dei figli e della casa)

Prevenzione di genere (2) - monitorare le pratiche vaccinali in particolare nelle bambine (HPV/rosolia) e nelle donne fertili sia per verificarne la copertura, sia per somministrare gli eventuali vaccini necessari in piena sicurezza – consigliare l’uso di acido folico alle donne in periodo fertile che non usino contraccettivi. – valutare l’utilita della supplementazione di iodio nelle donne gravide – incentivare la consapevolezza della propria fertilità attraverso l’informazione sull’anatomia e la fisiologia dell’apparato riproduttivo in modo da prevenire le gravidanze indesiderate (e quindi l’interruzione volontaria), e al contrario programmare la gravidanza sottolineando le problematiche presenti nelle gravide attempate – mantenere elevata l’attenzione alla contraccezione di barriera per prevenire le malattie a trasmissione sessuale (nelle donne maggiore prevalenza e sintomatologia piu accentuata) – monitorare l’uso dei farmaci nelle donne fertili che non usano contraccezione sicura ed evitare l’uso di farmaci potenzialmente embriotossici monitorare l’utilizzo di indagini diagnostiche (Rx) embriotossiche - incentivare la pratica degli screening (pap test e mammografia) con particolare riguardo alle donne immigrate che molto spesso non ne sono a conoscenza e necessitano di spiegazioni a riguardo

PREVENZIONE TERZIARIA o RIABILITAZIONE Consiste nella prevenzione delle complicanze di una malattia già in atto ed irreversibile. E' tipica delle malattie croniche (riabilitazione fisica e assistenza psicologica ad infartuati, traumatizzati), ma anche di alcune malattie infettive (AIDS, epatiti B e C, tubercolosi). Lo scopo è di: allungare significativamente la sopravvivenza, impedire l’invalidità dei malati cronici (riabilitazione), migliorare la qualità della vita, far acquisire funzioni perdute, reinserire i soggetti nella società. 49

Prevenzione del tabagismo prevenzione primaria, il controllo del tabacco al fine di impedire ai più giovani di iniziare a fumare. prevenzione secondaria, il controllo del tabacco nei fumatori oligo-sintomatici o asintomatici. prevenzione terziaria, il controllo del tabacco nei pazienti insufficienti respiratori cronici. 50

Prevenzione primaria delle tossicodipendenze Lottare contro il disagio dei giovani e migliorarne il benessere. Attivare processi che favoriscano la comunicazione, l'aggregazione, l'espressione e lo sviluppo delle individualità, per raggiungere l'autonomia e l'autodeterminazione. Lottare contro la criminalità http://www.asl1.liguria.it/cesomo/primaria.htm 51

Prevenzione secondaria delle tossicodipendenze Significa agire su soggetti che già hanno frequentazioni con le sostanze stupefacenti, ma che non dipendono ancora da esse, focalizzando l'attenzione sullo studio, sulla ricerca epidemiologica e sull'osservazione dell'uso delle nuove droghe. Ciò si traduce in una maggiore conoscenza di questo nuovo fenomeno e quindi nella possibilità di divulgare nozioni ed informazioni riguardanti le sostanze ed i rischi connessi all'assunzione di queste sostanze. http://www.asl1.liguria.it/cesomo/secondaria.htm 52

Prevenzione terziaria delle tossicodipendenze Si intende la riduzione del danno da uso di sostanze stupefacenti, cercare di diminuire la sofferenza, creando condizioni di vita migliori, favorendo l'inserimento sociale. Misure sanitarie, sociali e psicologiche atte a ridurre i rischi connessi all'uso di sostanze stupefacenti, a contenere la diffusione di malattie a trasmissione ematica e sessuale, a fornire attività di informazione, orientamento e counseling. http://www.asl1.liguria.it/cesomo/terziaria.htm 53

La prevenzione funziona: adozione di stili di vita sani e diminuzione della mortalità Numero di stili di vita sani (obesità, consumo di alcol, fumo, dieta e attività fisica) Rischio Relativo di mortalità generale 1,00 1 0,74 2 0,58 3 0,46 ≥ 4 0,32 Martin Loef, Harald Walach. The combined effects of healthy lifestyle behaviors on all cause mortality: A systematic review and meta-analysis. Preventive Medicine 55 (2012) 163–170

La prevenzione funziona anche in tarda età Uno studio di coorte tra circa 16.000 individui di 45-64 anni è stato condotto allo scopo di determinare la proporzione di individui che adottano uno stile di vita sano fatto di 4 elementi (più frutta e verdura, esercizio regolare, controllo del peso e assenza di fumo) e di esaminare le conseguenze di questo cambiamento di abitudini sulla mortalità generale e su quella cardiovascolare in particolare. Dopo solo 4 anni di adozione di stili di vita sani la mortalità generale e quella cardiovascolare sono diminuite rispettivamente del 40% e del 35%. Gli individui maschi afro-americani e gli individui con scarsa scolarizzazione o bassi salari o una storia di diabete o di ipertensione erano meno propensi a cambiare gli stili di vita e quindi sono risultati a più alto rischio di morte. In conclusione la ricerca dimostra che cambiare gli stili di vita è molto importante e che effettuare l’adesione a stili di vita sani in età avanzata rimane sempre di grande rilevanza preventiva. King et al. (2007)

Le agenzie dedicate alla prevenzione

OMS www.who.int

Centro Nazionale per la Prevenzione ed il Controllo delle malattie (ccm)

Piano Sanitario Nazionale 2006-2008

PIANO SANITARIO REGIONALE (PSR) Piano strategico degli interventi relativi al raggiungimento degli obiettivi di salute e al funzionamento dei servizi, anche in riferimento agli obiettivi del PSN

Piano Nazionale Prevenzione Il Piano nazionale della prevenzione è parte integrante del Piano sanitario nazionale e include varie attività di prevenzione : rischio cardiovascolare recidive degli accidenti cardiovascolari complicanze del diabete obesità screening oncologici vaccinazioni incidenti stradali infortuni sul lavoro incidenti domestici.

http://www. sanita. regione. umbria http://www.sanita.regione.umbria.it/mediacenter/FE/articoli/piano-regionale-della-prevenzione-20102012.html

Dipartimenti di Prevenzione delle ASL: i servizi http://www.ausl2.umbria.it/MEDIACENTER/FE/CategoriaMedia.aspx?idc=827&explicit=SI

4 distretti

La salute per tutti nel 21° secolo

FAQ Quali sono i diversi livelli di prevenzione? Faccia esempi di prevenzione primaria, secondaria e terziaria delle malattie croniche? La prevenzione è efficace nella riduzione delle malattie? Quali sono le Agenzie internazionali, nazionali e locali dedicate alla prevenzione? Quali sono i temi scelti dal Piano Nazionale di Prevenzione? Illustri il progetto OMS “la salute per tutti nel XXI secolo”