ASMA IN PEDIATRIA

Wheezer precoci transienti Wheezer/asma IgE-associati Differenti fenotipi di wheezing in età pediatrica e relativa prevalenza <3 anni 3-6 anni >6 anni Prevalenza di wheezing Wheezer precoci transienti Wheezer non-atopici Wheezer/asma IgE-associati Etá (anni) Martinez: Pediatrics 2002;109:362

Wheezing da fattori episodico multipli virale Bambini con wheezing intermittente, asintomatici fra gli episodi Fattori scatenanti: virus Wheezing presente anche nei periodi intercritici Fattori scatenanti: virus, fumo, allergeni, sforzo fisico WHEEZING IN ETA’ PRESCOLARE Wheezing episodico virale da fattori multipli Possibile passaggio da un fenotipo all’altro Brand Eur Resp J 2008

> 3 episodi di wheezing nell’ultimo anno Fattori di rischio per asma in bambini di età prescolare > 3 episodi di wheezing nell’ultimo anno più 1 criterio maggiore un genitore con asma dermatite atopica sensibiliz. aeroallergeni 2 criteri minori sensibiliz. alimenti wheezing al di fuori di episodi infettivi eosinofilia (>4%) oppure Guilbert JACI 2004; 114:1282

Il rimodellamento in età pediatrica Il rimodellamento delle vie aeree: è presente nei bambini asmatici già dall’età di 4-5 anni non è stato evidenziato in bambini di età inferiore a 2 anni con broncostruzione reversibile

Diagnosi differenziale nei bambini con wheezing ricorrente nei primi anni di vita Asma vs. wheezing transitorio Anomalie strutturali (tracheo-broncomalacia, compressioni esterne, etc. ) Infezioni persistenti Reflusso gastroesofageo Fibrosi cistica Prematurità, Displasia broncopolmonare TBC Discinesia ciliare Cardiopatie congenite Corpo estraneo Bronchiectasie

Diagnosi di asma nel bambino: prove di funzionalità respiratoria Spirometria (possibile anche in bambini di 3-5 anni); in alternativa RINT Test di reversibilità (incremento FEV1 ≥ 12% rispetto al basale); da considerare anche in soggetti con FEV1 nella norma Il test da sforzo è facilmente applicabile in età pediatrica (più specifico ma meno sensibile rispetto al test con metacolina)

Dose (mcg) giornaliera comparativa degli steroidi inalati in età pediatrica* Farmaco Dose bassa Dose media Dose alta Beclometasone 100 - 200 > 200 - 400 > 400 Budesonide 100 - 200 > 200 - 400 > 400 Ciclesonide 100 – 200 > 200 - 400 > 400 Flunisolide 500 - 750 > 750 - 1250 > 1250 Fluticasone 100 - 200 > 200 - 400 > 400 Mometasone 100 - 200 > 200 - 400 > 400 * I dosaggi comparativi devono essere valutati anche in considerazione dei diversi sistemi di erogazione disponibili per ciascun composto (MDI, DPI, nebulizzatore) e delle caratteristiche fisiche del composto e del propellente utilizzato negli MDI.

parzialmente controllato RIDUZIONE controllato parzialmente controllato non controllato riacutizzazione LIVELLO DI CONTROLLO TRATTAMENTO D’AZIONE trovare e mantenere il più basso step di controllo AUMENTO considerare lo step raggiunto per ottenere il controllo mantenere lo step fino al controllo trattare come riacutizzazione STEP DI TRATTAMENTO RIDUZIONE AUMENTO STEP 1 2 3 4 5

Bambini >12 anni RIDUZIONE AUMENTO STEP DI TRATTAMENTO Educazione all’asma Controllo ambientale Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione Aggiungere uno o più Aggiungere uno o entrambi Bassa dose di ICS* Media o alta dose di ICS più ß2-agonisti a lunga azione Glucocordicosteriodi orali Trasformatore di leucotrieni** Trasformatore di leucotrieni Trattamento con anti Ig-E Bassa dose di ICS più trasformatore di leucotrieni** Rilascio sostenuto di teofillina Bassa dose di ICS più rilascio sostenuto di teofillina Opzioni di controllo Scelta uno Scelta uno Bassa dose di ICS* più ß2-agonisti a lunga azione Media o alta dose di ICS *glucocorticosteroidi inalati **recettori antagonisti o inibitori di sintesi

Bassa dose di ICS+LABA° Bambini <12 anni RIDUZIONE AUMENTO STEP DI TRATTAMENTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 Educazione all’asma Controllo ambientale Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione Aggiungere uno o più Aggiungere uno o entrambi Bassa dose di ICS* Media o alta dose di ICS più ß2-agonisti a lunga azione Glucocordicosteriodi orali Trasformatore di leucotrieni** Trasformatore di leucotrieni Trattamento con anti Ig-E Bassa dose di ICS più trasformatore di leucotrieni** Rilascio sostenuto di teofillina Bassa dose di ICS più rilascio sostenuto di teofillina Opzioni di controllo Scelta uno Scelta uno Media o alta dose di ICS Bassa dose di ICS+LABA° ° Autorizzzaione LABA: salmeterolo > 4 anni; Formeterolo > 6 anni *glucocorticosteroidi inalati **recettori antagonisti o inibitori di sintesi

Dispositivo da preferire Dispositivo alternativo Scelta del dispositivo per inalazione nel bambino Età Dispositivo da preferire Dispositivo alternativo < 4 anni MDI* con camera di espansione e maschera facciale Nebulizzatore con maschera o boccaglio 4 - 6 anni MDI* con camera di espansione con boccaglio o maschera facciale > 6 anni MDI* con camera di espansione con boccaglio o erogatore di polvere Nebulizzatore con boccaglio * MDI: aerosol in bombolette pressurizzate - Prescrivere i dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori - Verificare la tecnica di inalazione con regolarità

Wheezing virus-indotto in età prescolare La maggior parte degli episodi di wheezing in età prescolare è di origine virale e non evolve in asma. Per la prevenzione delle riacutizzazioni in questi bambini: non consigliato uso continuativo degli ICS possibile impiego del montelukast su base individuale Per il trattamento delle riacutizzazioni confermato l’utilizzo dei beta2-agonisti per via inalatoria controversa l’efficacia degli steroidi per via orale. Uso verosimilmente da riservare ai casi più gravi

Altre strategie per la terapia dell’asma nel bambino Ci sono recenti evidenze che: l’uso della combinazione Formoterolo/Budesonide in occasione di riacutizzazioni, in aggiunta al trattamento regolare, comporta significativi benefici in bambini con asma di grado moderato l’uso intermittente del montelukast ai primi segni di una riacutizzazione asmatica o di una infezione delle vie aeree superiori comporta un risparmio della utilizzazione di risorse sanitarie 14