Trattamento del Dolore Postoperatorio nell’Anziano Ospedale Evangelico Internazionale Dina Clelia Roccatagliata Corso di Aggiornamento SIAARTI Jolly Hotel Marina, Genova,2 Luglio 2005

Determinanti del Dolore Postoperatorio Tipo di chirurgia Durata dell’intervento Fattori cognitivi demenza, depressione Fattori comportamentali Disturbi dell’umore, disturbi cronici del sonno, ansia Trattamento del dolore instaurato Sesso Ambiente Eta’ D.C. Roccatagliata

Fisiopatologia del Dolore nell’Anziano ORIGINE Nocicettiva Neuropatica D.C. Roccatagliata

Inadeguato utilizzo della terapia antalgica nell’anziano in ogni setting assistenziale Anche quando viene rilevata dal personale di assistenza la presenza del dolore D.C. Roccatagliata

Il Quinto Segno Vitale D.C. Roccatagliata

Soglia del Dolore nell’Anziano < = > ? D.C. Roccatagliata

La frequenza di prescrizione di analgesici nel postoperatorio e’ inversamente proporzionale all’eta’ D.C. Roccatagliata

Dolore e Trattamento D.C. Roccatagliata

Possibili Determinanti del Sottotrattamento del Dolore Postoperatorio Coesistenti disturbi cognitivi Inadeguata espressivita’ facciale algica Timore degli effetti negativi o associati dei farmaci Difficolta’ nella misurazione del dolore D.C. Roccatagliata

Misurazione del Dolore nell’anziano I Misurazione del dolore difficile Disturbi Cognitivi Disturbi Sensoriali Misurazione del DPO ancora > Stress Uso del VAS D.C. Roccatagliata

Misurazione del dolore nell’Anziano II Scala Vas Scala numerica NRS Scala a faccette Scala verbale la piu’ comprensibile poco dettagliata difficolta’ di comprensione Nessun Dolore Dolore Lieve Dolore Moderato Dolore Forte Dolore Fortissimo D.C. Roccatagliata

Misurazione del dolore nell’Anziano III Nel paziente con disturbi cognitivi Modificazioni nelle vocalizzazioni Modificazioni nel comportamento * espressione facciale * postura * concentrazione * andatura VAS REST VAS INCIDENT D.C. Roccatagliata

Monitoraggio adeguato del dolore strutturato sulla base delle capacita’ cognitive rilevate nella visita preoperatoria D.C. Roccatagliata

Conseguenze del DPO non trattato Maggior Morbilita’ Delirio Postoperatorio Disturbi Cognitivi POCD Maggior Mortalita' D.C. Roccatagliata

Gli anziani necessitano di dosi minori di farmaci ( anche di analgesici) rispetto ai giovani per la diversa farmacocinetica e farmacodinamica La plurimedicazione facilita le interazioni farmacologiche D.C. Roccatagliata

Opzioni Farmacologiche Paracetamolo Fans Cox-2 inibitori Oppioidi Analgesici Centrali non Oppioidi Anestetici Locali D.C. Roccatagliata

Paracetamolo Particolarmente indicato nell’anziano Analgesico, antipiretico Utilizzo: * da solo: somministrare molto precocemente * in combinazione (codeina, altri oppioidi) Non superare dose giornaliera di 4 gr Valutare epatotossicita’ D.C. Roccatagliata

Fans Non adatti agli anziani Troppo spesso sottovalutati * Disturbi gastrointestinali frequenti * Inibizione aggregazione piastrinica Attenzione in caso di alterata funzionalita’ epatica e/o renale Utilizzare quelli a emivita breve (ibuprofene,ketoprofene, diclofenac -per os) Per via parenterale Ketorolac (15 mg ev ogni 6 h) D.C. Roccatagliata

Anti-COX 2 Efficacia paragonabile ai Fans Maggiore tollerabilita’ gastrointestinale Utilizzare preferibilmente in associazione per ridurre il dosaggio Somministrare molto precocemente se da soli Non somministrare in pazienti con pregresso ictus o infarto o arteriopatieperiferiche.Cautela anche in presenza di fattori di rischio per malattie cardiovascolari D.C. Roccatagliata

