Profilo Assistenziale Bruno Borioni

IL MMG Jesi 1 dicembre 2007

IL MMG Il paziente è da sempre al centro delle nostre cure. E’ un ruolo a 360° nel Territorio!! NOI SIAMO “sempre lì” , A GESTIRE AL MEGLIO LA “FIDUCIA” DEI NOSTRI ASSISTITI “PRESA IN CARICO E CONTINUITA’ ASSISTENZIALE” Jesi 1 dicembre 2007

CAMBIANO I TEMPI Allungamento età media, solitudine Transizione demografica e trasformazioni sociali Medicina che non guarisce, ma che cura sempre Maggiore coscienza sanitaria dei cittadini Aumento domanda sanitaria e nuovi bisogni Dimissioni veloci dagli ospedali Progresso scientifico e tecnologico Costi incrementati “PREVALENZA ED EMERGENZA CRONICITA’” MA SIAMO SEMPRE DISPOSTI A METTERCI IN DISCUSSIONE, E A RINNOVARCI PER OPERARE SEMPRE AL MEGLIO!! Jesi 1 dicembre 2007

I PAZIENTI ONCOLOGICI Per l’oncologia, noi M.M.G. operiamo per la prevenzione (1 tumore su 5 è causato da infiammazioni, virus ed obesità!; - familiarità, lotta al fumo e all’abuso di alcool, stile di vita sano ed attività fisica e dieta variata e sana, lotta all’obesità e possibile riduzione dei rischi lavorativi e ambientali e da eccessiva esposizione al sole, vaccini…) e quindi per la diagnosi precoce (partecipazione a screening, esami in caso di visite occasionali). Jesi 1 dicembre 2007

MMG e TUMORI NESSUN SINTOMO VA SOTTOVALUTATO OGNI SEGNALE VA COLTO!!! PONIAMO ATTENZIONE AD UN SINTOMO NUOVO O PERSISTENTE CHE CI VIENE RIFERITO, O DI MODIFICAZIONI CUTANEE CHE CI VENGONO PRESENTATE, …. FACCIAMO “GOVERNO CLINICO” SU QUESTO, ATTIVANDOCI CON LE STRUTTURE DELL’OSPEDALE E DEL DISTRETTO, PER UN ITER DIAGNOSTICO APPROPRIATO (V. SPECIALISTICHE, IMAGING, SCOPIE, AGOBIOPSIE, ….) Jesi 1 dicembre 2007

FATTA LA DIAGNOSI DI NEOPLASIA il paziente va: informato reso cosciente dalla situazione (gestione della comunicazione). E si parla anche con la famiglia. inviato dall’oncologo per un primo contatto presa l’opportunità di una terapia chirurgica, chemioterapia, radioterapia, ormonale, palliativa, …….secondo il caso, la situazione … Jesi 1 dicembre 2007

COSA FA POI IL MMG chirurgia assistiamo per il ricovero migliore e poi seguiamo il paziente dimesso (medicazioni, riabilitazioni, problemi nutrizionali, dolore …). chemioterapia lo seguiamo nel corso della terapia (i vari cicli, le prescrizioni dei farmaci, la terapia del dolore, del vomito, i follow-up delle analisi, il supporto psicologico, e perché no anche estetico, per es. caduta dei capelli …). Jesi 1 dicembre 2007

COSA FA POI IL MMG Radioterapia:si valuteranno le eventuali complicazioni ed effetti collaterali (dermatiti, sanguinamenti, assistenza x trasporto …). Stadiazione: insieme agli specialisti (TAC, RM, PET…) ed i controlli oncologici periodici di follow-up; Attivazione ADI e ADP, o IOM, Riabilitazione e prescrizione di ausili, INVALIDITA’ CIVILE e legge 104 esenzioni dal ticket la gestione dei problemi lavorativi. Jesi 1 dicembre 2007

