VERTIGINI E PROVE VESTIBOLARI Prof. Roberto Albera Dipartimento di Fisiopatologia Clinica Università degli Studi di Torino

DISTURBI DELL’EQUILIBRIO AMBITI IN CUI PIU’ FREQUENTEMENTE VIENE RICHIESTA UNA CONSULENZA ORL DA PARTE DEL MEDICO LEGALE IPOACUSIA DISTURBI DELL’EQUILIBRIO

NELLA VALUTAZIONE MEDICO LEGALE DELLA SORDITA’ IL RUOLO DELL’ORL E’ PRINCIPALMENTE RIFERITO A: ACCERTAMENTO DELLA PRESENZA DELL’IPOACUSIA ATTENDIBILITA’ DELLA SOGLIA AUDIOMETRICA

(ad es. METODICA INAIL-DANNO BIOLOGICO 2000) SUPERATO TALE PROBLEMA LA VALUTAZIONE E’ BASATA SULL’APPLICAZIONE DI UNA METODICA TABELLARE (ad es. METODICA INAIL-DANNO BIOLOGICO 2000) Ipoacusia monolaterale Ipoacusia bilaterale D : 100 = I : 12

CIO’ E’ CONSENTITO DA DUE ASPETTI PECULIARI DEI DISTURBI UDITIVI L’ESITO DELL’ESAME AUDIOMETRICO E’ NUMEROCENTRICO E BEN SI ADATTA AD UNA VALUTAZIONE PERCENTUALE - VI E’ UNA STRETTA CORRELAZIONE TRA L’ENTITA’ DELL’IPOACUSIA E IL VALORE DI SOGLIA AUDIOMETRICA

NELLA DIAGNOSI E NELLA VALUTAZIONE DEI DISTURBI DELL’EQUILIBRIO IL PROBLEMA E’ COMPLETAMENTE DIVERSO

RICERCA DELLE ALTERAZIONI FUNZIONALI VESTIBOLARI LA MAGGIOR PARTE DELLE METODICHE LA VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE DEI DISTURBI DELL’EQUILIBRIO E’ BASATA SULLA RICERCA DELLE ALTERAZIONI FUNZIONALI VESTIBOLARI

METODICHE VALUTATIVE Bargagna et al (1998) Forme periferiche Iporeflessia unilaterale compensata 2-5% Areflessia unilaterale compensata 5% Compenso incompleto +1-5%

METODICHE VALUTATIVE Bargagna et al (1998) Forme centrali Ny spontaneo <10% Ny evocato 1-3% Alterazioni quantitative e qualitative del ny calorico o rotatorio <10%

Valutazioni massimali METODICHE VALUTATIVE Bargagna et al (1998) Valutazioni massimali Areflessia monolaterale senza compenso, con cupololitiasi 15% Sindrome vestibolare centrale specifica con segni a sicuro significato patologico 20% Sindrome vestibolare mista 25%

QUALI SONO I PRINCIPALI TEST DI FUNZIONALITA’ VESTIBOLARE E A CHE COSA SERVONO?

RICERCA DEL NISTAGMO SPONTANEO

PROVA DI ROMBERG

MANOVRA DI HALLPIKE

HEAD SHAKING TEST

MASTOID VIBRATION INDUCED NYSTAGMUS

PROVA ROTOACCELERATORIA PENDOLARE

PROVA TERMICA

PROVA CALORICA NORMALE

PREVALENZA DI LATO SINISTRO

STABILOMETRIA DINAMICA SECONDO NASHNER

VEMPs

TEST MACULARI Verticale soggettiva

INDICAZIONI FORNITE DALL’ESAME VESTIBOLARE Presenza di una sofferenza vestibolare Lato della lesione Sede della lesione (periferica verso centrale) Grado del deficit Stato del compenso vestibolare

PROBLEMATICHE CONNESSE CON LA VALUTAZIONE DEL DANNO VESTIBOLARE Il controllo dell’equilibrio è basato sulla cooperazione funzionale tra organi differenti per cui la vertigine può conseguire a numerose patologie vestibolari ed extravestibolari. Ne deriva che le prove vestibolari possono risultare normali in presenza di una sintomatologia vertiginosa.

