La Diagnosi in Medicina Generale: La teoria e La pratica Dott. Riccardo De Gobbi

Cosa significa normalità? Il termine “normale” è frequentemente usato nel linguaggio comune ed assume di volta in volta il significato di “sano”,”ideale”,”frequente”,”comune”,”ottimale” etc. Nel linguaggio medico possiamo distinguere una normalità clinica, una normalità biologica, una normalità statistica ed una normalità diagnostica.

Cosa significa normalità? La normalità clinica fa riferimento ad una condizione naturale in una data popolazione. Essa è influenzata dal contesto storico culturale e socioeconomico. L’eccesso ponderale è “normale” in determinate popolazioni (USA,Europa) pur non essendo certamente salutare La normalità biologica fa riferimento alle popolazioni di individui inseriti nel proprio contesto ecologico. Ad esempio l’ematocrito delle popolazioni andine è normalmente più elevato delle popolazioni che vivono a livello del mare.

Cosa significa normalità? La normalità statistica, per convenzione, è quella di una caratteristica che si distribuisce nella popolazione con la nota curva di Gauss. Va tuttavia sottolineato come solo una minoranza delle caratteristiche di una popolazione si distribuisca con frequenze rappresentabili dalla curva gaussiana. La normalità diagnostica segue il criterio operativo che definisce come “normale” il valore o l’intervallo di valori più frequenti in quella data popolazione di individui. Questo criterio è dunque basato su stime probabilistiche. Vi saranno pertanto differenti intervalli di normalità (con distribuzione gaussiana, bimodale etc.) a seconda delle caratteristiche e delle popolazioni studiate.

La valutazione dei segni e dei sintomi La diagnosi clinica di malattia avviene mediante la ricerca e la valutazione di segni e sintomi che possono essere collegati con alcune malattie (valore segnaletico dei rilievi clinici). Nella larghissima maggioranza dei casi nella medicina moderna ci si avvale anche dei dati forniti da esami di laboratorio e da quelli strumentali: in questi casi lo strumento tecnico entra nel processo diagnostico aumentando le conoscenze del medico,ma inserendo anche elementi di incertezza e di errore legati alle caratteristiche dello strumento tecnico utilizzato.

La valutazione dei segni e dei sintomi Nei rilievi clinici è spesso utilizzato il criterio di presenza assenza (Es . Sintomi:vomito Es.Segni:Babinsky ). Nei reperti laboratoristici e strumentali è pure utilizzato tale criterio (es. presenza bacillo Koch in meningite tubercolare) ma più frequentemente si utilizza un valore soglia all’interno di un intervallo continuo di variabilità.

La valutazione dei segni e dei sintomi La continuità dell’intervallo comporta la sovrapposizione di curve tra individui sani ed individui malati e quindi la presenza di falsi positivi e di falsi negativi. Gli indicatori di sensibilità e di specificità di un determinato segno,sintomo o valore strumentale hanno la funzione di quantificare il numero di falsi positivi ed il numero di falsi negativi e quindi di fornire indicazioni sulla sua utilità diagnostica.

La logica del ragionamento diagnostico La logica deduttiva, basata sulla relazione di causa-effetto, consente di formulare conclusioni certe solo se vi è una correlazione tra la presenza del segno o sintomo e la malattia, oppure tra la sua assenza e la assenza di malattia: in termini di percentuale il segno o sintomo deve essere presente nel 100% dei casi di malattia (segno/ sintomo patognomonico) e deve essere assente nel 100% delle persone non malate (segno/sintomo obbligatorio) .

La logica del ragionamento diagnostico Nella sua formulazione elementare il sillogismo deduttivo esatto ha queste due forme: - Se il paziente presenta un segno S patognomonico per la malattia M allora il paziente è affetto da M - Se il paziente non presenta un segno S obbligatorio per la malattia M allora il paziente non è affetto da M

La logica del ragionamento diagnostico Vale la pena di soffermarci ancora brevemente sul ragionamento deduttivo che è la base di molte asserzioni, in medicina ed in molti altri settori. Per la sua semplicità di applicazione le conclusioni del metodo deduttivo vengono considerate valide alla sola condizione che siano corrette le premesse.

La logica del ragionamento diagnostico Esempio di ragionamento deduttivo valido: il segno di Babinsky è indicatore di lesione piramidale; questo paziente privo di coscienza presenta il segno di Babinsky,dunque ha una lesione piramidale e quindi la perdita di coscienza è conseguente a lesione cerebrale: (duplice inferenza deduttiva, ambedue corrette) In realtà vi sono ragionamenti deduttivi in cui pur essendo corrette le premesse non sono corrette le conclusioni.