COSA FA POI IL MMG Infine purtroppo assistiamo il paziente anche nella fase terminale ove si deve praticare la terapia palliativa, per dare dignità della persona e la migliore qualità di vita possibile, fino alla fine: gestione del dolore (ricette per gli stupefacenti), nutrizione, cure delle complicanze (tev, piaghe, febbri, …) terapie collaterali supporto psicologico e sociale al paziente ed alla famiglia gestione del “testamento biologico” o “direttive anticipate”, con risvolti scientifici e bioetici Jesi 1 dicembre 2007

COSA FA POI IL MMG E anche dopo la morte, nelle famiglia deve aiutare a gestire l’”elaborazione del lutto” e i disagi che si riscontrano nei componenti. Il MMG cerca di curare a domicilio finchè possibile e collabora in questo con gli specialisti e le organizzazioni nel Territorio, come il Distretto, lo IOM, i volonatri e naturalmente la famiglia. Realizza “medicina diffusa” e “integrazione socio-sanitaria” !! Jesi 1 dicembre 2007

IL MMG COME SI VEDE IL MMG E’ MOLTO OCCUPATO NELLA GESTIONE DEL PAZIENTE ONCOLOGICO!! C’E SEMPRE QUALCOSA DA FARE PER IL PAZIENTE ONCOLOGICO!! “PRENDERSI CURA E CONOSCERE” Jesi 1 dicembre 2007

TROMBOEMBOLISMO VENOSO - TEV IN ONCOLOGIA Si affaccia all’orizzonte come nuova occasione di impegno terapeutico e gestionale per il MMG, per la profilassi e la cura a domicilio. MMG: “prima linea” anti-TEV Jesi 1 dicembre 2007

TROMBOEMBOLISMO VENOSO - TEV La TVP (trombosi venosa profonda) L’EP (embolia polmonare) Jesi 1 dicembre 2007

TEV: INCIDENZA Sappiamo che è una delle cause delle complicanze di gestione e principali di mortalità e morbilità nei paesi occidentali (seconda causa di morte nei pazienti oncologici!!) Incidenza di 1/1000 abitanti - 20% delle TVP e EP sono da pazienti oncologici. Negli anziani l’incidenza aumenta di 2-3 volte. Jesi 1 dicembre 2007

TEV:FATTORI DI RISCHIO Sappiamo che i fattori di rischio di TEV sono generalmente cumulativi, con una o più presenze che amplificano il rischio trombotico. - Individuazione precoce di rischio TEV Jesi 1 dicembre 2007

TEV:FATTORI DI RISCHIO Jesi 1 dicembre 2007

Jesi 1 dicembre 2007

TEV:PAZIENTE ONCOLOGICO ha un rischio di TEV 6 volte più elevato rispetto ai pazienti senza cancro!! presenta problematiche enormi di gestione (resistenza alle profilassi, ed effetti collaterali più probabili con rischio emorragico, uso di EPO, piastrinopenia da chemio.). E i vari studi (MEDENOX, PREVENT, ARTEMIS e EXCLAIM) ci danno aree di notevole incertezza, nella pratica clinica di Medicina. Jesi 1 dicembre 2007

TEV:PAZIENTE ONCOLOGICO Il rischio tromboembolico è aumentato dagli interventi chirurgici, dalla chemioterapia, dalle radioterapia e ormonoterapia, dalla immobilizzazione prodotta e dai CVC. Jesi 1 dicembre 2007

TEV:PAZIENTE ONCOLOGICO La TEV può comparire anche prima di avere segni clinici di neoplasia e della diagnosi di tumore (idiopatica = senza cause scatenanti da neoplasia occulta) , ma più spesso compare negli stadi avanzati di neoplasia. E non è facile prevedere quali pazienti con neoplasia svilupperanno una trombosi, dato che il rischio è variabile, anche secondo il tipo di tumore. (> neoplasia cerebrali, adenocarcinoma ovarico, pancreas, colon, stomaco, polmone, prostata, reni). Jesi 1 dicembre 2007

