SCARSITÀ DI RISORSE: EFFICIENZA ECONOMICA VERSO EFFICACIA CLINICA (con un focus sull`opinione della popolazione) G.Domenighetti Convegno Etica e Deontologia nell`allocazione delle risorse. Udine ottobre 2012

SULLA SOSTENIBILITÀ DEI SISTEMI SANITARI «UNIVERSALI» SULLA NECESSITÀ DI UN`ETICA ANCHE VERSO LA SPRECO DI RISORSE SULLE OPPORTUNITÀ E I LIMITI DELL`ANALISI ECONOMICA NELLA VALUTAZIONE DEL COSTO-UTILITÀ DEI FARMACI ONCOLOGICI. SULL` OPINIONE DEI CITTADINI SULL`EFFICIENZA ECONOMICA vs L`EFFICACIA CLINICA IN UNO SCENARIO DI SCARSITÀ DI RISORSE (RAZIONAMENTO)

SULLA SOSTENIBILITÀ DEI SISTEMI SANITARI «UNIVERSALI»

Diff. Incontrollata dell`innovazione tecnologica Invecchiamento demografico Medicalizzazione della società Conflitti di interesse, corruzione Avversione al rischio Prestazioni e servizi inadeguati e inefficienti Transizione epidemiologica Precarizzazione, disoccupazione. F I N A N Z I A M E N T O DOMANDA - COSTI PROBLEMI DI CRESCITA ECONOMICA CRISI DELLE FINANZE PUBBLICHE STAGNAZIONE DEL REDDITI PRECARIZZAZIONE DEL LAVORO (DISOCCUPAZIONE) 03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt

LA SOSTENIBILITÀ DEI SISTEMI SANITARI AD ACCESSO UNIVERSALE (E I MODELLI ORGANIZZATIVI E DI GESTIONE SU CUI SI FONDERANNO) DIPENDERÀ UNICAMENTE DALLA CRESCITA ECONOMICA (PIL) DI CIASCUN PAESE ( E, SUBORDINATAMENTE, DALLA SUA REDISTRIBUZIONE SUI REDDITI DEI CITTADINI E SULLE FINANZE PUBBLICHE ).

ACCELLERAZIONE DEL PROCESSO DI GLOBALIZZAZIONE CRESCITA DEL PIL % ECONOMIE EMERGENTI ECONOMIE AVANZATE CADUTA DEL MURO DI BERLINO ACCELLERAZIONE DEL PROCESSO DI GLOBALIZZAZIONE Fonte FMI

PREVISIONI CRESCITA DEL PIL 2012 (prev.FMI ottobre 2012) Zona Euro Pil - 0.4 % Italia Pil - 2.3 % Cina Pil + 7.8 % India Pil + 4.9 % 2013 (prev. FMI ottobre 2012) Zona Euro Pil + 0.2 % Italia Pil - 0.7 % Cina Pil + 8.2 % India Pil + 6.0 %

EVOLUZIONE DELL`INDICE DELLA SPESA SANITARIA E DEL PIL Costi Sist Sanitario PIL

PIÙ VELOCEMENTE DELLA RICCHEZZA NAZIONALE (PIL) SI DOVRÀ: POICHÈ LA SPESA SANITARIA (SS) CRESCE PIÙ VELOCEMENTE DELLA RICCHEZZA NAZIONALE (PIL) SI DOVRÀ: 1) COMPENSARE LA CRESCITA DELLA « SS » CON QUELLA DEL « PIL » (+ effetto di redistribuzione) OPPURE 2) DIMINUIRE LE RISORSE AD ALTRI SETTORI ( per la spesa pubblica) 3) RAZIONALIZZARE LA PRATICA CLINICA E LE RISORSE ALLA SANITÀ (razionare?) 4) TRASFERIRE ALL` « OUT OF POCKET » PARTE DELLA SPESA