La logica del ragionamento diagnostico Due esempi tipici, meno rari di quanto comunemente si ritenga sono la Fallacia della affermazione del Conseguente e la Fallacia della affermazione dell’Antecedente. Esempi: se è presente il segno P allora il paziente è affetto dalla malattia Q: il paziente è affetto dalla malattia Q dunque troveremo il segno P (Fallacia della affermazione del Conseguente; la conclusione corretta è che nella maggior parte dei casi troveremo il segno P)

La logica del ragionamento diagnostico Oppure Se è presente il segno P allora il paziente è affetto dalla malattia Q; non è presente il segno P dunque il paziente non è affetto dalla malattia Q (Fallacia della negazione dell’Antecedente; la conclusione corretta può essere tanto che il paziente non è affetto da Q quanto che il paziente può far parte di quella minoranza di casi affetti da Q senza presentare il sintomo P).

La logica del ragionamento diagnostico Nella realtà clinica ed in particolare nella medicina generale tuttavia le correlazioni certe sono eventi piuttosto rari: nella migliore delle ipotesi abbiamo a disposizione solo i valori di Sensibilità= (percentuale di veri positivi) Specificità= (percentuale di veri negativi) di un dato

La logica del ragionamento diagnostico La logica del ragionamento diagnostico in medicina generale dovrà dunque confrontarsi con le probabilità e sarà quindi una logica probabilistica. Particolarmente utile è il teorema di Bayes che correla la probabilità di un evento con la sensibilità del dato, con la prevalenza della malattia, con il numero di persone non malate e con il numero di falsi positivi. La formulazione matematica appare a noi medici piuttosto complessa, anche se di fatto non lo è.

La logica del ragionamento diagnostico Ma ciò che importa non è solo il calcolo del valore numerico ma soprattutto la consapevolezza che ogni nuovo dato “positivo” conferma la ipotesi diagnostica con proporzionalità diretta alla sensibilità del dato ed alla prevalenza della malattia e con proporzionalità inversa alla somma del prodotto di questi valori con il prodotto dei falsi positivi, moltiplicato per la percentuale di persone non affette da malattia.

La logica del ragionamento diagnostico La conoscenza dei presupposti logici del teorema di Bayes può avere conseguenze rilevanti che talora sembrano contrastare con il senso comune. Ad esempio chi di noi si sentirebbe di affermare senza un adeguato ragionamento basato proprio sul teorema di Bayes, che il valore predittivo di una mammografia positiva, data una popolazione con prevalenza del cancro del seno del 5 per mille e date una sensibilità ed una specificità della mammografia del 95% è solo del 9% ? Eppure questo è il dato matematico…

Le Euristiche e le loro insidie Le Euristiche ( dal greco “eurisko”= trovare ) sono strategie di ricerca usate talora in maniera inconscia in ogni attività che comporti una raccolta di dati, un loro ordinamento ed una decisione da assumere. Gli studiosi di Psicologia della Decisione hanno dimostrato che alcune “euristiche” possono indurre in errori inconsapevoli. Prendiamo in considerazione alcuni esempi …

Le Euristiche e le loro insidie La Euristica della Disponibilità : si è portati a diagnosticare una malattia perché in quel periodo ed in quella popolazione essa è particolarmente frequente (es. diagnosi di influenza per stati febbrili non influenzali durante il periodo epidemico) La Euristica della Rappresentatività: si è portati ad interpretare un dato quale indicatore di una data malattia in quanto ne è solitamente espressione (es. la oppressione retrosternale è tipicamente correlata a problemi cardiologici mentre talora non ne è espressione)

Le Euristiche e le loro insidie I Fenomeni di Ancoraggio: Noi tutti abbiamo una naturale tendenza a basarci su dati noti e situazioni riconosciute, interpretando ogni dato nuovo alla luce del “già visto o già conosciuto” Questo atteggiamento è molto frequente in ogni settore, preclude ipotesi innovative e può comportare errori diagnostici (es. una perdita di coscienza in paziente già epilettico è facilmente interpretata come recidiva di crisi mentre potrebbe ad esempio trattarsi di sincope legata ad aritmia…)

La programmazione della diagnosi La prima fase di un corretto procedimento diagnostico è la raccolta diligente e libera da preconcetti dei dati anamnestici e clinici rilevabili mediante la interrogazione del paziente ed il suo esame obiettivo secondo la metodica della semeiotica classica. Al termine di questo primo livello di indagine il medico formula generalmente alcune ipotesi preliminari ognuna delle quali può essere confermata o smentita da indagini laboratoristiche e/o strumentali.