Tramadolo Analgesico centrale mu parziale agonista Particolarmente indicato nell’anziano per scarsa possibilita’ di depressione respiratoria Inibisce anche il reuptake della norepinefrina. Puo’ avere meccanismo serotoninergico: l’ondansetron puo’ bloccare l’effetto antalgico D.C. Roccatagliata

Oppioidi Usare quelli a emivita breve (morfina, idromorfone, ossimorfone, ossicodone) Non usare meperidina come oppioide di prima scelta. Dal rene viene eliminato un metabolita, la normeperidina > accumulo tossico per SNC Evitare somministrazione IM (dolore, assorbimento imprevedibile per riduzione massa magra) Effetti collaterali piu’ frequenti. Usare degli adiuvanti per ridurre le dosi. Ridurre dosaggio se analgesia adeguata. D.C. Roccatagliata

Monitorare paziente per sedazione e depressione respiratoria Utilizzabili tutte le altre vie somministrazione parenterale (ev, peridurale, intratecale). Oppioide transdermico, non facilmente titratabile, controindicato nell’anziano Solitamente la prima dose analgesica nell’immediato postoperatorio e’ abbastanza simile a quella richiesta dall’adulto piu’ giovane, mentre le dosi successive adeguate sono ridotte Iniziare con dosi giornaliere basse (dal 25 al 50%della dose per adulto) e titrare lentamente Monitorare paziente per sedazione e depressione respiratoria D.C. Roccatagliata

Analgesia Epidurale con Oppioidi Oppiodi IV PCA Istruire il paziente su concetto e uso macchina Il paziente deve essere fisicamente in grado di premere il bottone, in caso contrario designare parente o infermiere Usare infusione ev basale con cautela Analgesia Epidurale con Oppioidi Ridurre le dosi, soprattutto morfina solfato Ridurre la somministrazione parenterale concomitante Monitorare il paziente per sedazione e depressione respiratoria D.C. Roccatagliata

DOSAGGIO DEGLI OPPIOIDI RANGE DI DOSE CORRELATO ALL’ ETA’ NON AL PESO : FABBISOGNO GIORNALIERO TEORICO MG = 100 - ETA’ SOPRA I 70 ANNI LE DOSI VANNO RIDOTTE DI UN TERZO VANNO TITRATI IN BASE A: - confort del paz - sedation score<2 - f.r. > 8 atti/min D.C. Roccatagliata

Adiuvanti Benzodiazepine da evitare s.p. specie se presenti fattori predisponenti al delirio postop Antidepressivi Triclici Amitriptilina Migliorano il sonno; Possono potenziare l’analgesia; Effetti anticolinergici Gabaagonisti Gabapentin Indicato nel trattamento del dolore neuropatico.Puo’ essere particolarmente utile nel trattamento del DPO dell’anziano.Puo’ dare sonnolenza,astenia, vertigini Clonidina Ipotonia e sedazione piu’ frequenti D.C. Roccatagliata

Anestetici locali Infiltrazione della ferita Blocchi regionali (b. plesso brachiale, etc) Blocchi nervosi (b. intercostali, etc) Analgesia epidurale (in basse concentrazioni o associati) D.C. Roccatagliata

Modalita’ per ottimizzare il controllo del dolore VALUTAZIONE Controllo frequente, specie dopo aver instaurato trattamento antalgico Domande: Qual’e’il livello di dolore? Quanto sollievo dalla dose precedente? Si muove? Puo’ fare respiri profondi? Effetti collaterali o reazioni avverse? INFORMAZIONE Educare paziente e familiari su pregiudizi errati su uso oppioidi Incoraggiare ed istruire pazienti su uso dispositivi D.C. Roccatagliata

Opzioni non Farmacologiche Fisioterapia caldo freddo massaggi esercizi Tens Psicoterapia colloquio/addestramento rilassamento musica biofeedback D.C. Roccatagliata

Trattamento della malattia perioperatoria dell’anziano Analgesia multimodale Mobilizzazione precoce Alimentazione enterale Fisiokinesiterapia attiva D.C. Roccatagliata

Programma Geriatrico Completo Valutazione Preoperatoria e Preanalgesica D.C. Roccatagliata

S.R. Barnett, Clinical Geriatrics, Vol. 11, Settembre 2003 D.C. Roccatagliata

GOALS Dare sollievo e soddisfazione al paziente Ripristinare funzione Ridurre morbidita’ perioperatoria Ridurre durata degenza Ridurre costi sanitari D.C. Roccatagliata