LA GESTIONE DELLE VIE AEREE
GOALS OF TRAUMA RESUSCITATION Garantire adeguato afflusso di sangue ben ossigenato agli organi vitali Procedere secondo lo schema ABC
ABC A. Airway with c-spine control B. Breathing C. Circulation with hemorrage control D. Disability: neurologic status E. Exposure/Environment
PRIORITÀ Assicurare la pervietà delle vie aeree Ossigenare e ventilare
MORTI EVITABILI CORRELATE AD UN MANCATO CONTROLLO DELLE VIE AEREE Non riconoscimento del problema Ritardo nello stabilire ossigenazione e ventilazione adeguati Difficoltà tecniche Aspirazione di contenuto gastrico
VIE AEREE PERVIE, OSSIGENAZIONE E VENTILAZIONE As early as possible
METODICHE E STRUMENTI – BLS Sub - lussazione mandibola
HEAD TILT - CHIN LIFT
JAW THRUST - SUBLUSSAZIONE DELLA MANDIBOLA
METODICHE E STRUMENTI – BLS Canula orofaringea (nasofaringea ??)
METODICHE E STRUMENTI - ALS Intubazione tracheale Tracheotomia
INTUBAZIONE OROTRACHEALE L’intubazione orotracheale tramite visualizzazione della laringe con laringoscopia diretta è la tecnica di approccio alla trachea più sicura e di più frequente utilizzo
Indicazioni Impossibilità a mantenere la pervietà delle vie aeree ed a proteggerle dal rischio di inalazione; 1 Ventilazione e/o ossigenazione insufficienti; 2 Intubazione orotracheale
INTUBAZIONE TRACHEALE - Vantaggi Pervietà delle vie aeree Protezione dalla inalazione Controllo preciso della ventilazione Monitoraggio dei gas espirati Non distensione gastrica Somministrazione di farmaci
INTUBAZIONE TRACHEALE - Complicanze Intubazione selettiva Intubazione esofagea Rottura della cuffia Induzione del vomito Inalazione Frattura o rimozione dentaria Lesioni dell’epiglottide Lesioni esofagee Lesioni del rachide cervicale
ASSISTENZA INFERMIERISTICA ALLA MANOVRA Controllo dell’immobilizzazione del rachide cervicale Manovra di Sellick
INTUBAZIONE DIFFICILE Se la manovra di intubazione non riesce: Riventilare il paziente Ripetere il tentativo Dopo 2-3 tentativi infruttuosi Ricorrere ad un protocollo di uscita rinunciando alla intubazione laringoscopica abituale prima che intervengano altri problemi come difficoltà a ventilare per edema traumatico della glottide o rigurgito ed inalazione
Cricotirotomia Indicazioni Gravi traumi facciali Ostruzioni dell’orofaringe Impossibilità di intubazione oro o naso-tracheale
Cricotirotomia Complicnze Creazione di falsa strada Enfisema dei tessuti del collo e del mediastino Sanguinamento con inalazione Ematoma locale Perforazione parete posteriore trachea Perforazione della tiroide Perforazione dell’esofago Stenosi subglottica (bambino) Cricotirotomia Complicnze
Sede puntura piccola depressione palpabile sotto cartilagine tiroidea CRICOTIROTOMIA MINI TRACH Seldinger Cartilagine tiroidea Sede puntura piccola depressione palpabile sotto cartilagine tiroidea Cartilagine cricoidea
MINI TRACH Seldinger Ago di Tuohy Introduttore Cannula Mini-Trach Guida Siringa Divaricatore Bisturi
MINI TRACH Seldinger
MINI TRACH II Seldinger
METODICHE E STRUMENTI - ALS COMBI TUBE TUBO LARINGEO MASCHERA LARINGEA-IML
LMA
Maschera laringea Anello di silicone gonfiabile attaccato ad un tubo flessibile L’anello forma un cuscino ovale che riempie lo spazio attorno e di fronte al laringe
Maschera laringea Vantaggi Permette di avere vie aeree pervie e mani libere Facile da posizionare Permette di essere posizionata alla cieca Elimina l’impiego di curari per la laringoscopia Può essere mantenuta in sito sino al completo ritorno dei riflessi di protezione delle vie aeree
Maschera laringea Svantaggi Non protegge dal rigurgito e dalla inalazione Può provocare laringospasmo se il paziente non è adeguatamente sedato
LMA 2 1
LMA 3 4
LMA FASTRACH Permette il posizionamento di un tubo tracheale
LMA FASTRACH Inserimento 1 2
3 4 5
Combitube
La presenza del doppio lume permette la ventilazione sia quando il tubo si posiziona in trachea che quando si posiziona in esofago
Se il tubo è piazzato in esofago, la cuffia distale occlude l’esofago e la ventilazione è garantita attraverso i fori della parte faringea
Se il tubo è in trachea, funziona come un tubo tracheale
CONTROINDICAZIONI SVANTAGGI Riflessi della deglutizione conservati Patologia esofagea nota SVANTAGGI 2 misure per adulti Potenziale trauma esofageo Aderenza delle cuffie talvolta problematica
TUBO LARINGEO Basato su un principio simile al Combitube Più corto, sottile e meno traumatico Disponibili misure pediatriche Una cuffia distale che si gonfia sotto la laringe Una prossimale che rimane in faringe Un'apertura che si posiziona in corrispondenza dell'aditus laringeo TUBO LARINGEO
RIASSUMENDO Il controllo delle vie aeree: É una priorità assoluta Garantisce adeguata ossigenazione e ventilazione Può essere ottenuto con metodiche invasive e non invasive
INTUBATI SUL CAMPO: Mortalità quasi doppia (23% vs. 12.4%) Endotracheal intubation in the field…… INTUBATI SUL CAMPO: Mortalità quasi doppia (23% vs. 12.4%) Morbidità significativamente più alta (giorni / ventilatore – giornate di degenza giornate di degenza in terapia intensiva) Aumentata incidenza polmoniti e giorni ventilatore conseguenza di aspirazione durante le manovre Il gruppo di pazienti intubati immediatamente dopo l’arrivo in ospedale ha un tempo di trasporto ridotto ed un intervallo dispatch – arrivo in ospedale significativamente minore
FATTORI NEGATIVI ASSOCIATI AL CONTROLLO AVANZATO DELLE VIE AEREE Maggior tempo speso sul campo Intubazione esofagea misconosciuta Desaturazioni durante la metodica Iperventilazione Lesioni correlate
Riassunto Lo standard non è l’intubazione tracheale, ma il controllo delle vie aeree l’ossigenazione, la ventilazione Controllo delle vie aeree, ossigenazione e ventilazione sono la priorità nel trattamento del politraumatizzato Tecniche invasive (Intubazione, cricotirotomia) Tecniche semiinvasive (LMA – ILMA- combitube – PTL)
La tecnica scelta deve tenere conto di: Efficacia dimostrata Frequenza di complicanze correlate Costi per formazione e mantenimento degli standard Qualifica del personale Rianimatore, Medico dell’emergenza Infermiere formato, Infermiere inesperto, Medico inesperto.