PROPORZIONE DI CITTADINI CHE DICE DI AVER PAGATO TOTALMENTE DI TASCA PROPRIA PRESTAZIONI SANITARIE CHE AVREBBE POTUTO OTTENERE GRATUITAMENTE O A MINOR COSTO DAL SSN/NHS (esclusi farmaci e cure dentarie) (ITALIA – UK / N=1000 / anno 2006) % 78.3 ITALIA UK 60.6 44.8 33.6 19.6 15.5 9.8 4.2 Almeno 1 volta Da 1 a 5 volte + di 5 volte Almeno 1 volta NELLA VITA NEGLI ULTIMI 2 ANNI Fonte: G. Domenighetti, P. Vineis, C De Pietro, A.Tomada (EJPH febbraio 2010)

VISITE SPECIALISTICHE PAGATE DI TASCA PROPRIA: 57% DEL TOTALE Out-of-pocket Ticket Gratuite Fonte: Cislaghi e Giuliani 2008

SETTORE SANITARIO PUBBLICO MACRO TENDENZE FUTURE SETTORE SANITARIO PUBBLICO FINANZIAMENTO DELL`ACCESSO ORGANIZZAZIONE DELL’ACCESSO PROCESSI DIAGNOSTICI TERAPEUTICI PRIVATO (capacità di pagare) PUBBLICO ( EQUITÁ) LISTE D’ ATTESA RETI DI CURA (HMO) LIBERTÁ DI SCELTA DELOCA- LIZZA- ZIONI PAZIENTI? DEF. PRIORITA ACCESSO LIBERTÁ TERAPEU- TICA STANDARDIZ- ZAZIONE (guidelines) PACCHETTO PRESTA- ZIONI 23.05.05durabilitasistemisanitariROMA

Il settore sanitario è probabilmente il più importante settore economico di largo consumo di beni e servizi caratterizzato dalla complessità, dall`incertezza, dall`asimmetria informativa, dalla qualità delle prestazioni poco misurabile, dai conflitti di interesse e dalla opacità delle decisioni (cliniche, organizzative, di finanziamento), fattori che danno agli attori un livello di «opportunismo» tale da rendere tutto il sistema in larga misura «incontrollabile». Di conseguenza in uno scenario di scarsità di risorse il «pilotaggio» verso un sistema più controllabile sarà fondato su decisioni politiche di tipo «autoritario».

TUTTI I SISTEMI SANITARI SONO ATTUALMENTE ALLA RICERCA DI NUOVI « EQUILIBRI » (RIFORME PER UN GOVERNO PIÙ EFFICACE DELLA CRESCITA DELLA SPESA SANITARIA)

LEGGE COSMICA DEI SISTEMI SANITARI In ogni momento, da qualche parte del globo, si sta procedendo a riforme del settore sanitario In ogni momento, da qualche parte del globo, si constata che l`ultima riforma sanitaria è fallita. Fonte: U. Reinhardt Systeme de sante et CH ITALIANO.ppt

SULLA NECESSITÀ DI UN`ETICA ANCHE VERSO LO SPRECO DI RISORSE

SANITA’ Lo spreco di risorse in sanità, quando queste sono limitate, allontana la società dall’obiettivo di assicurare in modo equo ai propri cittadini il massimo livello di salute e di benessere. Pertanto la valutazione economica ( cioè la relazione tra i costi e i benefici di salute di un intervento sanitario) ha anche una valenza etica.

ALCUNI ESEMPI L`OMS stima che tra il 20% e il 40% della spesa sanitaria rappresenta uno spreco causato da un utilizzo inefficiente delle risorse ( WHO 2010) Negli USA si stima che l`ammontare delle prestazioni che non danno nessun beneficio ai pazienti corrispondono ad almeno il 30% della spesa sanitaria ( Brody H. NEJM 2012) L`Università di Plymouth stima in 153 milioni di Euro al giorno l`impatto finanziario della frode e della corruzione nei sistemi sanitari dell`UE (The financial cost of health care fraud 2010) Il 50% delle angioplastie su pazienti con angina stabile sono inappropriate ( Jama 2011) I`80% dei «nuovi» farmaci immessi sul mercato sono copie ( ad eccezione del prezzo ) e solo il 2,5% rappresenta un progresso terapeutico (Prescrire 2012)