La programmazione della diagnosi Questa è la fase più importante e delicata: talora il medico richiede batterie di esami e di accertamenti “lasciandosi guidare dagli eventi” attendendo cioè i risultati delle indagini e formulando spesso ipotesi diagnostiche più semplici e meno faticose. Questa pratica è da evitare in ogni modo in quanto fonte di molteplici errori ed omissioni. Se ricordiamo che ogni quadro morboso ha una propria prevalenza in una data popolazione e che ogni esame ha un proprio valore predittivo positivo e negativo, la pratica di richiedere esami in libertà e di accettarne acriticamente i risultati è poco utile e potenzialmente dannosa.

Capacità e Contenuto medio infomativi di un test Capacità informativa media di un test: E’ la informazione ottenibile in media da quel test in relazione ad una determinata ipotesi diagnostica Contenuto informativo medio di un test: E’ la riduzione media dell’incertezza ottenibile con l’esecuzione del test in quel paziente in quel momento della malattia cioè differenza tra la incertezza iniziale e quella residua dopo il test.

La soglia di indagine La soglia di terapia Può essere utile in alcune circostanze stabilire convenzionalmente una soglia di probabilità di presenza della malattia, al di sopra della quale un accertamento anche invasivo deve essere effettuato : Soglia di Indagine o di Esame. La soglia di probabilità è generalmente tanto più bassa quanto più elevato è il danno potenziale che la mancata diagnosi può comportare per il soggetto (es. coronarografia ).

La soglia di indagine La soglia di terapia Analogamente in alcune malattie si stabilisce convenzionalmente una soglia di probabilità di presenza della malattia, al di sopra della quale si decide di iniziare la terapia. Anche in questo caso la soglia di probabilità è tanto più bassa quanto più elevato è il danno potenziale che la mancata terapia può comportare per il soggetto( es. meningite- neoplasie) ( Ricordiamo la formula di quantificazione del Rischio R= P x D P : Probabilità D : Danno magnitudo )

La programmazione della diagnosi L’iter diagnostico più corretto è dunque il seguente: Dati anamnestici- clinici: I° Ipotesi II° Ipotesi III° Ipotesi Si procede con la I° Ipotesi Esami che confermano la I° ipotesi Esami che smentiscono la I° ipotesi La Ipotesi non è adeguatamente confermata. Si prende in considerazione la II° ipotesi e si ripete il procedimento: si ritiene confermata la ipotesi più coerente con tutti i dati raccolti, che generalmente è la ipotesi che raccoglie il maggior numero di probabilità di essere quella vera

Le Strategie Diagnostiche in Medicina Generale C. Heneghan et Al.:Diagnostic Strategies used in Primary Care BMJ 2009: 338:1003

Le Strategie Diagnostiche in Medicina Generale Strategie di Prima Fase Spot Diagnosis: E’ una diagnosi istantanea che si basa su precedenti esperienze generalmente visive o auditive del quadro clinico e non richiede la acquisizione di ulteriori dati ( Es. molte affezioni dermatologiche- psoriasi, acne ecc.- alcune malattie tipo pertosse> tosse abbaiante ecc.) Self Labelling: E’ sostanzialmente una auto-diagnosi: viene infatti formulata direttamente dal paziente. E’ attendibili per forme semplici, specie se già lamentate dal paziente ( Es. Cistite, Tonsillite Streptococcica ecc.) C. Heneghan et Al.:Diagnostic Strategies used in Primary Care BMJ 2009: 338:1003

Le Strategie Diagnostiche in Medicina Generale Strategie di Prima Fase Presenting Complaint: E’ la diagnosi basata sul sintomo lamentato dal paziente (Es. Cefalea, Dismenorrea) Questa strategia, come la self- labelling possono condurre ad insidiosi errori diagnostici Pattern Recognition Trigger: La associazione di più elementi –segni o sintomi- richiama un modello noto e fa scattare la ipotesi diagnostica (Es. Tachicardia ed ansia con dimagrimento >>> sosp. Ipertiroidismo) C. Heneghan et Al.:Diagnostic Strategies used in Primary Care BMJ 2009: 338:1003