TEV: RICORDIAMO Jesi 1 dicembre 2007

TEV:PAZIENTE ONCOLOGICO Il candidato a chirurgia ha un rischio di TVP postoperatoria doppio e di EP fatale triplo, rispetto a candidati alla stessa procedura, ma in assenza da cancro. La neoplasia inoltre ha un valore predittivo indipendente, in termini di mancata risposta alla profilassi. In chirurgia la terapia profilattica va fatta in modo adeguato con EBPM, per almeno 1 mese dopo l’intervento chirurgico (e questo è oramai certo!). Le dimissioni precoci coinvolgono il MMG per il rischio TEV. Jesi 1 dicembre 2007

TEV:PAZIENTE ONCOLOGICO Nel paziente oncologico non chirurgico (chemioterapia e ormonoterapia) la profilassi della TEV non trova concordanze nella letteratura, come invece avviene nel paziente chirurgico (meno certezze!). Pertanto si consiglia di non attuare una profilassi generalizzata, specie se si tratta di pazienti ambulatoriali, quindi non ospedalizzati, né immobilizzati. Se invece tali pazienti hanno altri fattori di rischio di trombosi, devono avere una profilassi come i pazienti internistici. Jesi 1 dicembre 2007

TEV: PAZIENTE ONCOLOGICO Anche il CVC è un fattore di rischio, ma non vi è consenso sull’efficacia ad una profilassi estensiva a tutti i portatori. (va tenuto bene, medicato e curato!). Ugualmente la profilassi va fatta in casi selezionati in pazienti con rischio aggiuntivo (età avanzata, metastasi diffuse). Jesi 1 dicembre 2007

TEV:PAZIENTE ONCOLOGICO Esiste anche un rischio di TEV o EP ACUTA in oncologia. Qui ci si comporta come nel paziente internistico, con terapia eparinica ad alte dosi, per 5-7 gg. e poi passare alla TAO con INR target tra 2-3 (ed il paziente può e deve anche essere ospedalizzato). Jesi 1 dicembre 2007

MMG e TAO a lungo termine In questo caso il paziente oncologico è più esposto a rischio significativo: recidive trombotiche complicanze emorragiche (pregresse emorragie cerebrali o gastroenteriche, varici esofagee, piastrinopenia) Jesi 1 dicembre 2007

MMG e TAO a lungo termine Il MMG, in questo caso, deve essere sempre molto attento a raggiungere e mantenere il target, specie nei primi mesi!! altresì gestire la TAO in caso di situazioni come il vomito, le interazioni farmacologiche e la malnutrizione, che sono problematiche ed in caso di evento emorragico. Jesi 1 dicembre 2007

MMG e TAO a lungo termine A volte la TAO va interrotta per procedure invasive e diagnostiche (toracentesi, biopsie, traumi, piastrinopenia intercorrente o secondarie). E qui è richiesta molta abilità medica, organizzativa e di collaborazione dei familiari o dei servizi (risposte analisi on line,…), per poi riprendere la TAO e tornare a target. Jesi 1 dicembre 2007

MMG e TAO a lungo termine Jesi 1 dicembre 2007

PROFILO DI ASSISTENZA Infine voglio ricordare quanto fatto nel 2001: quando abbiamo elaborato il “PROFILO DI ASSISTENZA” DEL PAZIENTE CON TROMBOSI VENOSA PROFONDA E TROMBOFLEBITE SUPERFICIALE, con predisposizione di protocolli diagnostici e terapeutici nel paziente con rischio trombotico. Sotto il coordinamento del Dott. Racco e in collaborazione essenzialmente con l’U.O. di Medicina di Iesi (il dott Agostinelli, il dott. Rondanini e la dott.ssa Piretti) e l’adesione di altre U.O. e di alcuni MMG. Jesi 1 dicembre 2007

