Le Polmoniti Comunitarie Dr Bruno Borioni Medico di Medicina Generale ASL 5 di Jesi

La polmonite È un processo infiammatorio del parenchima polmonare dovuto ad invasione delle vie aeree da parte di microrganismi patogeni, nella maggioranza dei casi batteri, caratterizzato da flogosi essudativa e consolidazione parenchimale radiograficamente evidente.

La polmonite CAP (Community-Acquired Pneumonia) HAP (Hospital-Acqired Pneumonia) Ospedali, Case di riposo, RSA Strutture psichiatriche, Centri di riabilitazione IAC VAP Terapie intensive con ventilazione meccanica Classificazione importante per l’orientamento sui agenti eziologici coinvolti, con riflessi sia sulla terapia che sulla prognosi

Polmonite Classificazione S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae C. pneumoniae C. psittaci P. aeuroginosa Bacilli gram- L.pneumophila S. aereus P.carini Cytomegalovirus Candida spp. M. tuberculosis

La polmonite La polmonite comunitaria è causata da patogeni contratti al di fuori dell’ambiente ospedaliero. Il pz non deve essersi ricoverato almeno nei 15 gg precedenti la comparsa dei sintomi suggestivi per episodio infettivo polmonare.

Epidemiologia La CAP ancora oggi rimane un serio problema per la salute pubblica, con elevato tasso di morbidità e mortalità (anziani e malattie concomitanti) 3-4 milioni di casi, 10 milioni di viste mediche 20% è ospedalizzato bassa a domicilio oltre il 25% negli ospedalizzati VIa principale causa di morte e la Ia per malattie infettive CAP Mortalità: USA

Epidemiologia L’OEI indica i germi maggiormente isolati nelle IBVR modificata per - aumento degli anziani - emergenze di nuovi patogeni - aumento delle resistenze antibiotiche L’OEI indica i germi maggiormente isolati nelle IBVR (97-98) -Streptococcus pneumoniae -Haemofilus influenzae -Moraxella catarrhalis

Incidenza di CAP per fascia di età

Fattori di Rischio Età Fumo di sigaretta Patologie croniche concomitanti (BPCO- CC) Condizioni favorenti l’aspirazione (alcolismo, tossicodipendenza, alterato stato di coscienza e patologia neurologica) Diabete mellito , fibrosi cistica Terapia steroidea Fattori professionali (saldatori, lav. silicio e cadmio) Insufficenza renale cronica Precedenti polmoniti

Fattori di Rischio Il rischio di polmonite nell’anziano è aumentato dalle modificazioni anatomiche, funzionali ed immunologiche, nonché dal decadimento delle funzioni cognitive e dalla diminuzione delle normali attività quotidiane

Principali modificazioni morfostrutturali e funzionali dell’apparato respiratorio nell’età senile Irrigidimento della gabbia toracica Ipotrofia muscolare del diaframma Aumento del diametro sagittale del polmone Diminuzione del tessuto elastico del polmone Aumento del collagene non solubile resistente alle collagenasi Diminuzione della P di ritorno elastico del polmone CV diminuita e VR aumentato Calo della capacità di diffusione polmonare Calo PO2 per accentuata disomogenietà dei rapporti ventilazione/perfusione

Difetti dei meccanismi di difesa locali nei pz anziani Diminuita efficacia del meccanismo della tosse Alterazione della clearance mucociliare Ristagno di muco e modificazioni delle sue proprietà reologiche Discontinuità e metaplasia dell’epitelio ciliato Alterazione delle difese bioenzimatiche riduzione di lattoferrina, lisozima, antiproteasi Alterazioni delle difese immunologiche locali Decremento delle IgA secretorie Ridotta produzione del frammento secretorio Alterazione del tessuto linfatico presente a livello della mucosa bronchiale (BALT)

Difetti dell’immunità sistemica nei pz anziani MACROFAGI -Riduz. della fagocitosi e del Killing batterico -Ridotta produzione di IL1 LINFOCITI B -Riduzione quantitativa e funzionale LINFOCITI T -Riduzione della produzione di IL2 LINFOCITI T HELPER - Ridotta funzionalità

Eziologia Nonostante che i maggiori responsabili delle CAP siano lo streptococcus pneumoniae, l’haemofilus influenzae, la moraxella catarrhalis e la staphylococcus aureus, una precoce diagnosi eziologica il più delle volte non è ottenibile. L’80% delle CAP sono trattate, in genere, senza ausilio di indagini diagnostiche o comunque prima di ricerche microbiologiche. (espettorato, IgG, IgM, emocoltura, liquido pleurico)

Picchi stagionali della CAP per patogeno Nel periodo Maggio-Agosto l’etiologia è prevalentemente virale (Lieberman D.)

