I determinanti della salute ed il ruolo delle amministrazioni pubbliche nel rendere facili le scelte salutari Pirous Fateh-Moghadam Azienda provinciale per i servizi sanitari Sehr geehrte damen und herren guten abend. Vielen dank fuer die vorstellung und fuer die Einladung heute abend hier einen vortrag halten zu duerfen. Formazione Amministratori locali e operatori sanitari per la costruzione dei piani per la salute, Trento, 10 ottobre 2008

Questa presentazione Il concetto di “Salute” I determinanti della salute Contesto epidemiologico: malattie croniche e fattori di rischio comportamentali Promozione della salute: che ruolo hanno le amministrazioni pubbliche? Esempi concreti: Consumo di tabacco Consumo di alcol Sovrappeso ed obesità Ziel meines Vortrages ist es die Sichtweise der Public Health zum Thema der Gesundheitsfoerderung vorzustellen. Besonders moechte ich hierbei auf die Verantwortung die der Staat bei der Gesundheitsfoerderung traegt eingehen. Als Einleitung werde ich ganz kurz die begriffe der gesundheit und der gesundheitsdeterminanten erlaeutern und dann einige Daten zum epidemiologischen Kontext liefern um dann zum haupteil des vortrags ueberzugehen der sich mit der frage beschaeftigt welche rolle dem staat in diesem Kontext zukommt. In diesem Zusammenhang moechte ich ihnen da sogenannte “stewardship-modell vorstellen zuerst theoretisch und dann auch anhand drei konkreter beispiele: der tabak-konsum der alkohol-konsum und das problem des uebergewichts und der adipositas

Salute Definizione OMS (1948): “Stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplice assenza di malattia” Non è una condizione statica ma il risultato di un equilibrio dinamico tra diversi fattori (determinanti della salute) di natura individuale, socioeconomica ed ambientale

I determinanti della salute Dahlgren G and Whitehead M (1991)

Accesso ai servizi sanitari 10% . I determinanti della salute Accesso ai servizi sanitari 10% . Fattori genetici 20% Ambiente 20% Stili di vita 50% Wenn man die Gesundheitsdeterminanten unter dem gesichtspunk analysiert wieviel die einzelne gruppe von faktoren zur gesamtgesundheit beitraegt sieht man wie wichtig das Gesundheitsverhalten ist, gefolgt von umwelt und genetischen einfluessen. Relativ unwichtig fuer die gesundheit der bevoelkerung sind die determinanten der medizinischen versorgung.

Contesto epidemiologico: malattie croniche e fattori di rischio comportamentali

Pianeta Terra - terzo millennio Cause di morte Pianeta Terra - terzo millennio Malattie croniche 59,8% Malattie infettive, Problemi di salute materno-infantili, Malnutrizione 31,1% Traumi 9,1% Dies ist der Kontext in dem wir uns bewegen: die gesundheitssituation auf unserem planeten am anfang dieses neuen jahrtausends. Wie man sieht sind die chronischen krankeiten weltweit die absolut haeufigste todesursache, weit vor den uebertragbaren Krankheiten, den Gesundheitsproblemen von Mutter und Kind, den Ernaehrungsproblemen oder den Verletzungen The burden of chronic disease and the need for evidence - David McQueen Chronic diseases in the 21st century: from individual choices to community policies. Rome 24-26 October 2007

Malattie croniche in Europa Causa principale di malattia e morte 86% dei decessi 77% delle malattie Solo pochi fattori di rischio sono responsabili per una grossa quota di tali malattie Zusammenfassend kann man also feststellen dass die chronischen krankheiten bei weitem die haupttodes und krankheitsursache darstellen in Europa die ursache von 86% der Todes und 77% der Krankheiten. Es ist wichtig klarzustellen dass nur relativ wenige Risikofaktoren für diese Krankheiten verantwortlich sind… Fonte: WHO, Gaining health. The European Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases, 2006

