Università degli Studi di Torino Master Universitario Specialistico di I livello in Deglutologia PROPOSTA DI UN PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO PER LA GESTIONE DELLA DISFAGIA POST STROKE Elisabetta Losi

NUOVO OSPEDALE DI BAGGIOVARA CENTRO DI 2° LIVELLO PER POLITRAUMI Mission: Gruppo di lavoro per la Disfagia Protocollo Operativo: Lesioni cerebrovascolari TCE Malattie degenerative Presbifagia

“STEERING COMMITTEE” Gruppo di lavoro formato da 2 logopediste, un Neurologo e Fisiatra, un Foniatra, dalla caposala della Neurologia Obiettivo: creare il “Gruppo Interprofessionale Aziendale per la gestione della disfagia nelle Sindromi Neurologiche” Necessità: creare un Percorso Diagnostico-Terapeutico per la disfagia neurologica e formare il personale coinvolto nella gestione della disfagia e delle sue possibili complicanze.

PROTOCOLLO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO Valutazione dei preliminari e Bedside Examination Valutazione clinico-funzionale Individuazione del percorso personalizzato

VALUTAZIONE DEI PRELIMINARI E BEDSIDE EXAMINATION Stato di coscienza/vigilanza: - GCS >3 - NHISS : IA >1 IB > 1 Punteggio globale > 14 Breve conversazione/esecuzione di ordini Postura seduta e controllo del capo Valutazione dei fattori di rischio : tosse volontaria o su imitazione debole o assente; voce umida o gorgogliante; ristagno di secrezioni orali; disartria; disfonia; espirazione forzata rumorosa; disfagia soggettiva riferita dal paziente stesso

TEST DELL’ ACQUA Valutazione della deglutizione di saliva Test dell’acqua 5 ml (fase 1) Test dell’acqua 60 ml (fase 2) Si valuta la presenza di possibili fattori di rischio: competenza labiale; difficoltà /ritardo nell’innesco del riflesso faringeo della deglutizione (tentativi ripetuti); presenza di tosse durante o dopo l’ atto deglutitorio (entro i 2 minuti); ridotta/assente elevazione laringea durante la deglutizione (sentire manualmente l’elevazione laringea); presenza di voce umida o gorgogliante dopo la deglutizione desaturazione dell’ossigeno (se maggiore di 4 unità: rischio di aspirazione)

VALUTAZIONE CLINICO-FUNZIONALE Positività alla BSE e al re-test (24-48 tipo di lesione e diagnosi (Sindrome di Wallenberg) Valutazione Logopedica Valutazione Foniatrica Valutazione Radiologica

VALUTAZIONE LOGOPEDICA Anamnesi Valutazione Funzioni Intgrative E Comunicative Postura Aspetto Mucosa Orale E Secrezioni Sensibilita’ Tonicita’ E Motricita’ Riflessi Gestione Saliva Voce Tosse Volontaria OSSERVAZIONE DEGLUTIZIONE: A Vuoto Semi-solido Liquido Solido Strumenti: pulsossimetro fonendoscopio RISCHIO: Scarsa motilità Ritardo/assenza riflesso faringeo Ridotta elevazione laringea Tosse Voce gorgogliante Espirazione rumorosa Desaturazione Rumori umidi

FEES (7-10 gg) un esame anatomico (morfologia generale, reperti anatomici patologici, attività muscolari involontarie, ristagno salivare); un esame in fonazione (motilità cordale, chiusura glottica, spasmi-fascicolazioni-tremori); valutazione della sensibilità locale (riflesso della tosse e movimenti di difesa) prove di deglutizione somministrando in ordine cibo semisolido, cibo solido e liquido. (blu di metilene) Si valuta: fase faringea e situazione locale post-deglutitoria I parametri osservati sono: latenza o assenza del riflesso di deglutizione faringeo; presenza di penetrazione e/o aspirazione; presenza di ristagno post-deglutitorio nelle vallecole glosso-epiglottiche, nei seni piriformi e nella zona interaritenoidea tosse post-deglutitoria riflessa e sua efficacia Provare l’efficacia di posture particolari e/o le tecniche di deglutizione