Tecnologia x milioni di abitanti (2008-2009) SPRECHI ? Tecnologia x milioni di abitanti (2008-2009) Italia UK Olanda MRI 21.6 5.6 11.0 TAC 31.7 7.4 11.3 Mammografi 30 10.2 3.9 Antibiotici 30.2 17.7 10.4 Antibiotici ddd x 1000 ab. (2010-2011) Fonte: OCSE

SPRECHI ? Impianti 2008 x milione di abitanti CRT (terapia di resincronizzazione) ICD (impianto di defibrillatori) Italia Fonte: Merkely et al. Europace 2010

I medici prendono implicitamente sempre decisioni economiche allorquando propongono (scelgono per) ai pazienti una o più prestazioni tra tutte le opzioni disponibili. Non è possibile pretendere che il medico possa procedere ad analisi economiche esplicite ogni volta che deve prendere una decisione. TUTTAVIA UN’ETICA ANCHE VERSO LO SPRECO DI RISORSE E’ NECESSARIA IN PARTICOLARE ALLORQUANDO SI OPERA NELL’AMBITO DI BUDGETS GLOBALI

COME CONCILIARE L`EFFICACIA CLINICA CON L`EFFICIENZA ECONOMICA ? OGNI INTERVENTO CLINICO APPROPPRIATO COMPORTA DUE QUALIFICHE APPARENTEMENTE DISTINTE EFFICACIA = probabilità di ottenere dei risultati sanitari favorevoli (successi) EFFICIENZA = mette in relazione l`efficacia con le risorse utilizzate COME CONCILIARE L`EFFICACIA CLINICA CON L`EFFICIENZA ECONOMICA ?

TAPPE PRAGMATICHE PER CONCILIARE EFFICACIA E EFFICENZA ELIMINARE LE PROCEDURE E LE PRESTAZIONI MANIFESTAMENTE INEFFICACI SECONDO LA METODOLOGIA DELLA “ EVIDENCE BASED MEDICINE ” POICHE’ ESSE NON RAPPRESENTANO ALTRO CHE UNO SPRECO DI RISORSE. I TRATTAMENTI MOLTO COSTOSI DEVONO ESSERE (laddove ciò è possibile ) SOSTITUITI DA ALTRI, UGUALMENTE EFFICACI, MA CHE CONSUMANO MENO RISORSE (analisi di minimizzazione dei costi). UTILIZZARE LE TECNOLOGIE EFFICACI MENO COSTOSE COME INTERVENTI DI “ PRIMA SCELTA ” E RISERVARE QUELLE PIU’ COSTOSE PER I PAZIENTI AD ALTO RISCHIO OPPURE PER QUELLI CHE NON REAGISCONO FAVOREVOLMENTE (oppure non tollerano) IL TRATTAMENTO DI “PRIMA SCELTA”. 02.07.03varese.ppl Fonte: Drummond, EBM 1998

For Diabetes Type 2 Older Drugs Are The Best Nutrire sempre un «sano sospetto» verso «l`innovazione» tecnologica in campo farmaceutico For Diabetes Type 2 Older Drugs Are The Best March 2011 Antidiabetici recentemente tolti da mercato (2010-2011): AVANDIA rosiglitazone, in commercio dal 1999, (EMA) ACTOS pioglitazone sul mercato dal 2001, (Francia, Germania) MEDIATOR benfluorex sul mercato dal 1976 (Francia, EMA) Prossimamente (?): Byetta exenatide Januvia sitagliptin Victoza liraglutide