Le Strategie Diagnostiche in Medicina Generale Strategie di Conferma delle Ipotesi Restricted Rule Outs: Vengono via via scartate le varie ipotesi iniziando dalle affezioni più gravi (per prevenirne le conseguenze) e quindi da quelle più rare e più difficilmente presenti (Es. escludere emorragia subaracnoidea nella cefalea, quindi escludere forma legata a glaucoma ecc.) Stepwise Refinement: La diagnosi viene rifinita per passaggi successivi (Es. si risale dal sintomo sciatica ad una causa meccanica che si individua nel passaggio successivo in una ernia discale L4-5) C. Heneghan et Al.:Diagnostic Strategies used in Primary Care BMJ 2009: 338:1003

Le Strategie Diagnostiche in Medicina Generale Strategie di Conferma delle Ipotesi Ragionamento Probabilistico: E’ il metodo che più di qualsiasi altro si basa su procedimenti scientifici ma richiede la conoscenza della prevalenza delle malattie e del valore predittivo di segni e sintomi e dati laboratoristici-strumentali Pattern Recognition Fit: Il quadro in esame viene confrontato con quadri clinici analoghi, già conosciuti o diagnosticati dal medico Clinical Prediction Rule: E’ la versione, espressa con chiare regole formali e validata da più studi, del Pattern Recognition . (Es. ABCD Score per Ictus- WellsRule per trombosi venosa ecc) C. Heneghan et Al.:Diagnostic Strategies used in Primary Care BMJ 2009: 338:1003

Le Strategie Diagnostiche in Medicina Generale Se la Diagnosi non è ancora chiara… Test di Approfondimento Test of Time ( Uso del tempo quale strumento diagnostico) Test of Treatment ( Si prova a trattare il paziente e si verificano in maniera critica i risultati: è il “criterio ex- adiuvantibus” dei vecchi clinici…) C. Heneghan et Al.:Diagnostic Strategies used in Primary Care BMJ 2009: 338:1003

POSITIVE RED FLAG Le “Red flags” sono sintomi o segni specifici che possono essere riferiti dal paziente (es.dolore costrittivo retrosternale) o possono essere ricavati dalla anamnesi o dall’esame obiettivo e sono utilizzati per escludere condizioni gravi (es. la ricerca della rigidità nucale in una improvvisa cefalea). Il rilievo od anche il semplice sospetto di una “red flag” debbono giudare il medico ad assumere le iniziative atte ad evitare ogni complicazione….

Esempi di Red Flag in alcune affezioni Cefalea > Ricerca di segni neurologici e della rigidità nucale Vertigini > Ricerca di segni neurologici ed in particolare prove cerebellari; ricerca nistagmo Dolore Toracico > Ricerca dati anamnestici, segni e sintomi che possano far ipotizzare aneurisma dissecante o infarto miocardio o pneumotorace Dispnea > Ricerca dati anamnestici, segni e sintomi che possano far ipotizzare una embolia polmonare od un pnenumotorace

lL TEST of Time per alcuni sintomi comuni Tosse Tosse Acuta nei bambini: il 50% si risolve entro 10 giorni ed il 90% entro 20 giorni I Bambini affetti da pertosse nel 80% dei casi hanno tose dopo 2 mesi Mal di gola I bambini con mal di gola virale tendono a migliorare in 3 giorni e nell’ 85% dei casi guariscono in 7 giorni Congiuntiviti Nelle forme virali i sintomi tendono a risolversi in 5 giornata nel 65% dei casi

lL TEST of Time per alcuni sintomi comuni Diarrea Nelle Diaree Infettive di adulti e bambini dopo 3 settimane il 76% non ha più alcun sintomo Mal di Schiena Nella lombalgia acuta senza sciatica, dopo 6 settimane il 40% non aveva alcun dolore; dopo 12 settimane il 58% non aveva alcun dolore In caso di dolore tipo sciatica dopo 2 anni il 55% lamentava ancora sintomi

Gottfried Leibniz sosteneva che un grande dottore uccideva più persone di un grande generale.. Augusto Murri, grande clinico-medico italiano che esercitò tra la fine del XIX e l’inizio del XX secolo sosteneva che la medicina è un arte basata su conoscenze scientifiche Nel XXI secolo dobbiamo riconoscere che la terapia è ancora per certi aspetti un arte ma dobbiamo pretendere che la medicina sia fin dove possibile una disciplina basata su metodi scientifici e sempre sorretta e corretta dalla ragione

Purtroppo tanta parte degli uomini rimane minorenne per tutta la vita… “Lo stato di minorità di tanti uomini è la conseguenza della incapacità di servirsi del proprio intelletto senza farsi guidare da qualcun altro… Purtroppo tanta parte degli uomini rimane minorenne per tutta la vita… Immanuel Kant: Prolegomeni ad ogni metafisica futura 1783

Grazie per l’attenzione