L’esperienza dei CReG in Lombardia Dott. Marco Visconti Resp. Sistemi Informativi Co.S.

Il Co.S. (Consorzio Sanità) è un consorzio nazionale nato nel 1995 costituito da Consorzi Regionali di Cooperative di Medici di Famiglia I Consorzi Regionali aderenti a Co.S. sono 4 Le Coop aderenti ai C.R. sono 40 I MdF aderenti alle Coop sono circa 2.000 Popolazione assistita > 2.000.000 50 centri polifunzionali di cui 24 in Lombardia

Le attività del Co.S. Co.S. Cronicità/Fragilità NETWORKING FORMAZIONE GOVERNANCE RICERCA Portale MySearch Rete Territoriale Medici di Assistenza Primaria  UCCP Ricerca clinico-epidemiologica, self audit, progetti di governance Cronicità/Fragilità RETE MdF-MSH per gestione patologie croniche PDTA (CCM) Portale SINAPSIS Co.S. Le attività del Co.S. CONSULENZA SUPPORTO Modelli strutturali Modelli funzionali Modelli gestionali - Rete consulenti - Scuola management 100 Prime UCCP Tutoraggio Coop Coop UCCP

Ricerca clinico-epidemiologica, self audit, progetti di governance Rete MdF - MSH per gestione patologie croniche PDTA (CCM) RTMAP Ricerca clinico-epidemiologica, self audit, progetti di governance PRINCIPI ETICI ISPIRATORI, FONDAMENTALI E IRRINUNCIABILI dell’ infrastruttura informatica TUTTI i MdF soci di Coop (e non) devono essere messi in grado di: - associarsi tra loro in Medicine di Gruppo e in Rete, in AFT-NCP-UCCP…. - partecipare a PDTA condivisi H-Territorio - inserirsi in progetti di miglioramento di qualità/appropriatezza di cure/prestazioni…ed i loro assistiti di goderne delle ricadute positive SENZA nessuna discriminazione derivante dagli strumenti utilizzati, come ad es. il tipo di applicativo impiegato nella gestione informatizzata della SSI, la cui tenuta è peraltro un obbligo sancito dall’ACN (art. 45 2b) privilegiando il concetto di pervasività vs quello di invasività e considerando la DIVERSITA’ come un VALORE aggiunto rispetto ad un’omologazione dei software forzata -se non imposta- dalle ASL © M. Visconti – Settembre 2011

Premesse di contesto Il CReG della regione Lombardia è un modello che ci è stato calato dall’alto ed a cui abbiamo potuto adattarci, mantenendo una buona governance dei processi gestionali, solo con l’utilizzo di Coop di servizi. Lo scenario nazionale, sull’onda di eventi di ampia risonanza mediatica, configura una rivoluzione epocale …. che vorremmo però gestire e non subire passivamente, imponendo i nostri modelli di “ri-fondazione” già da tempo approntati ed contrattualizzati nell’ACN (ma scarsamente applicati): - aggregazioni funzionali (AFT: art.26bis) una sorta di organigramma, senza capacità “di impresa” - presidi territoriali (UCCP: art.26ter) che erogano prestazioni multiprofessionali gestibili solo con l’utilizzo di Coop di servizi

COME NASCONO I CREG L’ OBIETTIVO garantire una reale presa in carico complessiva al di fuori dell’ospedale dei pazienti cronici (che rappresentano il 27% della popolazione ma incidono sulla spesa sanitaria per il 70%)  appropriatezza + risparmio IL DATO DI FATTO l’attuale organizzazione delle cure primarie manca delle premesse contrattuali e delle competenze cliniche gestionali ed amministrative richieste ad una organizzazione che sia in grado di garantire una reale presa in carico complessiva dei pazienti cronici al di fuori dell’ospedale LA STRATEGIA favorire la crescita al di fuori dell’ospedale di un soggetto che sia in grado di sostenere il confronto con l’ospedale LA SOLUZIONE I CReG: Chronic Related Group