Patogeni isolati in 5961 adulti con diagnosi di CAP valutati in 26 studi prospettici in 10 paesi europei (Woodhead M.)

Sintomatologia tipica Clinica Sintomatologia tipica Tosse (prima secca poi produttiva) Escreato muco-purulento (talvolta ematico) Febbre alta (con brividi) Malessere generale Dolori toracici (da irritazione pleurica) Dispnea

Sintomi e segni della CAP nel pz immunocompetente Respiratori Tosse Dispnea Espettorato Rantoli crepitanti Assenza di murmure vescicolare Frequenza% >80 50 40 70 60 Extrapolmonari Febbre Cefalea Artromialgia Affaticamento Diarrea, nausea vomito Dolore addominale Frequenza% >70 30 20

Clinica Esame obiettivo Ridotta escursione respiratoria Ottusità percussoria Aumento del FVT Crepitii inspiratori Sfregamenti pleurici (10%)

Clinica Gestione diagnostica RX torace Emocromo, creatininemia, elettroliti sierici, saturazione ossiemoglobiniche Polmonite alveolare Polmonite interstiziale Polmonite lobulare o broncopolmonite

Diagnosi differenziale fra polmonite tipica ed atipica

Approccio Terapeutico E’ necessario impostare empiricamente la terapia antibiotica senza indugi sfruttando razionalmente le conoscenze epidemiologiche, generali e locali di cui si dispone e tenendo in considerazione il quadro clinico globale del paziente

Approccio terapeutico Terapia empirica ragionata, guidata dall’esperienza (non improvvisata) Linea guida condivisa? quali germi? quali antibiotici? orale o iniettivo? per quanto tempo? quando l’associazione? come contenere i costi?

ANTIBIOTICO IDEALE - VINCE LE RESISTENZE -ATTIVO SUI PATOGENI -CAPACITA’ DI PENETRAZIONE -SCARSA METABOLIZZAZIONE -RAPIDA BATTERICIDIA -POCHI EFFETTI COLLATERALE -COSTO SOSTENIBILE

Trattamento empirico dell’adulto con polmonite acquisita in comunità sulla base della presentazione clinica, dell’età e del luogo dove la terapia viene effettuata. Questo approccio, aderente alle linee guida dell’American Thoracic Society, è stato recentemente avallato dall’IDSA

Terapia intensiva (ICU) Trattamento empirico dell’adulto con polmonite acquisita in comunità sulla base della presentazione clinica, dell’età e del luogo dove la terapia viene effettuata. Questo approccio, aderente alle linee guida dell’American Thoracic Society, è stato recentemente avallato dall’IDSA Polmonite Severa? Si ospedalizzazione terapia parenterale Terapia intensiva (ICU) Medicina generale Amoxiclav. Cefuroxime Fluorochinolonici Azitromicina (monoterapia) + - Macrolide Cefotaxime Ceftazidime + Macrolide Ceftriaxone

Età >65 anni e/o copatologie Trattamento empirico dell’adulto con polmonite acquisita in comunità sulla base della presentazione clinica, dell’età e del luogo dove la terapia viene effettuata. Questo approccio, aderente alle linee guida dell’American Thoracic Society, è stato recentemente avallato dall’IDSA Polmonite Severa? No trattamento domiciliare terapia orale Età >65 anni e/o copatologie Età<65 anni Macrolidi Fluorochinolonici (monoterapia) Amoxiclavulanico Doxiciclina Amoxiclav. Cefal. orali + - Macrolide

FLUORCHINOLONICI: RUOLO DI 1° PIANO LEVOFLOXACINA E MOXIFLOXACINA (ASSENZA DI RESISTENZE, ECCELLENTI MIC, ATTIVI A MIC MOLTO BASSE, BATTERICIDIA FAVOREVOLE, AMPIO SPETTRO, MONOSOMMINISTRAZIONE, TOLLERATI, AGLI ALLERGICI ALLA PENICILLINA)

Diagnosi certa di polmonite infettiva? Approccio diagnostico al pz con polmonite in assenza di risposta terapeutica ad un primo ciclo antibiotico Non responder Diagnosi certa di polmonite infettiva? Si Rivalutare malato Rivalutare farmaco Rivalutare patogeno Corticosteroidi? HIV? Superinfezioni? Corpi estranei Empiema? Molecola? Dosaggio? Vie di sommin.? Complicanze? Interaz.avvers.? M.tuberculosis? P. carinii? Funghi? Virus?