L’importanza dei comportamenti Oltre la metà delle cause di morte più frequenti sono il risultato di 7 fattori di rischio: alta pressione del sangue fumo di tabacco elevato consumo di alcol troppo colesterolo nel sangue sovrappeso scarso consumo di frutta e verdura scarsa attività fisica In der tat sind Über die Hälfte aller Todesursachen das Ergebnis von ingesamt 7 Risikofaktoren, die allesamt praeventivmedizinischen massnahmen sehr gut zugaenglich sind Fonte: WHO, European Strategy on Noncommunicable Diseases, 21.11.2005

Determinanti sociali della salute Deprivazione socioeconomica e rischio di dipendenza da alcol, nicotina e droghe, Gran Bretagna, 1993 Determinanti sociali della salute I determinanti sociali della salute, I fatti concreti (II edizione - 2003) A cura di Richard Wilkinson e Michael Marmot EDIZIONI PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO, ASSESSORATO ALLE POLITICHE PER LA SALUTE, Trento 2006

Differenze della speranza di vita nelle classi occupazionali, Inghilterra e Galles, 1997-1999 I determinanti sociali della salute, I fatti concreti (II edizione - 2003) A cura di Richard Wilkinson e Michael Marmot EDIZIONI PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO, ASSESSORATO ALLE POLITICHE PER LA SALUTE, Trento 2006

Chi è responsabile per la salute? “la promozione della salute non è responsabilità esclusiva del settore sanitario, e supera anche la mera proposta di modelli di vita più sani, per aspirare al benessere” Ottawa-Charta (OMS, 1986) Nun glaube ich gibt es einen generellen konsens darueber dass nicht nur die einzelnen Individuen sondern die gesamte gesellschaft fuer die Gesundheit ihrere mitglieder verantwortlich ist…

Il ruolo delle amministrazioni pubbliche Governo  dovere di prendersi cura dei bisogni delle persone come individui collettivamente Occorre garantire un contesto ambientale che rende possibile: una vita sana la riduzione delle disuguaglianze sociali nella salute Nach diesem Modell haben die Staaten die Pflicht sich um die beduerfnisse der menschen zu kuemmern sei es als einzelne individuen sei es als gemeinschaft. Um dieser Pflicht beizukommen muessen die Staaten Rahmenbedingungen schaffen die es ermoeglichen Gesund zu leben und Soziale ungleichheiten in der gesundheit zu verringern Fonti: WHO, 2000: World Health Report King’s Fund, 2005: Karen Jochelson Nanny or Steward, The Role of Government in Public Health Nuffield Council on Bioethics (2007): Public Health – Ethical Issues

Obiettivi dell’intervento pubblico (1/2) Ridurre il rischio per la salute che deriva dal comportamento di terzi Norme che garantiscono un ambiente salubre: aria, acqua, alimenti, abitazioni Attenzione speciale a bambini ed altri gruppi più vulnerabili della società Rendere facili le scelte salutari Ziele des Stewardshipmodells sind daher Verringerung des Gesundeitsrisikos das von dem Verhalten anderer ausgeht (passivrauchen, alkohol am steuer) Gesetze die eine gesunde Umwelt garantieren wie bestimmmungen die eine mindestqualitaet der Luft des Wassers, der Nahrungsmittel, und der Wohnungen vorschreiben. Besonde Aufmerksamkeit gegenüber Kindern und anderen besonders verletzlichen gruppen Im allgemeinen sollte der staat es ermoeglichen dass Gesunde Entscheidungen besonders leicht fallen. Fonte: Nuffield Council on Bioethics (2007): Public Health – Ethical Issues

Obiettivi dell’intervento pubblico (2/2) Rendere disponibili informazioni e tecniche/abilità specifiche per superare problemi Accessibilità equa ai servizi sanitari Weitere ziele des modells ist die Bereitstellung nicht nur von Information und Aufklärung sondern auch von Bewältigungstechniken um gesundheitschaedliches verhalten zu vermeiden (Raucherentwoehnungskurse z.B) Die Bereitstellung von medizinischer Versorgung und wiegesagt die Verringerung von sozialen Ungleichheiten in der Gesundheit Fonte: Nuffield Council on Bioethics (2007): Public Health – Ethical Issues

Come realizzare questi obiettivi?