All. 2 - Ulteriori indicazioni per l’implementazione del CReG “Chronic related Group” CHE COSA SONO I CREG << Una innovativa modalità di presa in carico dei pazienti che, a fronte della corresponsione anticipata di una quota predefinita di risorse (CReG), deve garantire, senza soluzioni di continuo e cali di assistenza, tutti i servizi extraospedalieri (prevenzione secondaria, follow up, monitoraggio persistenza terapeutica, specialistica ambulatoriale, protesica, farmaceutica) necessari per una buona gestione clinico organizzativa delle patologie croniche. L’insieme di attività, servizi e prestazioni previsti nel pacchetto rappresentato dal CReG è specifico per patologia ed è finalizzato ad assicurare i livelli assistenziali previsti nei vari percorsi di cura.>>

All. 2 - Ulteriori indicazioni per l’implementazione del CReG “Chronic related Group” COME FUNZIONANO I CREG Cardine del progetto è l’individuazione di un soggetto che si fa carico della gestione complessiva del percorso assistenziale, a cui vengono assegnate le risorse economiche necessarie secondo rimborsi tariffari predefiniti. La definizione del rimborso è molto simile a quella che viene utilizzata per classificare e pagare le attività erogate in acuzie (DRG) dagli ospedali. Ad ogni raggruppamento omogeneo di patologia o pluripatologia è assegnata una tariffa che comprende i consumi per le componenti: ambulatoriale, farmaceutica, ossigeno, protesica minore. Sono esclusi dalla tariffa i ricoveri per acuti, quelli in riabilitazione e le quote attuali di finanziamento dei MMG. Le tariffe sono circa 150 (con una media di 1.100 €), comprendono le pluripatologie e sono stratificate a seconda del livello di gravità I costi dei CReG sono stati individuati in riferimento ai costi 2009-2010

Il “soggetto” che garantisce la continuità del percorso e della presa in carico dei pazienti, interagendo con tutti gli attori coinvolti viene definito PROVIDER Bando di gara

Le domande che ci siamo posti prima di aderire al progetto 1° Domanda Il singolo MMG potrebbe proporsi come il soggetto in grado di adempiere alla totalità ed alla complessità dei compiti previsti dal “capitolato di appalto” per il Provider ? Quali altri soggetti alternativi potrebbero farlo - soggetti pubblici: ASL/Distretti, Ospedali? - soggetti privati: Case di cura, Poliambulatori, Centri diagnostici Fornitori di telemedicina e/o di servizi domiciliari 2° Domanda Il governo clinico (tra cui è ricompresa l’appropriatezza delle prestazioni) gestito dagli stessi erogatori non sarebbe causa di conflitto di interessi ? 3° Domanda

il provider ideale è la Cooperativa di servizi RISPOSTA il provider ideale è la Cooperativa di servizi dal momento che è in grado di fornire ai singoli MMG SUPPORTO GESTIONALE strumenti e servizi necessari per l’esercizio della professione in forma associata SUPPORTO AMMINISTRATIVO strumenti e servizi per la gestione “contabile” del CReG e dei rapporti con gli altri sub-fornitori SUPPORTO TECNOLOGICO per la messa in rete dei singoli MMG tra di loro e per l’interazione con i sistemi informativi delle istituzioni e di eventuali altri soggetti

4° Domanda Rispetto al bando di gara, cosa manca nell’immediato alla Coop per poter adempiere al più presto a tutti i compiti assegnati al Provider ? RISPOSTA Conviene al momento utilizzare la struttura e l’esperienza di soggetti che già da tempo operano sul mercato in attività affini sottoscrivendo un patto di reciproca collaborazione per l’insieme delle attività afferenti a: Centro Servizi - Call Center Alimentazione e gestione del file EPR (Electronic Patient Record) contenitore di tutte le informazioni relative al paziente generate - sia in ambito ospedaliero (FSE e BDA del SISS) - sia nel setting delle cure primarie (MMG)

IL CENTRO SERVIZI DEL CReG Integrazione funzionale ed operativa tra - Centro Servizi Centralizzato gestito da un operatore già attivo sul mercato - Centro Servizi Satellite gestito dalla Cooperativa di servizi Il Centro Servizi nel suo insieme (CS) garantisce: una serie di risposte stratificate su più livelli clinico, amministrativo, organizzativo, gestionale fornite dal soggetto che ne ha la miglior competenza a tutti gli utenti che contattano il numero unico Il sistema deve soddisfare pertanto le richieste/esigenze - sia di “clienti esterni” tutti i pazienti arruolati nei PDTA, loro familiari e caregiver - sia di “clienti interni” case manager, personale infermieristico, personale amministrativo, MMG, specialisti