PROBLEMATICHE CONNESSE CON LA VALUTAZIONE DEL DANNO VESTIBOLARE La sintomatologia conseguente ad un deficit vestibolare unilaterale tende a regredire grazie al compenso vestibolare. Ne deriva che le prove vestibolari possono risultare alterate in assenza di una sintomatologia vertiginosa.

PROBLEMATICHE CONNESSE CON LA VALUTAZIONE DEL DANNO VESTIBOLARE Non vi è necessariamente correlazione tra entità del danno vestibolare ed entità dei disturbi vertiginosi.

PROBLEMATICHE CONNESSE CON LA VALUTAZIONE DEL DANNO VESTIBOLARE I segni spontanei o rivelati conseguenti ad un deficit vestibolare unilaterale tendono a regredire nel tempo grazie al compenso vestibolare per cui il loro interesse nella valutazione medico-legale del danno permanente è relativa.

PROBLEMATICHE CONNESSE CON LA VALUTAZIONE DEL DANNO VESTIBOLARE Non esiste ad oggi uno standard valutativo nello studio della funzionalità vestibolare in quanto essa può essere studiata mediante prove semplici, di rapida esecuzione ed a basso costo (prova termica senza registrazione ENG) o mediante prove estremamente sofisticate, costose e lunghe (registrazione ENG, posturografia dinamica, ecc..).

PROBLEMATICHE CONNESSE CON LA VALUTAZIONE DEL DANNO VESTIBOLARE E’ QUINDI BEN EVIDENTE COME UN ESAME VESTIBOLARE, PER QUANTO BEN CONDOTTO, NON CONSENTA DI ACCERTARE IL DISTURBO LAMENTATO DAL SOGGETTO E SE RIPARTISSIMO DALLA VALUTAZIONE DEI DISTURBI SOGGETTIVI? VERTIGINE

DIAGNOSI DEI DISTURBI DELL’EQUILIBRIO E’ possibile utilizzare i dati anamnestici per formulare un’ipotesi diagnostica nei disturbi dell’equilibrio?

DIAGNOSI DEI DISTURBI DELL’EQUILIBRIO Un’ipotesi diagnostica formulata sulla base dei dati anamnestici deve fare riferimento ad un’adeguata classificazione nosografica che consenta di differenziare tra loro le patologie che causano disturbi dell’equilibrio

Senso di rotazione dell’ambiente LA VERTIGINE Senso di rotazione dell’ambiente Vertigine oggettiva Senso di rotazione del capo, instabilità, disequilibrio, sbandamento Altri disturbi dell’equilibrio

VERTIGINE ALTRI DISTURBI DELL’EQUILIBRIO ASIMMETRIA FUNZIONALE TRA I DUE EMISISTEMI VESTIBOLARI AD INSORGENZA LENTA O PROGRESSIVA DEFICIT VESTIBOLARE BILATERALE INDIPENDENTE DALLA VELOCITA’ DI INSORGENZA PATOLOGIA VESTIBOLARE CENTRALE PATOLOGIA EXTRAVESTIBOLARE OGGETTIVA ASIMMETRIA FUNZIONALE TRA I DUE EMISISTEMI VESTIBOLARI A RAPIDA INSORGENZA

ALTRE CARATTERISTICHE DEI DISTURBI DELL’EQUILIBRIO - MODALITA’ DI INSORGENZA - DURATA - NUMERO DEGLI EPISODI - MODALITA’ DI RISOLUZIONE - SINTOMI ASSOCIATI - FATTORI FAVORENTI

MODALITA’ DI RISOLUZIONE RIPRISTINO DELLA NORMALE FUNZIONE VESTIBOLARE LA RISOLUZIONE DELLA CRISI DI VERTIGINE E’ SOLITAMENTE MOLTO RAPIDA

MODALITA’ DI RISOLUZIONE COMPENSO CENTRALE IL RECUPERO E’ PROGRESSIVO E PUO’ NON ESSERE COMPLETO O STABILE NEL TEMPO

alla necessità di oggettivare Il problema quindi si sposta dalla ricerca di una disfunzione vestibolare rilevabile in modo strumentale ma che non ci dà certezza dell’esistenza di un disturbo dell’equilibrio alla necessità di oggettivare un sintomo soggettivo (vertigine)