SULLE OPPORTUNITÀ E I LIMITI DELL`ANALISI ECONOMICA NELLA VALUTAZIONE DEL COSTO-UTILITÀ DEI FARMACI ONCOLOGICI

SANITA’ 16 Maggio 2012

FORNIRE CURE ONCOLOGICHE ECONOMICAMENTE SOSTENIBILI NEI PAESI AD ALTO REDDITO «Nei paesi sviluppati il trattamento del cancro si sta fondando su una cultura dell'eccesso. Noi eccediamo nella diagnostica, nei trattamenti e nel fare promesse (we overdiagnose, overtreat and overpromise). Gli oncologi e l'industria dovrebbero assumersi nuove responsabilità e non accettare di fare cure di qualità non conforme agli standard delle prove di efficacia e fondate su un`etica che giustifichi benefici molto piccoli a qualsiasi costo.» OCTOBER 2011

SANITA’ Gli economisti hanno inventato un indicatore per valutare il costo monetario di un anno di vita guadagnato e ponderato in funzione della qualità della vita (post intervento) del paziente. Questo parametro è stato denominato QALY ( Quality Adjusted Life Years ) Nei paesi anglosassoni (in particolare in Gran Bretagna e Australia) i QALYs sono diventati la base decisionale principale per stabilire come allocare le risorse disponibili in modo razionale in funzione dei costi e dei benefici di un intervento medico-sanitario.

SANITA’ In generale, se un trattamento ha un costo per QALY superiore a £ 30000 ( Euro 37300) (cifra rimasta invariata negli ultimi 20 anni ! ) , il National Health Service NON lo considera un trattamento costo-efficace e pertanto lo esclude dal «pacchetto» di prestazioni offerte ai cittadini dal Servizio Nazionale di Salute. In Inghilterra queste valutazioni costo-utilità sono curate da un’agenzia indipendente denominata NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) e si basano su una metodologia ben precisa per il calcolo dei QALYs associati ad un dato intervento.

SANITA’ COME SI CALCOLANO I QUALYs 1) Descrizione degli stati di salute sperimentati dai pazienti, attraverso strumenti multidimensionali di misurazione della salute. Il più usato è EQ-5D (Euroquol), basato su cinque dimensioni (mobilità, cura di sé, attività usuali, dolore e disagio, ansia e depressione) e tre livelli di gravità (nessun problema, alcuni problemi, problemi estremi) per un totale di 243 stati di salute univoci. 2) Conversione di ogni singolo stato di salute in un coefficiente unico di qualità di vita basato sulle preferenze di un campione rappresentativo di popolazione (non di malati !) tramite tecniche di rilevazione delle preferenze. 3) Calcolo dei QALYs associati ad un intervento, moltiplicando la durata di vita attesa in seguito ad un determinato intervento con il rispettivo coefficiente di qualità di vita.

SANITA’ Domande che si pongono nell’applicazione specifica dei QALY a pazienti affetti da tumore Gli strumenti generici di valutazione degli stati di salute (come EQ-5D) sono sufficientemente sensibili per catturare i cambiamenti (spesso sottili) nei sintomi e negli effetti collaterali legati alle patologie tumorali? Le preferenze espresse da un campione rappresentativo della popolazione possono essere considerate identiche a quelle che sarebbero state espresse da coloro che hanno realmente la patologia (malati) ? Si pone dunque la questione essenziale se sia sufficientemente affidabile lasciare la valutazione a persone sane, per stati di salute percepiti in modo molto diverso da chi è chiamato a viverli in prima persona.

SANITA’

SANITA’ LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA GLEEVEC sopravvivenza + 6,2 anni (stima) (effetti collaterali: variano da paziente a paziente, in generale ben tollerati ) versus INTERFERONE ALFA Costo per QALY EURO 32900 Fonte: Reed et al. Cancer 2004 CANCRO AL PANCREAS TARCEVA sopravvivenza + 10 giorni ( effetti collaterali: importanti e anche molto gravi) versus GEMCITABINE Costo per QALY EURO 330000- 391000 Fonte: Miksad et al. J.Clin. Oncology 2007

SANITA’ The Cancer Drugs Fund Fondo creato dal Governo inglese per pagare farmaci oncologici non approvati dal NICE in quanto: (1) non ancora valutati,(2) o ritenuti non sufficientemente efficaci oppure (3) con un rapporto costo-efficacia (QUALY) giudicato sfavorevole. La richiesta è fatta al Fondo dall`oncologo di riferimento del paziente e la decisione del Fondo deve essere data al massimo entro 31 giorni.