IL CENTRO SERVIZI DEL CReG Le attività del CS non si limitano a quelle già in essere tipiche del CSC relative ai soli pazienti sottoposti a telemonitoraggio, ovvero: verifica/monitoraggio della affidabilità dei dati prodotti dai vari devices dislocati presso il domicilio dei pazienti  non clinical triage analisi dei parametri clinici o alla compliance farmacologica  clinical triage 2nd opinion specialistica service desk

IL CENTRO SERVIZI DEL CReG Le attività del Centro Servizi nel suo insieme devono comprendere per tutti i pazienti arruolati nei diversi PDTA (telemonitorati e non) tutte quelle attività finalizzate a: Governo clinico Arruolamento del Paziente Baseline Assessment Assegnazione PDTA Creazione Care Plan Gestione Clinica del Paziente Governo amministrativo Verifica aderenza ai PDTA Consuntivo dei costi del PDTA Le attività di Governo Clinico sono svolte nel Centro Servizi Satellite Le attività di Governo Amministrativo sono svolte nel Centro Servizi Centralizzato

ORGANIZZATIVO-GESTIONALE E TECNOLOGICA CReG …… ma anche UCCP, H24, etc PIATTAFORMA ORGANIZZATIVO-GESTIONALE E TECNOLOGICA COOP di servizi Rete di servizi Sistema informatico Strumenti e servizi necessari per: - esercizio della professione in forma associata (Centro Servizi) . efficiente (ottimizzato rispetto ai costi) . efficace (tarato sui bisogni dei pazienti) - gestione “contabile” dei CReG - rapporti con i sub-fornitori - Acquisto beni e servizi (es. telefonia sissa e mobile, PC, auto, …) - gestione/formazione del personale Strumenti e servizi necessari per: - la comunicazione tra tutti i MMG - l’interoperabilità con gli specialisti - i debiti informativi - i processi di misurazione/verifica del proprio operato professionale utilizzando tecnologie proprietarie - libertà da vincoli verso soggetti terzi - controllo sull’utilizzo dei dati - riduzione dei carichi lavorativi

PIATTAFORMA ORGANIZZATIVO-GESTIONALE e TECNOLOGICA CReG PIATTAFORMA ORGANIZZATIVO-GESTIONALE e TECNOLOGICA COOP di servizi Sistema informatico Rete di servizi Se la Coop non è in grado di fornire ai propri soci gli strumenti ed i servizi informatici necessari (per mancanza incolpevole di competenze/conoscenze o scarsità di fondi) i singoli MMG verranno lasciati in balìa - dei subfornitori: che li “costringeranno” ad utilizzare i loro strumenti (ampliando i carichi lavorativi) e comunque in una condizione di “suddditanza” - delle softwarehouse produttrici delle CCE: con il pericolo di essere esclusi dal progetto (add on non rilasciati o troppo costosi)

ORGANIZZATIVO-GESTIONALE E TECNOLOGICA CReG PIATTAFORMA ORGANIZZATIVO-GESTIONALE E TECNOLOGICA COOP di servizi Rete di servizi Sistema informatico Strumenti e servizi tarati sulle necessità dei MMG e che utilizzano tecnologie proprietarie

LE ASL E LE COOP COINVOLTE ASL Coinvolte Cooperative MMG Provider MMG partecipanti ASL Città di Milano Coop CMMC 65 ASL Milano 2 Coop IML 40 ASL Bergamo 190 ASL Como Coop MMG-CReG Coop COSMA 2000 Coop Paxme 25 30 20 ASL Lecco Coop COSMA 9 Coop associate Co.S. Lombardia

IL SISTEMA INFORMATIVO DEL CReG A. Finalità Gestire l’ insieme delle attività: 1. Comunicazione orizzontale per Continuità Assistenziale tra - MMG e MMG: all’interno delle varie forme associative - MMG e MCA: H24 afferente al CSS 2. Comunicazione verticale - MMG e Specialisti di riferimento per PDTA condivisi all’interno CReG 3. Contributo al file EPR CReG Misurare l’operatività 4. Valutazione dei processi - clinici: self audit ogni MMG rispetto ai propri pazienti - gestionali: verifica aderenza al PDTA . del singolo paziente arruolato . di tutti i pazienti arruolati nel PDTA - consuntivo dei costi: disease management Supportare i correttivi necessari 5. Azioni individuali del singolo MMG (diagnosi e cura appropriatezza) 6. Azioni gestionali della Cooperativa Provider (taratura sistema erogazione prestazioni) 