La scala degli interventi Non fare nulla – monitorare la situazione Dare informazioni Rendere possibile la scelta Mettere a disposizione programmi Condizionare la scelta la scelta sana è automatica la scelta sana è sovvenzionata la scelta malsana è costosa Ridurre la scelta Non ammettere la scelta Um diese Ziele zu verwirklichen gibt es mehrere moegliche praktische ansaetze die auf einen leiter von wachsender invasivitaet dargestellt werden kann. Diese eingriffe reichen von nichts tun, nur die situazion mit kontinuirlicher datenerheben zu monitorieren ueber: Informieren. Kampagnen z.B. ueber die nachteiledes rauchens oder die vorteile von koerperlicher Aktivitaet, Obst und gemuese-Konsum, etiketten usw Programme zur Verfügung stellen: raucher-entwoenungsprogramme, kostenolses obst an schulen, kostenlose alten-gymnastik usw Die gesunde wahl ist automatisch: gesunde beilagen kommen automatisch, wer z.B Pommes will muss die Bestellung aktiv aendern, Die gesunde wahl ist subventioniert: gesuendere nahrungsmittel subventionieren damit sie billiger sind, subventionen fuer fahrraeder als transportmittel zur arbeit, fuer Kinderautoitze, fuer car-pooling oder die benutzung von oeffentlichen verkehrsmitteln Die ungesunde wahl ist finanziell ungünstig: steuererhoehung von Zigaretten, hohe parkgebuehren, teure erlaubnis in die innenstadt zu fahren Die Wahl einschränken: verbot/entfernung von gesundheitsschaedlichen zutaten in lebensmitteln Keine Wahl zulassen: zwangsbehandlung/quarntaene von Infektionskranken; Gurt und helm-pflicht, Fonte: Nuffield Council on Bioethics (2007): Public Health – Ethical Issues

Il principio della Evidence based Public health Tutte le misure di sanità pubblica dovrebbero essere basate su prove di efficacia: avere dati aggiornati e dettagliati sui comportamenti e sui problemi di salute della propria comunità avere/raccogliere le prove di efficacia degli interventi proposti Alle massnahmen und eingriffe die im rahmen des stewardship modells vorgeschlagen werden muesen zudem dem prinzip der Evidence based Public health entsprechen, d.h. es sollten genaue daten über die verschiedenen Gesundheitsprobleme vorliegen um die richtigen prioritaeten setzen zu koennen, und es sollten beweise ueber die wirksamkeit der massnahmen vorliegen oder es sollte wqenigsten versucht werden diese beweise zu erbringen.

Primo esempio: fumo di tabacco Uno dei principali fattori di rischio per numerose patologie cronico- degenerative Il maggiore fattore di rischio evitabile di morte precoce

Legge anti-fumo La legge nazionale n. 3 del 16 gennaio 2003 art. 51 e la legge provinciale n.13 del 22 dicembre 2004: divieto di fumo nei locali aperti al pubblico, a tutela della salute dei non fumatori, in Italia e in Provincia di Trento

Percentuali di fumatori che hanno fumato meno/hanno provato di smettere a causa della nuova legge. APSS Trento, Studio PASSI 2005 Tenta di smettere 21% Fuma meno 31% Fuma24% Non fuma No effetto 48% These are the results in the local health unit of my home area of Trento in northern Italy. 24% of the population of this local health unit are smokers (smoked at least 100 cigarettes in his or her entire life and currently smokes) More than half of the smokers reported that they were smoking fewer cigarettes or to have tried to quit smoking as a consequence of the law. More precisely 31% of smokers smoke less and 21% tried to quit smoking. Fumatore= chi ha fumato almeno 100 sigarette nella vita e attualmente fuma

Vendite di sigarette Trentino Alto-Adige 2004-2006 (Fonte: Amministrazione Autonoma Monopoli di Stato) Legge anti –fumo Rispetto al 2004, nel 2005 le vendite di tabacco si sono ridotte del 9% (circa 5,6 milioni di pacchetti), una percentuale superiore alla media nazionale (6%). Anche per il 2006 e 2007, si osserva un ulteriore calo, più contenuto, delle vendite