VALUTAZIONE DEI DISTURBI DELL’EQUILIBRIO Secondo tale approccio diviene necessario trovare una coerenza tra sintomatologia ed esito degli esami funzionali

VALUTAZIONE DEI DISTURBI DELL’EQUILIBRIO E’ quindi necessario indirizzare la scelta degli esami da eseguire in rapporto alle problematiche riferite dal soggetto superando il non risolto problema dello standard diagnostico vestibolare

PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELL’EQUILIBRIO SINTOMO GRADO OSCILLOPSIE IN SEGUITO A BRUSCHI MOVIMENTI DEL CAPO 1% VERTIGINE SOGGETTIVA PAROSSISTICA PASSANDO IN ORTOSTATISMO

PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELL’EQUILIBRIO SINTOMO GRADO INSTABILITA’ IN SEGUITO A BRUSCHI MOVIMENTI DEL CAPO 2% EPISODI DI INSTABILITA’ ALLA MARCIA VERTIGINE SOGGETTIVA E DISTURBI VISIVI PASSANDO IN ORTOSTATISMO

PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELL’EQUILIBRIO SINTOMO GRADO INSTABILITA’ PERSISTENTE CHE NON ALTERA LE ABITUDINI DELLA VITA 3%

PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELL’EQUILIBRIO SINTOMO GRADO CRISI RECIDIVANTI DI VERTIGINE OGGETTIVA PAROSSISTICA 5% OSCILLOPSIE O NISTAGMO SPONTANEO CHE ALTERANO LA CAPACITA’ DI MANTENERE LA VISIONE DISTINTA NELLA MARCIA

PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELL’EQUILIBRIO SINTOMO GRADO INSTABILITA’ (O ALTRO DISTURBO DELL’EQUILIBRIO) PERSISTENTE CHE LIMITA PARZIALMENTE LA CAPACITA’ DI MANTENERE ALCUNE DELLE ABITUDINI DI TIPO VOLUTTUARIO 6%

PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELL’EQUILIBRIO SINTOMO GRADO CADUTE A TERRA 10% OSCILLOPSIE O NISTAGMO SPONTANEO CHE RENDONO DIFFICILE LA LETTURA CRISI RECIDIVANTI DI VERTIGINE OGGETTIVA ACUTA

PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELL’EQUILIBRIO SINTOMO GRADO INSTABILITA’ (O ALTRO DISTURBO DELL’EQUILIBRIO) PERSISTENTE CHE LIMITA SIGNIFICATIVAMENTE LE ABITUDINI DI TIPO VOLUTTUARIO 10-15%

PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELL’EQUILIBRIO SINTOMO GRADO INSTABILITA’ (O ALTRO DISTURBO DELL’EQUILIBRIO) PERSISTENTE CHE LIMITA PARZIALMENTE LE NORMALI ABITUDINI DI VITA 15-20%

PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELL’EQUILIBRIO SINTOMO GRADO INSTABILITA’ (O ALTRO DISTURBO DELL’EQUILIBRIO) PERSISTENTE CHE LIMITA SIGNIFICATIVAMENTE LE NORMALI ABITUDINI DI VITA 20-25%

PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELL’EQUILIBRIO SINTOMO GRADO INSTABILITA’ (O ALTRO DISTURBI DELL’EQUILIBRIO) PERSISTENTE CHE OSTACOLA IN MODO RILEVANTE LO SVOLGERSI DI GRAN PARTE DELLE ABITUDINI DI VITA VOLUTTUARIE O DI LAVORO >25%

La valutazione deve essere eseguita ad almeno 6 mesi, ma sarebbe meglio 12 mesi, dall’evento lesivo o dalla conclusione della malattia al fine di consentire il completo manifestarsi del compenso vestibolare

PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELL’EQUILIBRIO SINTOMO ALTERAZIONE STRUMENTALE ATTESA OSCILLOPSIE IN SEGUITO A BRUSCHI MOVIMENTI DEL CAPO HEAD SHACKING TEST (evocazione di ny) PROVA TERMICA (deficit unilaterale o bilaterale) STUDIO DEI MOVIMENTI OCULARI (alterazione dei movimenti di smooth pursuit e/o saccadici) PROVE ROTOACCELERATORIE (asimmetria o deficit bilaterale)

PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELL’EQUILIBRIO SINTOMO ALTERAZIONE STRUMENTALE ATTESA VERTIGINE SOGGETTIVA PAROSSISTICA PASSANDO IN ORTOSTATISMO MANOVRA DI HALLPIKE (vertigine al rapido passaggio in ortostatismo) TEST PER LO STUDIO DELLA DISAUTONOMIA (alterato)

PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELL’EQUILIBRIO SINTOMO ALTERAZIONE STRUMENTALE ATTESA INSTABILITA’ IN SEGUITO A BRUSCHI MOVIMENTI DEL CAPO HEAD SHACKING TEST (evocazione di ny) PROVA TERMICA (deficit unilaterale o bilaterale) STUDIO DEI MOVIMENTI OCULARI (alterazione dei movimenti di smooth pursuit e/o saccadici) PROVE ROTOACCELERATORIE (asimmetria o deficit bilaterale)

PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELL’EQUILIBRIO SINTOMO ALTERAZIONE STRUMENTALE ATTESA EPISODI DI INSTABILITA’ ALLA MARCIA PROVE SEGMENTARIO-TONICHE (positive) MANOVRA DI HALLPIKE (vertigine al rapido passaggio in clino e/o in ortostatismo) PROVA TERMICA (deficit unilaterale o bilaterale) PROVE ROTOACCELERATORIE (asimmetria o deficit bilaterale) POSTUROGRAFIA (anomalie della posizione del baricentro o oscillazioni patologiche)

PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELL’EQUILIBRIO SINTOMO ALTERAZIONE STRUMENTALE ATTESA VERTIGINE SOGGETTIVA E DISTURBI VISIVI PASSANDO IN ORTOSTATISMO MANOVRA DI HALLPIKE (vertigine in seguito al rapido passaggio in ortostatismo) TEST PER LO STUDIO DELLA DISAUTONOMIA (alterato)

PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELL’EQUILIBRIO SINTOMO ALTERAZIONE STRUMENTALE ATTESA INSTABILITA’ PERSISTENTE CHE NON ALTERA LE ABITUDINI DI VITA PROVE SEGMENTARIO-TONICHE (positive) PROVA TERMICA (deficit unilaterale o bilaterale) PROVE ROTOACCELERATORIE (asimmetria o deficit bilaterale) POSTUROGRAFIA (anomalie della posizione del baricentro o oscillazioni patologiche)

PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELL’EQUILIBRIO SINTOMO ALTERAZIONE STRUMENTALE ATTESA CRISI RECIDIVANTI DI VERTIGINE POSIZIONALE OGGETTIVA PAROSSISTICA MANOVRA DI HALLPIKE (vertigine e ny al rapido passaggio in clino ed in ortostatismo

PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELL’EQUILIBRIO SINTOMO ALTERAZIONE STRUMENTALE ATTESA OSCILLOPSIE O NY SPONTANEO CHE ALTERANO LA CAPACITA’ DI MANTENERE LA VISIONE DISTINTA NELLA MARCIA NY SPONTANEO (presente) PROVA TERMICA (deficit unilaterale o bilaterale) STUDIO DEI MOVIMENTI OCULARI (alterazione dei movimenti di smooth pursuit e/o saccadici) PROVE ROTOACCELERATORIE (asimmetria o deficit bilaterale)

PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELL’EQUILIBRIO SINTOMO ALTERAZIONE STRUMENTALE ATTESA INSTABILITA’ PERSISTENTE CHE LIMITA PARZIALMENTE LA CAPACITA’ DI MANTENERE ALCUNE DELLE ABITUDINI DI TIPO VOLUTTUARIO PROVE SEGMENTARIO-TONICHE (positive) PROVA TERMICA (deficit unilaterale o bilaterale) PROVE ROTOACCELERATORIE (asimmetria o deficit bilaterale) POSTUROGRAFIA (anomalie della posizione del baricentro o oscillazioni patologiche)

PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELL’EQUILIBRIO SINTOMO ALTERAZIONE STRUMENTALE ATTESA CADUTE A TERRA MANOVRA DI HALLPIKE (vertigine e/o/ ny al rapido passaggio in clino e/o in ortostatismo) TEST PER LO STUDIO DELLA DISAUTONOMIA (alterato)

PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELL’EQUILIBRIO SINTOMO ALTERAZIONE STRUMENTALE ATTESA OSCILLOPSIE O NY SPONTANEO CHE RENDONO DIFFICILE LA LETTURA NY SPONTANEO (presente) PROVA TERMICA (deficit unilaterale o bilaterale) STUDIO DEI MOVIMENTI OCULARI (alterazione dei movimenti di smooth pursuit e/o saccadici) PROVE ROTOACCELERATORIE (asimmetria o deficit bilaterale)

PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELL’EQUILIBRIO SINTOMO ALTERAZIONE STRUMENTALE ATTESA CRISI RECIDIVANTI DI VERTIGINE OGGETTIVA ACUTA ESAME AUDIOMETRICO (deficit uditivo) PROVE SEGMENTARIO-TONICHE (positive) PROVA TERMICA (deficit unilaterale o bilaterale) PROVE ROTOACCELERATORIE (asimmetria o deficit bilaterale) DOCUMENTAZIONE DI UNA VISITA MEDICA CHE CERTIFICHI LO STATO DI CRISI VERTIGINOSA IN ATTO EVENTUAMENTE CON NY SPONTANEO

PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELL’EQUILIBRIO SINTOMO ALTERAZIONE STRUMENTALE ATTESA INSTABILITA’ PERSISTENTE CHE LIMITA SIGNIFICATIVAMENTE LE ABITUDINI DI TIPO VOLUTTUARIO PROVE SEGMENTARIO-TONICHE (positive) PROVA TERMICA (deficit unilaterale o bilaterale) PROVE ROTOACCELERATORIE (asimmetria o deficit bilaterale) POSTUROGRAFIA (anomalie della posizione del baricentro o oscillazioni patologiche)

PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELL’EQUILIBRIO SINTOMO ALTERAZIONE STRUMENTALE ATTESA INSTABILITA’ PERSISTENTE CHE LIMITA PARZIALMENTE LE NORMALI ABITUDINI DI VITA PROVE SEGMENTARIO-TONICHE (positive) PROVA TERMICA (deficit unilaterale o bilaterale) PROVE ROTOACCELERATORIE (asimmetria o deficit bilaterale) POSTUROGRAFIA (anomalie della posizione del baricentro o oscillazioni patologiche)

PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELL’EQUILIBRIO SINTOMO ALTERAZIONE STRUMENTALE ATTESA INSTABILITA’ PERSISTENTE CHE LIMITA SIGNIFICATIVAMENTE LE NORMALI ABITUDINI DI VITA PROVE SEGMENTARIO-TONICHE (positive) PROVA TERMICA (deficit unilaterale o bilaterale) PROVE ROTOACCELERATORIE (asimmetria o deficit bilaterale) POSTUROGRAFIA (anomalie della posizione del baricentro o oscillazioni patologiche)

PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELL’EQUILIBRIO SINTOMO ALTERAZIONE STRUMENTALE ATTESA INSTABILITA’ PERSISTENTE CHE OSTACOLA IN MODO RILEVANTE LO SVOLGERSI DI GRAN PARTE DELLE ABITUDINI DI VITA VOLUTTUARIE O DI LAVORO PROVE SEGMENTARIO-TONICHE (positive) PROVA TERMICA (deficit unilaterale o bilaterale) PROVE ROTOACCELERATORIE (asimmetria o deficit bilaterale) POSTUROGRAFIA (anomalie della posizione del baricentro o oscillazioni patologiche)

PROPOSTA VALUTATIVA DEI DISTURBI DELL’EQUILIBRIO

SCUSATE SE VI HO FATTO GIRARE LA TESTA E GRAZIE PER L’ATTENZIONE