COMPLICANZE GASTROINTESTINALI DELLA CHIRURGIA BARIATRICA SEMINARI DI FISIOPATOLOGIA CLINICA E TERAPIA CHIRURGICA, anno XIX Bari, 26-27 Novembre 2009 COMPLICANZE GASTROINTESTINALI DELLA CHIRURGIA BARIATRICA Dott. M. Barone Responsabile Ambulatorio Nutrizione U.O. di Gastroenterologia Univ. (D.E.T.O.) Dirett. Prof. A. Di Leo

ESPERIENZA AMBULATORIALE Pazienti 2007 NPD Post Chirurg. 121 53 2 Pazienti 2008 204 39 2 Pazienti 2009 111 27 1 tot 119 5 (4.2%)

Non è solo una questione estetica, ma… OBESITA’ Condizione caratterizzata da peso corporeo eccessivo per accumulo di tessuto adiposo (BMI>30) Non è solo una questione estetica, ma… una forma di malnutrizione con conseguente aumento della morbilità e della mortalità

COMPLICANZE OBESITA’ Malattie coronariche Ipertensione arteriosa Diabete mellito Dislipidemia NASH Colelitiasi Insuff. respiratoria Apnee ostruttive del sonno Tumori (colon, utero, mammella)

INCIDENZA OBESITA’ 300 milioni di obesi nel mondo 5 milioni di obesi in Italia (10% della popolazione) 300 milioni di obesi nel mondo

TERAPIA OBESITÀ più efficace meno efficaci Dieta ed esercizio fisico Terapia farmacologica Dispositivi (pallone endogastrico) Chirurgia bariatrica più efficace meno efficaci

TECNICHE CHIRURGICHE RESTRITTIVE CON RIDUZIONE DELL’ ASSORBIMENTO Bendaggio gastrico regolabile Gastroplastica verticale CON RIDUZIONE DELL’ ASSORBIMENTO Bypass gastrico Diversione biliopancreatica Maggiori complicanze Minori complicanze

INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA BARIATRICA 35 < BMI < 40 in presenza di comorbidità BMI > 40 dopo fallimento del trattamento medico

TECNICHE RESTRITTIVE GASTROPLASTICA VERTICALE BENDAGGIO GASTRICO REGOLABILE Creazione di una piccola tasca gastrica che comunica con il resto dello stomaco tramite uno stretto orifizio Sazietà precoce Ridotta assunzione calorica

CON RIDUZIONE DELL’ASSORBIMENTO BYPASS GASTRICO Creazione di una tasca gastrica isolata. Anastomosi dello stomaco prossimale con l’estremità distale del digiuno mediante ansa intestinale (ansa Roux) Limitate quantità di cibo imboccano una nuova strada saltando stomaco, duodeno e primo tratto dell’intestino tenue

DIVERSIONE BILIOPANCREATICA CON RIDUZIONE DELL’ASSORBIMENTO Resezione parziale dello stomaco Anastomosi fra stomaco e tratto terminale dell’intestino tenue Tratto alimentare Resezione dell’intestino tenue dal duodeno a metà circa della sua lunghezza Tratto biliopancreatico Il tratto di intestino escluso viene unito al tratto alimentare a 100 cm dalla valvola ileo-cecale malassorbimento DIVERSIONE BILIOPANCREATICA

Am J Gastroenterol 2007;102: 2571-80 Gastric bandage Gastric by pass BP diversion

COMPLICANZE CHIRURGIA BARIATRICA in base all’esordio Competenza chirurgica Competenza gastroenterologica

COMPLICANZE CHIRURGIA BARIATRICA in base alla frequenza Adattata da Monteforte MJ. Obes Surg 2000;10:391-401

È LA COMPLICANZA CHE SI VERIFICA PIÙ FREQUENTEMENTE. DUMPING SYNDROME È LA COMPLICANZA CHE SI VERIFICA PIÙ FREQUENTEMENTE. EARLY SINDROME LATE SINDROME La sintomatologia compare entro 15-30 min dopo l’inizio del pasto. È probabilmente dovuta al rilascio di sostanze vasoattive come VIP, neurotensina ecc. La sintomatologia è simile a quella della forma Early. Compare dopo 2-4 ore dal- l’inizio del pasto. È probabilmente dovuta al rilascio di livelli elevati di insulina (da rapido assorbi-mento di zuccheri).

CARATTERISTICHE CLINICHE Early Dumping Sindrome S. gastrointestinali nausea vomito coliche addominali diarrea pallore S. vasomotori tachicardia palpitazioni sudorazioni vampate di calore stordimento, sincope

PREVENZIONE Un precoce ed efficace trattamento della Early Sindr. previene l’insorgenza della Late Sindr. TERAPIA 1) pasti piccoli e frequenti (almeno 6 pasti) 2) bevande tra un pasto e l’altro 3) cambiamenti dietetici (evitare cibi iperosmolari, aggiungere pectina, fibre?) 4) octeotride ?