Il rispetto della legge (“sempre o quasi sempre”) nei locali pubblici e sul posto di lavoro Risultati del sistema di monitoraggio PASSI (dati raccolti dal 1.4.07 al 31.3.08)

Secondo esempio Consumo di alcol

Consumo di alcol in Trentino Risultati del sistema di monitoraggio PASSI (dati raccolti dal 1.4.07 al 31.3.08; n=928) In provincia il 68% della popolazione tra 18 e 69 anni beve bevande alcoliche (87% degli uomini e 50% delle donne), il 6% circa può essere considerato un forte bevitore il 15% beve fuori pasto l’11% è un bevitore binge il 24% ha un consumo ad alto rischio (forte consumo, o fuori pasto o binge) Considerando solo i bevitori che hanno guidato nell’ultimo mese in Trentino, il 13% circa degli intervistati dichiara di aver guidato sotto l’effetto dell’alcol più frequente negli uomini ed in chi ha un basso livello di istruzione.

Bevitori binge per regione Risultati del sistema di monitoraggio PASSI 2007 Definizione Bevitore binge: Chi ha bevuto nell’ultimo mese almeno una volta 6 o più unità di bevanda alcolica in un’unica occasione

Cosa si può fare?

Possibili interventi delle amministrazioni dei Comuni Delibere su feste autorizzate dai Comuni: Divieto di intitolare la manifestazione ricorrendo a termini ascrivibili a prodotti alcolici Divieto di somministrazione di superalcolici Sospensione della mescita dopo le ore 2 Obbligo di esibire materiale informativo sul consumo nocivo Prezzo dell’alcol non inferiore a quello normale Almeno una serata senza alcol Intensificare controlli delle FF.OO. per guida in ebbrezza

Altri possibili interventi In generale maggiori controlli con etilometro Intensificare controlli su bar, supermercati, negozi su applicazione della recente legge provinciale su alcol e minori (lg.179/2007) Opporsi agli happy hour Alle feste più bevande analcoliche di buona qualità Limiti alla sponsorizzazione Predisporre trasporti alternativi

Terzo esempio Sovrappeso ed obesità In aumento continuo in tutto il mondo Diffusione dello stile di vita “occidentale” Cibi ad alto contenuto calorico Sovrabbondanza di cibi Scarsa attività fisica In den letzten Jahrzehnten hat die Zahl von ubergewichtigen und adiposen Menschen in den westlichen Industrienationen stetig zugenommen. Ein Ende dieser Entwicklung ist nicht in Sicht. Es hat sich im Gegenteil gezeigt, dass Ubergewichtsprobleme in den Staaten und Regionen zunehmen, in denen sich der westliche Lebensstil (hochkalorische Nahrung, Nahrungsmitteluberfluss, wenig Bewegung) etabliert. Daneben ist zu beobachten, dass immer mehr Kinder und Jugendliche ubergewichtig bzw. adipos sind

Sovrappeso ed obesità (IMC >25) Sistema PASSI 2007  45% 40-44% <40% Le caratteristiche ponderali degli individui sono definite in relazione al loro valore di indice di massa corporea (in inglese, Body Mass Index - BMI), calcolato dividendo il peso in kg per la statura in metri elevata al quadrato, e rappresentate in quattro categorie: sottopeso (BMI < 18.5), normopeso (BMI 18.5-24.9), sovrappeso (BMI 25-29.9), obeso (BMI ≥ 30). L’eccesso ponderale comprende le ultime due categorie.