VFG (7-10 gg) tutte le fasi  posture consistenze

PERCORSO “TRIAGE” ROSSO disfagia grave Alimentazione enterale GIALLO disfagia media e poco per os VERDE per os con limitazioni BIANCO dieta libera

ROSSO grave Disfagia o con una alterazione della vigilanza/dell’orientamento/della collaborazione “NIHIL PER OS” Si programmerà: Logopedia: favorire il recupero della deglutizione funzionale (metodi ripristinativi) stimolazioni della sensibilità peri-buccale ed orale (termica-tattile-vibratoria); trattamento neuro-motorio passivo e/o attivo delle strutture oro-facciali (massaggi, prassie); stimolazione del riflesso della deglutizione; esercizi di ripristino della respirazione costo-diaframmatica con particolare attenzione alla stimolazione del meccanismo della tosse e all’apnea; gestione delle secrezioni orali; counselling e informazione ai familiari monitoraggio della situazione ed in caso di miglioramento programmazione del percorso più idoneo Consulenza Dietista FEES e/o VFG

GIALLO Disfagia media e alimentazione mista (nutrizione entrale e per os) Logopedia trattamento logopedico atto a facilitare il ripristino della deglutizione funzionale + metodi adattivi e/o restitutivi fino a svezzamento stimolazioni della sensibilità peri-buccale ed orale (termica-tattile-vibratoria); trattamento neuro-motorio passivo e/o attivo delle strutture oro-facciali (massaggi, prassie); esercizi di ripristino della respirazione costo-diaframmatica con particolare attenzione alla stimolazione del meccanismo della tosse e all’apnea stimolazione del riflesso della deglutizione; deglutizione di saliva; se possibile, primi tentativi di deglutizione con materiale alimentare non pericoloso ed in piccole quantità (ghiaccio, acqua gelificata). prove di deglutizione con altri materiali (mousse, creme). Counselling e informazione al paziente e ai suoi familiari sulla disfagia, monitoraggio della situazione ed in caso di miglioramento programmazione del percorso più idoneo. Dietista dell’adeguatezza della nutrizione in atto intake pssibilità di svezzamento. FEES e/o VFG Consulenza Dietista (intake – screening nutrizionale)

VERDE Disfagia lieve : alimentazione per os ( provvedimenti dietetici, compensi posturali, manovre deglutitorie) Logopedia: trattamento logopedico atto a facilitare il ripristino della deglutizione funzionale + metodi compensatori (posturali e tecniche deglutitorie) e adattivi (consistenza, coesione, viscosità, dimensione bolo, temperatura) La Logopedista attuerà un trattamento attivo individualizzato così sviluppato: provvedimenti dietetici: consistenza: semi-solida o semi-liquida omogenea eventuali limitazioni per l’assunzione di liquidi per os uso di addensanti e/o diluenti (brodo); individuazione del volume del bolo più idoneo; attenzione ala temperatura e al sapore. Scelta della postura più idonea da applicare durante i pasti al momento della deglutizione: capo flesso anteriormente: è la postura più utilizzata; capo in estensione; capo ruotato verso il lato leso; capoflesso verso il lato sano. tecniche di deglutizione: scomposizione della deglutizione; deglutizione sovraglottica; deglutizione super sovraglottica; manovra di Mendelsohn; deglutizione forzata. Counselling e informazione al paziente e ai suoi familiari sulla disfagia, Monitoraggio della Dietista del Consulenza Dietistica: intake

BIANCO Nessuna alterazione della deglutizione e nessun segno patologico DIETA LIBERA Consulenza Dietistica : se possibile rischio nutrizionale (ridotto intake) e/o presenti una situazione di denutrizione-malnutrizione precedenti l’Ictus Consulenza Logopedica : Counselling al paziente stesso e /o ai suoi familiari

PROTOCOLLI UTILIZZATI Informazioni per l’assistenza dei pazienti disfaici Indicazioni all’alimentazione Griglia di osservazione del comportamento durante il pasto SWAL-QOL: Questionario di Autovalutazione della Disfagia SCALA DOSS: Dysphagia Outcome and Severity Scale

GRAZIE PER L'ATTENZIONE