SULL` OPINIONE DEI CITTADINI SULL`EFFICIENZA ECONOMICA vs L`EFFICACIA CLINICA IN UNO SCENARIO DI SCARSITÀ DI RISORSE (RAZIONAMENTO)

GESTIONE DEL SISTEMA TRAMITE «BUDGETS» PROSPETTICI PREDEFINITI SISTEMA SETTORE MACRO ISTITUTI STRUTTURE MESO SERVIZIO OPERATORE MICRO COME DEFINIRE LE PRIORITÀ SANITARIE ?

CERCA DI NON PENSARE CHE SI TRATTA DI UN RAZIONAMENTO… CERCA DI NON PENSARE CHE SI TRATTA DI UN RAZIONAMENTO…. PENSA INVECE CHE SI TRATTA DI UNA MASSIMIZZAZIONE DEGLI INDICATORI DI PRIORITÀ IN UNO SCENARIO DI RISORSE LIMITATE.

« NUOVI » PARADIGMI : LE PRIORITÀ SANITARIE SARANNO DEFINITE IN TERMINI DI EFFICIENZA ECONOMICA EFFICACIA CLINICA (EVIDENCE BASED MEDICINE) 03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt

DOMANDA GLI STRUMENTI DEGLI ECONOMISTI POSSONO ESSERE UTILI PER DEFINIRE LE PRIORITÀ SANITARIE ?

« ATTREZZI » DELL`ECONOMISTA ANALISI : MINIMIZZAZIONE DEI COSTI COSTO- EFFICACIA COSTO- UTILITÀ ( QUALY ) COSTO-BENEFICIO 03.11.04trav.santé

ANALISI COSTO-EFFICACIA Un esempio: ANALISI COSTO-EFFICACIA La scelta deve essere fatta a favore della prestazione (l'intervento, l'azione, il programma) che dà il massimo beneficio sanitario per ogni unità monetaria spesa o investita.

SE LEI DOVESSE PRENDERE LA DECISIONE QUALE DEI 2 TEST CONSIGLIEREBBE ? IL GOVERNO VUOLE OFFRIRE A TUTTA LA POPOLAZIONE DI PIÙ DI 40 ANNI UNO SCREENING PER IL CANCRO AL COLON IL BUDGET PER QUESTO PROGRAMMA È LIMITATO 2 TEST SONO DISPONIBILI TEST A COSTA 1 E PUÒ ESSERE OFFERTO A TUTTI E EVITERÀ 1000 DECESSI TEST B COSTA 2 E PUÒ QUINDI ESSERE DATO AL 50% DELLA POPOLAZIONE ELEGGIBILE (SCELTA CASUALE) CIONONOSTANTE ESSO EVITEREBBE 1100 DECESSI SE LEI DOVESSE PRENDERE LA DECISIONE QUALE DEI 2 TEST CONSIGLIEREBBE ? Fonte: P.A. Ubel e al. NEJM 1996 03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt

RECOMMANDAZIONI 71% 56% 72% 41% 18% 42% 24% 56% 11% 2% 4% 3% POPOLAZIONE GENERALE AMMINISTRATORI OSPEDALIERI ECONOMISTI CH N=900 USA N=568 CH N=250 USA N=73 TEST A (salva 1000 vite) 71% 56% 72% 41% TEST B (salva 1100 vite) 18% 42% 24% 56% 11% 2% 4% 3% NON SA EQUITÀ > COSTO-EFFICACIA Fonte: Domenighetti et al./ Ubel 03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt

DOMANDA GLI STRUMENTI DELLA MEDICINA FONDATA SULLE PROVE DI EFFICACIA (EBM) POSSONO ESSERE DI AIUTO NEL DEFINIRE LE PRIORITÀ DI ACCESSO ?