IL SISTEMA INFORMATIVO DEL CReG B. dettagli architetturali Si tratta in sintesi di una serie di servizi web (SaaS) allocati in 2 portali messi a disposizione dei soggetti autorizzati identificati per mezzo di certificati digitali host (montati su tutte le macchine), certificati utenti (per i soli MMG) e credenziali (User ID e PW) per tutti gli altri 1.1 Comunicazione orizzontale MMG <--> MMG tracciato di dati uniforme (Detailed Care Record) estratto dai vari dbase e sincronizzato con in singoli e diversi applicativi (CCE) storicamente in uso ai MMG accessibile direttamente dall’interno delle CCE mediante il tunnel criptato di una VPN (OSM-Net) 1.2 Comunicazione orizzontale MMG <--> MCA WEB application + Database web unico MySQL (Summary Care Record) alimentato con i dati delle CCE in uso ai MMG attraverso il tunnel criptato di OSM.Net a disposizione dei MCA tramite connessione protetta https al portale SINAPSIS nel CSS ed anche al domicilio del paziente 2. Comunicazione verticale MMG <--> Specialista di riferimento del PDTA WEB application + Database web MySQL (Summary Care Record) PDTA specifico alimentato con i dati: - provenienti dalle CCE in uso ai MMG attraverso il tunnel criptato di OSM.Net - inseriti direttamente dagli specialisti nella sezione loro dedicata all’interno della web application per tutti i PDTA tranne che per quello del Diabete - provenienti dall’applicativo per la gestione del diabete (se il Diabetologo utilizza Eurotouch) a disposizione degli specialisti di riferimento dei PDTA tramite connessione protetta https al portale SINAPSIS

IL SISTEMA INFORMATIVO DEL CReG B. dettagli architetturali 3. Follow up clinico e gestionale del singolo paziente arruolato WEB application + Database web MySQL (Summary Care Record) PDTA specifico integrato nel portale SINAPSIS ed alimentato con i dati provenienti dalle diverse CCE in uso ai MMG attraverso il tunnel criptato di OSM.Net

4. Valutazione dei processi clinici: self audit da parte del MMG (portale MySearch) WEB application (query automatiche) + Database web MySQL (dati aggregati anonimi) alimentato con i dati delle diverse CCE in uso ai MMG a disposizione dei MMG per: La verifica in modo sinottico, dell’ aderenza al PDTA di tutti i pazienti arruolati la valutazione degli indicatori di processo l’analisi degli indicatori la verifica, in di esito intermedio

Schema dei flussi informatici e dei flussi autorizzativi per alimentazione file EPR

OSM-Connector ® piattaforma di interoperabilità, aperta a tutte le Cartelle Cliniche Elettroniche (CCE) utilizzate dai Medici di Famiglia Funzione “Rete Mista” Rete “Mista” consente la piena interoperabilità dei vari software in lettura-scrittura nella gestione di archivi condivisi eterogenei all’interno delle diverse modalità associative dei MdF. CCE diverse Medici di Famiglia M. Di Gruppo M. In Rete Non associati Forme Gruppo-Rete Ogni PC e ogni MdF è identificato da un certificato digitale Connessione VPN protetta e sicura attraverso Internet CCE diverse PDTA consente: - la gestione di PDTA condivisi tra MMG e Specialisti H (secondo il modello CCM) nell’operatività quotidiana attraverso applicazioni web interattive - la verifica dell’aderenza del paz. al PDTA - l’analisi di indicatori clinici di processo/esito e degli outcames gestionali Portale SINAPSIS Funzione “PDTA” CCE diverse consente al MdF singolo e sue associazioni l’elaborazione automatica di indicatori di processo/esito per attività di self-audit, debiti informativi contrattualizzati ACN/ACR e progetti di governance e/o di ricerca. Ricerca Portale Open Search Funzione “Ricerca” © M. Visconti – Settembre 2011

Abano Terme (PD) 31 maggio – 2 giugno 2001 …. ricordiamoci che veniamo da lontano Associazionismo e Cooperazione in Medicina Generale Convegno nazionale Co.S. Abano Terme (PD) 31 maggio – 2 giugno 2001 F I N E