PROFILO DI ASSISTENZA Quando noi sospettiamo una TEV basta telefonare all’Ambulatorio di Angiologia, per avere un percorso di riferimento ed una consulenza immediata, urgente, di ottimo livello, con un “eco doppler venoso”, che ci permette di intervenire subito, con ricovero o terapia domiciliare, secondo i casi e con procedure convalidate e concordate. E’ per noi un centro di riferimento! Jesi 1 dicembre 2007

PROFILO DI ASSISTENZA La potenziale gravità della TEV ci impone infatti una diagnosi precoce e precisa, per poi agire terapeuticamente in modo efficace e così ridurre le complicanze, ottimizzare il rapporto costo-beneficio e migliorare la qualità assistenziale percepita. Jesi 1 dicembre 2007

PROFILO DI ASSISTENZA Ha realizzato positivamente una ottima integrazione territorio ospedale ed ha permesso una maggiore omogeneità di trattamento tra tutti gli assistiti della nostra Azienda Sanitaria. Jesi 1 dicembre 2007

SCORE di WELLS modello clinico che attribuisce un punteggio positivo ad alcune condizioni favorenti e negativo ad altre distraenti, e che induce il medico a ritenere come probabile, improbabile o dubbia la presenza di TVP. Jesi 1 dicembre 2007

Jesi 1 dicembre 2007

Scheda per la richiesta della ecografia e della consulenza angiologica Jesi 1 dicembre 2007

Diagramma di flusso in caso di sospetto di TVP Ambulatorio del MMG U.O. di Degenza Paziente con sospetto clinico di TVP 1) compilazione della scheda 2) compilazione richiesta per visita angiologica + eco-color-doppler venoso 2) compilazione richiesta eco-color-doppler venoso 1) Esecuzione dell’eco-color-doppler (se l’esame viene effettuato il giorno lavorativo successivo alla richiesta, verrà instaurata – a giudizio del medico – la terapia di profilassi antitrombotica) Jesi 1 dicembre 2007

TEV e MMG: CONCLUSIONE Pertanto il TEV rappresenta un’importante problematica in MG, ma soprattutto in Oncologia. RISVOLTI MEDICO LEGALI!!!! Le Linee Guida forniscono indicazioni e raccomandazioni e sono uno strumento utile per la definizione del rischio del paziente e della conseguente decisione da instaurare o meno di una profilassi o una terapia. La loro implementazione è particolarmente auspicabile nei pazienti affetti da patologia oncologica, specie se accumulati o associati ad altri fattori di rischio tromboembolico internistici (scompenso cardiaco, insufficienza respiratoria, allettamento, varici arti inferiori, cachessia, età avanzata, infezioni, obesità, …) Jesi 1 dicembre 2007

TEV e MMG: CONCLUSIONI A tutt’oggi la risposta globale del sistema sanitario e dei MMG, ai bisogni dei pazienti oncologici non risulta ancora ottimale, per eterogeneità culturali, professionale ed organizzative a tutti i livelli e sia per la mancanza di coordinamento generale (anche paura della spesa!?), che si riflette in una assistenza discontinua e frammentata. Jesi 1 dicembre 2007

TEV e MMG: CONCLUSIONE Emerge quindi la necessità di una ridefinizione graduale dei ruoli e delle responsabilità sanitarie, per una nuova ed efficiente organizzazione dell’assistenza al paziente oncologico, con la risposta giusta al momento giusto (in Ospedale, al Distretto, dalle cure primarie dei MMG, dagli specialisti di Oncologia o no, dalla Continuità Assistenziale, e dall’ADI, e dallo IOM per l’assistenza domiciliare infermieristica). Servono documenti comuni tra medici ospedalieri e medici del territorio!!! Senza scambio di idee chi rischia è il paziente!!! Jesi 1 dicembre 2007

CANCRO e MMG I SUCCESSI CONTRO I TUMORI NON MANCANO!!!! MA SEMBRANO ANCORA INFERIORI ALL’IMPEGNO PROFUSO!!! E’ ORA DI CAMBIARE DIREZIONE!??? Jesi 1 dicembre 2007

grazie per l'attenzione Jesi 1 dicembre 2007