SE LE RISORSE FOSSERO LIMITATE PER LE CURE MOLTO COSTOSE SOLO QUELLE « SCIENTIFICAMENTE FONDATE» ( EVIDENCE BASED ) DOVRANNO ESSERE GARANTITE A TUTTI I CITTADINI ( Svizzera / pop.gen. /N=900 ) 58% 27% % Fonte: Domenighetti et al. UNIL 03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt

LA FIGLIA DI 8 ANNI DI UNA PERSONA A LEI MOLTO VICINA È AMMALATA DI LEUCEMIA. DOPO UN TRAPIANTO DI MIDOLLO, MIGLIORAMENTO, MA DOPO UN ANNO, RICADUTA. I MEDICI RIFIUTANO UN SECONDO TRAPIANTO PERCHÉ NON « EVIDENCE-BASED » (uno studio aveva dimostrato l'inefficacia) E MOLTO COSTOSE. UN MEDICO DÀ ALLA FAMIGLIA LA SPERANZA CHE CON UN SECONDO TRAPIANTO E DELLE CURE PARTICOLARI, LA GUARIGIONE SAREBBE POSSIBILE. IL SSN RIFIUTA DI PAGARE PERCHÉ LE CURE NON SONO « EVIDENCE-BASED » E MOLTO COSTOSE. IN CASI SIMILI IL SSN DOVREBBE PAGARE I COSTI DELLE CURE E DEL SECONDO TRAPIANTO ? Fonte: Domenighetti et al. UNIL 03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt

IL SSN DEVE PAGARE IL SECONDO TRAPIANTO E LE CURE. ( Svizzera/pop IL SSN DEVE PAGARE IL SECONDO TRAPIANTO E LE CURE? ( Svizzera/pop.gen/N=900 ) 73% 17% % Fonte: Domenighetti et al. UNIL 03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt

INDIVIDUALS VIEWS IMPERSONAL PERSONAL to meet: to reach: social requirements of justice, equality of rights and duties economic efficiency PERSONAL to reach: wellbeing and/or utility of the concerned person and relatives 03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt

SPESA SANITARIA SOCIALIZZATA FONDO SANITARIO PRIORITÀ DI ACCESSO MODELLI DI "MANAGED CARE" CRITERI EFFICACIA CLINICA E EFFICIENZA ECONOMICA ( HTA ) + EQUITÀ CONSENSO POLITICO (E SOCIALE) FONDO ” UMANITARIO " CURE SPERIMENTALI O FUORI DAI MODELLI DI "MANAGED CARE“, PRIORITÀ D`ACCESSO « AD HOC» CRITERI COMPASSIONE DARE SPERANZA IN SITUAZIONI "CATASTROFICHE" ECCEZIONI INDIVIDUALI 23.05.05durabilite des systemes de sante FRANCESE

SANITA’ Nel campo sensibile delle cure sanitarie sarà indispensabile in futuro riuscire a conciliare il punto di vista dell`utilità sociale, cioè della “collettività” (che di solito è espresso allorquando si è in buona salute) con quello dell’utilità individuale (di regola espresso quando la propria salute o quella delle persone prossime necessita di una presa a carico medico-sanitaria ) e riferirsi ad un modello etico che tenga conto di questa profonda divisione interna degli individui .

UN AIUTO ALLA DECISIONE ANALISI ECONOMICA DEGLI INTERVENTI MEDICO-SANITARI UN AIUTO ALLA DECISIONE ALTRI VALORI COME L’EQUITA’, LA GIUSTIZIA, LA COMPASSIONE DEVONO ESSERE CONSIDERATI 18.01.05analisieconomiche.ppt