Sovrappeso ed obesità in Trentino Risultati del sistema di monitoraggio PASSI

Importanza sanitaria Sovrappeso ed obesità  rischio aumentato per: Diabete mellito tipo II Ipertensione, malattie cardiovascolari Disturbi delle articolazioni Tumori La terapia è molto difficile Prevenzione e promozione della salute  enorme importanza Ubergewicht an sich ist zunachst nicht als Krankheit anzusehen. Wenn es jedoch ein bestimmtes Maß uberschreitet, wird es als Adipositas bezeichnet und als Krankheit eingestuft (WHO, 1997). Krankheitswertig wird Ubergewicht ab einem bestimmten Ausmaß insofern, als dass es dann, je nach Fettverteilung, ein deutlich erhohtes Risiko fur Folgeerkrankungen nach sich zieht. Vor allem wegen dieser Folge- bzw. Begleiterkrankungen, wie z. B. Typ 2-Diabetes, Herz-Kreislauferkrankungen sowie Gelenk- und Ruckenbeschwerden, um nur einige zu nennen, sind Ubergewicht und Adipositas von gesundheitspolitischer Bedeutung. Die Framingham-Studie ergab, dass mit jedem Anstieg des Korpergewichts um 10 % die Auftretenswahrscheinlichkeit einer KHK um ca. 20% ansteigt. Das relative Risiko, an einem Karzinom zu sterben, ist bei adiposen Frauen um ca. 55% und bei adiposen Mannern um ca. 33% erhoht.

Possibili interventi da parte dell’amministrazione pubblica Etichettare gli alimenti Comprensibile per tutti (semaforo) Tasse su alimenti ad alto contenuto calorico e basso valore nutritivo Urbanistica Limite a ristoranti fast-food, Parchi, piste ciclabili, percorsi sicuri per raggiungere le scuole, ecc Das sind einige beispiele die in desem zusammenhang genannt werden die sehr gut in unser Stewrdship modell hineinpassen. Eine leicht verstaendliche Etikettierung der Lebensmittel (diese Forderung trifft auf sehr starken protest bei der Industrie, denn es kaeme ja auf die menge an die man verzehrt – ein marsriegel im monat hat noch niemend geschadet). Lawrence O. Gostin, Law as a Tool to Facilitate Healthier Lifestyles and Prevent Obesity, JAMA, January 3, 2007—Vol 297, No. 1

Non rendere più difficile la scelta salutare Menu dei ristoranti Distributori automatici con cibi salutari facilmente raggiungibili nelle scuole e nei posti di lavoro Das beispiel der Speisekarte das ich schon anfangs erwaehnt habe. Das Schnitzel kommt mit Broccoli oder salat. Wer Pomme haben will muss sie sich extra bestellen. Wichtig ist auch die forderung Automaten mit gesundheitschaedlichen Lebensmitteln an Schulen zu verbieten und an den Arbeitsplaezten Automaten mit gesunden Lebensmitteln leicht zugaenglich zu machen, ohne die anderen Automaten deswegen ganz zu verbannen. Hiezu ein kleines Beispiel von meinem Arbeitsplatz um zu zeigen wie man es nicht machen sollte … George Loewenstein et al., Asymmetric Paternalism to Improve Health Behaviors, JAMA, November 28, 2007—Vol 298, No. 20

Guadagnare Salute Il governo nazionale e quelli locali sono tenuti a rendere più facili le scelte salutari e meno facili le scelte nocive attraverso: informazione, che può aumentare la consapevolezza azioni regolatorie, incluse in strategie intersettoriali per modificare l’ambiente di vita allocazione di risorse specifiche per sostegno di azioni esemplari mirate ad accelerare, a livello locale, l’inizio di un cambiamento nell’ambiente di vita

Riassumendo: i messaggi chiave

Riassumendo: i messaggi chiave Maggiore problema di salute: malattie croniche Determinanti: comportamenti individuali e fattori sociali Intera società responsabile per salute e stili di vita sani Amministrazioni hanno un ruolo molto importante nella promozione della salute Occorre stabilire un piano di azione intersettoriale basato sull’analisi del contesto: profilo di salute  priorità  piano di azione  verifica

Come si inserisce questo corso nell’ottica di guadagnare salute? Terza giornata del corso: Presentazione profilo di salute della comunità  elenco di problemi Discussione e aggiunta di problemi segnalati da parte degli amministratori locali Individuare l’ambito prioritario di intervento Individuare possibili interventi intersettoriali per affrontare il problema Stabilire un piano (chi fa che cosa)