COMPLICANZE LUMINALI

ULCERE DELL’ANASTOMOSI GERD STENOSI DELL’ANASTOMOSI ERNIA INTERNA SINTOMI: dolore addominale, nausea e vomito, sanguinamento GI PREVENZIONE / TERAPIA: 1) evitare FANS 2) PPI ULCERE DELL’ANASTOMOSI PREVENZIONE: 1) ridurre la presenza di cellule parietali nella tasca gastrica 2) deviazione distale della bile TERAPIA: 1) PPI 2) revisione chirurgica GERD STENOSI DELL’ANASTOMOSI PREVENZIONE: 1) prevenire le ulcere 2) evitare posizionamento di anello in silicone TERAPIA: 1) dilatazione endoscopica 2) rimozione chirurgica dell’anello in silicone 3) revisione chirurgica dell’anastomosi ERNIA INTERNA SINTOMI: dolore addominale, nausea e vomito PREVENZIONE: adozione di tecniche chirurgiche puramente restrittive TERAPIA: correzione chirurgica

SANGUINAMENTO GASTROINTESTINALE REFLUSSO BILIARE EROSIONE DEL BENDAGGIO, DEISCENZA DELLA SUTURA, FISTOLE SINTOMI: dolore addominale, nausea e vomito TERAPIA: 1) correzione chirurgica 2) trattamento endoscopico SINTOMI: ematemesi, melena PREVENZIONE: evitare i FANS TERAPIA: 1) trattamento endoscopico 2) PPI SANGUINAMENTO GASTROINTESTINALE REFLUSSO BILIARE PREVENZIONE: 1) ansa Roux abbastanza lunga 2) escludere ostruzione TERAPIA: revisione chirurgica

COMPLICANZE NUTRIZIONALI

FUNZIONI DELLO STOMACO FUNZIONE BILIOPANCREATICA Accumulo Digestione triturazione attacco enzimatico Sterilizzazione (pH dipendente) Produzione fattore intrinseco (B12) Ossidazione del ferro (Fe++ Fe+++) chimo FUNZIONE BILIOPANCREATICA Completamento della digestione glicidi e protidi: attacco enzimatico Digestione lipidi: enzimi e Sali biliari assorbimento

MALASSORBIMENTI SELETTIVI DEFICIT DI FERRO SINTOMI: anemia microcitica TERAPIA: somministrazione di Fe e.v. DEFICIT DI VIT B12 SINTOMI: pancitopenia, glossite TERAPIA: 1000 µg vit B12 i.m./mese DEFICIT VIT (A, D, E, K) SINTOMI: cecità notturna, osteoporosi, s. neurodegenerativa, emorragie TERAPIA: multivitaminici e.v. DEFICIT DI CALCIO SINTOMI: osteoporosi TERAPIA: 1500 mg Ca/die x os DEFICIT DI TIAMINA SINTOMI: vomito, s. di Wernicke-Korsakoff TERAPIA: 50 mg Tiamina i.m./die

COMPLICANZE FUNZIONALI

PREVENZIONE / TERAPIA : 1) educazione alimentare (piccoli pasti) 2) prevenzione ulcere 3) prevenzione stenosi 4) revisione chirurgica VOMITO PREVENZIONE: dieta appropriata TERAPIA: 1) loperamide 2) antibiotici 3) revisione chirurgica DIARREA

COMPLICANZE EPATOBILIARI

CALCOLI BILIARI E DI COLESTEROLO È’ una complicanza che si verifica nei pazienti con rapida perdita di peso. Il 36% dei pz sviluppa calcoli e il 13% sabbia biliare. Non tutti i pazienti sono sintomatici e pertanto non sempre la colecistectomia si rende necessaria. Questa complicanza si presenta per lo più nel primo anno e quindi va considerato un tipo di complicanza a breve termine. PREVENZIONE: 1) ac. ursodesossicolico x 6 mesi dopo l’intervento 2) colecistectomia profilattica? (i più la escludono) TERAPIA: colecistectomia

PREVENZIONE COMPLICANZE OBESITA’ Chirurgia bariatrica Terapia farmacologica Dieta e Esercizio fisico

CHIRURGIA RESTRITTIVA Minori complicanze Minore efficacia nella perdita di peso

CHIRURGIA BARIATRICA CON MALASSORBIMENTO Eccessiva perdita di peso Maggiore efficacia NPT Maggiori complicanze

LA POSIZIONE DEL GASTROENTEROLOGO Nella nostra esperienza ambulatoriale: 5 casi con complicanze (tutti dopo intervento di diversione biliopancreatica) Nel 1° anno dopo l’intervento: 1) diarrea (10 evacuazioni al dì) 2) vomito, 3) notevole calo ponderale (> 40 Kg) Dopo alcuni anni dall’intervento: 1) osteoporosi (T-score: -4) e crisi tetaniche Terapia: Fe, Ca, Vit. Liposolubili (D), enzimi pancreatici, Longastatina NP 2 o più volte a settimana

CONCLUSIONE Il crescente numero di pz sottoposti a chirurgia bariatrica si tradurrà in un numero sempre crescente di pz con complicanze GI I gastroenterologi sono parte di un team multidisciplinare nella cura dei pz obesi e la conoscenza di tali complicanze faciliterà le cure post-operatorie del pz bariatrico