Approccio diagnostico al pz con polmonite in assenza di risposta terapeutica ad un primo ciclo antibiotico Non responder Diagnosi certa di polmonite infettiva? No Valutare altre patologie Neoplasie? Emboli? Emorragie polmonari?

penicillin-resistant pneumococci 30 60 20-40 40 36 9 15 2 12 19 10 15 5 5 26 26 20 40 40 40 40 18 16 5-10 16 6 10 3 5 50 (Can. I) 2 15 2 20 Prevalence (%) of penicillin-resistant pneumococci in non-European areas (Baquero, 1997) 20 24 8 17 18 20 5 22

penicillin-resistant pneumococci 36 7 6 10 2 27 2 10 2 15 20 3 7 7 3 7 6 2 7 16 7 25 1 40 23 26 7 4 26 15 13 35 16 5 1 40 14 40 35 20 12 37 40 4 40 11 38 35 19 5 35 45 Prevalence (%) of penicillin-resistant pneumococci in European areas (Baquero, 1997)

Classification and evolution of fluoroquinolones v Group 1 Fluoroquinolones of currently limited clinical value Norfloxacin, Pefloxacin, Rufloxacin v Group 2 Fluoroquinolones of great clinical value, but with limited activity on S. pneumoniae Ciprofloxacin, Enoxacin, Ofloxacin v Group 3 Fluoroquinolones with enhanced activity on Gram positive pathogens, particularly on S. pneumoniae Levofloxacin, Sparfloxacin v Group 4 Fluoroquinolones with enhanced activity also on anaerobes Moxifloxacin, Gatifloxacin, Gemifloxacin (Trovafloxacin, Grepafloxacin, Clinafloxacin)

In vitro activity (MIC90 and MBC90) of eight fluoroquinolones on 108 Italian isolates of S. pneumoniae Antibiotic MIC90 MBC90 Ciprofloxacin 1 2 Ofloxacin 2 2 Levofloxacin 1 1 Sparfloxacin 0.5 1 Grepafloxacin 0.5 0.5 Gatifloxacin 0.5 0.5 Trovafloxacin 0.25 0.25 Moxifloxacin 0.12 0.12 Montanari et al., 2001

In vitro activity (MIC90 and MBC90) of six fluoroquinolones on 72 Italian isolates of H. influenzae Antibiotic MIC90 MBC90 Ciprofloxacin £0.015 0.03 Ofloxacin 0.06 0.06 Levofloxacin 0.03 0.03 Sparfloxacin £0.015 0.03 Trovafloxacin 0.03 0.03 Moxifloxacin £0.015 0.03 Montanari et al., 2001

In vitro activity (MIC90 and MBC90) of six fluoroquinolones on 48 Italian isolates of M. catarrhalis Antibiotic MIC90 MBC90 Ciprofloxacin £0.015 0.03 Ofloxacin 0.06 0.06 Levofloxacin 0.03 0.03 Sparfloxacin £0.015 £0.015 Trovafloxacin 0.03 0.03 Moxifloxacin £0.015 £0.015 Montanari et al., 2001

Terapia di supporto Riabilitazione nutrizionale reidratazione, integrazione, e dieta libera Riposo a letto Drenaggio posturale Controllare la funzionalità cardiaca Sedare la tosse se necessario Lenire il dolore ed iperpiressia

Associazione Medici per l’Ambiente Italia “ Per l’ambiente tutti gli uomini sono responsabili. I Medici lo sono due volte” Il medico nell’attuale società non ha più soltanto una veste nel rapporto individualizzato con il paziente ma un più ampio mandato nei confronti della collettività e della organizzazione sanitaria, per gli aspetti di assistenza e di tutela della salute umana inserita nell’ecosistema.