Anticoagulanti orali e gestione della TAO: quale futuro? Anticoagulazione nel tromboembolismo venoso Padova, ottobre 2012 Nicoletta Erba

Malattia trombotica venosa 1caso su 1000 soggetti ogni anno Trombosi venosa profonda arti inferiori Embolia polmonare …altre sedi

Terapia: arrestare la coagulazione del sangue per….. Impedire l’estensione del trombo Prevenire l’embolia polmonare (50%) Prevenire le complicanze tardive: sindrome post trombotica 20-50% ipertensione polmonare 2-4%

DVT – EP, dal sospetto clinico alla terapia: tempestività Forte sospetto clinico: Iniziare la terapia anticoagulante Sospetto clinico intermedio: Conferma diagnostica Conferma strumentale entro 4 ore non ottenibile Iniziare la terapia anticoagulante

…. continua ….. Basso sospetto clinico E’ possibile ottenere la conferma strumentale entro 24 ore? Non iniziare la terapia anticoagulante parenterale fino a conferma strumentale

Le fasi della terapia anticoagulante nella MTV Dall’esordio a tre mesi Oltre i tre mesi

Quale terapia in fase iniziale? DVT/EP Eparina a basso PM: mono (o doppia) somministrazione sottocute giornaliera Insufficienza renale!! Controllo delle piastrine!! Fondaparinux: mono somministrazione sottocute giornaliera Insufficienza renale!! Non necessario controllo delle piastrine!! Eparina e.v.: Regolazione del dosaggio attraverso monitoraggio di laboratorio Indicata in insufficienza renale (IR) Gestione ospedaliera Controllo delle piastrine

Trombolisi Rischio emorragico aumentato di 3-4 volte Raccomandazioni: Streptokinasi (SK) Urokinasi (UK) Attivatore tissutale del plasminogeno (rTPA) Lisi diretta del trombo Prevenzione dell’embolizzazione Prevenzione della sindrome postrombotica Rischio emorragico aumentato di 3-4 volte Studio norvegese CAVEnt: ileo femorale. Perveità 66% vs 47% Sindrome post trombotica Raccomandazioni: EP: ipotensione < 90 mmHg DVT: gangrena venosa

Nuovi farmaci anticoagulanti? Dabigatran etexilato Studio RE-COVER Terapia eparinica parenterale per almeno 5 gg Poi dabigatran 150 mg b.i.d Comparatore: warfarin; INR 2-3 Rivaroxaban (studi EINSTEIN DVT – EINSTEIN PE) 15 mg b.i.d. per 3 settimane -> 20 mg o.d. (15mg se GFR tra 15 e 49) Comparatore: warfarin; INR 2-3 preceduto da eparina parenterale

Quesiti…. È possibile il trattamento a domicilio? 2.7. In patients with acute DVT of the leg and whose home circumstances are adequate, we recommend initial treatment at home over treatment in hospital (Grade 1B) . Il paziente può muoversi e camminare? 2.14. In patients with acute DVT of the leg, we suggest early ambulation over initial bed rest (Grade 2C) . Precauzione! 4.1. In patients with acute symptomatic DVT of the leg, we suggest the use of compression stockings (Grade 2B)

Terapia standard: antagonisti della vitamina K ..… come proseguire? Terapia standard: antagonisti della vitamina K Iniziare il trattamento solo dopo la conferma diagnostica Il più precocemente possibile Sempre in associazione alla terapia iniettiva Sospendere terapia iniettiva 24-48 ore dopo il raggiungimento del range Range terapeutico INR 2-3

Durata delle terapia anticoagulante Entro i tre mesi dall’evento acuto: rischio di recidiva del 50% La terapia anticoagulante va sempre protratta per almeno tre mesi

Fattori di rischio rimovibili Fattori di rischio non rimovibili

NEJM 1999

Al termine dei tre mesi di terapia Rivalutazione rischi e benefici del trattamento Criteri Fattore di rischio rimovibile Cancro Sede: prossimale/distale Evento recidivo

Categorie di rischio emorragico Età > 65 Age >75 Precedente emorragia cancro Cancro metastatico Insufficienza renale Insufficienza epatica Thrombocitopenia Pregresso ictus Diabete Anemia Terapia antitrombotica Scarso controllo della anticoagulazione Comorbidità Recente chirurgia Frequenti cadute Alcohol abuso Categorie di rischio emorragico Basso rischio: 0 Rischio moderato: 1 Rischio alto = >2 Basso rischio = 0.8% anno Rischio moderato = 1.6% anno Altro rischio = 6.5% anno

raccomandazioni Trombosi prossimale/EP secondaria a cause chirurgiche o non chirurgiche rimovibili: 3 mesi Trombosi prossimale/EP idiopatiche: 3 mesi e a lungo termine se rischio emorragico medio basso Trombosi distale secondaria: raccomandati 3 mesi idiopatica: suggeriti 3 mesi Secondo evento idiopatico: A lungo termine rischio emorragico medio basso Trombosi associata a cancro: A lungo termine anche se elevato rischio emorragico

Trombofilia? Chi? Evento in età giovanile Evento idiopatico Eventi recidivanti Quando? Dopo la fase acuta Al di fuori del trattamento con anticoagulanti Conseguenze Trombofilie gravi: terapia long term Trombofilie lievi: non variazioni

L’aspirina?

La sindrome post trombotica Incidenza: 20-50% Severa: 5-10% La sindrome post trombotica Dolori, crampi, pesantezza, parestesie, prurito Edema, indurimento della cute, iperpigmentazione, rossore, ectasie venose dolore alla compressione del polpaccio, ulcera venosa Fattori di rischio: Sede iliaca e femorale comune Recidiva ispilaterale Obesità Età avanzata INR sub terapeutico nel primi tre mesi di TAO

Prevenzione Per quanto tempo? 2 anni? A lungo termine 30-40 mm Hg alla caviglia Soludexide: GAGS fibrinolitico, antiinfiammatorio ed antitrombotico BMJ 2011

trattamento Sollevare le gambe per 30’ 3-4 volte al giorno Esercizio fisico (flessione plantare) Compressione: controllo dei sintomi entro 1-6 settimane 97% di chiusura delle ulcere nei pazienti complianti!! Escina Derivati della ruta (Hydroxyethylrutoside) Soludexide per via sistemica aspirina 300 mg/die se ulcera Curettage delle ulcere

Sorveglianza clinica del paziente con MTV All’esordio: Trattamento d’attacco Diagnosi strumentale Ricerca e stima dei fattori di rischio trombotico Scelta del trattamento farmacologico long term Prevenzione della sindrome post trombotica Educazione del paziente Ai tre mesi e con cadenza periodica Valutazione clinica e strumentale degli esiti Stima del rischio di recidiva e del rischio emorragico Formulazione del programma terapeutico Prevenzione e cura della sindrome post trombotica Educazione del paziente

Quali attenzioni per chi ha avuto una TVP? Prevenzione delle recidive Rischio chirurgico Rischio non chirurgico Viaggi/ voli Attività fisica dieta