PROGETTO MONDIALE ASMA lobal itiative for sthma G IN A Linee-Guida Italiane Aggiornamento 2006 Modena, 9-11/3/2006

Aggiornamento del Progetto Asma Italia 2006 Coordinatore: P.L. Paggiaro Responsabili Sezioni per l’aggiornamento delle Linee Guida GINA: G. D’Amato, G. Liccardi, B. Beghè, L. Carrozzi C. Mapp, F. Braido,R. Pellegrino I. Cerveri, A. Corsico, A. Foresi, G. Fontana,B. Franco Novelletto P.L. Paggiaro, F.L. Dente, L. Antonicelli E. Baraldi, G. Piacentini, F.M. DeBenedictis M.P. Foschino, A. Infantino, M. Neri, F. Tesi Fattori di rischio Patogenesi Diagnosi, valutazione di gravità e controllo Trattamento farmacologico Asma in Pediatria Educazione del paziente e somministrazione delle cure

I FATTORI DI RISCHIO PER ASMA

Fattori di rischio di asma (I) Fattori individuali: predispongono l’individuo all’asma Fattori ambientali: - influenzano la possibilità di sviluppare asma in soggetti predisposti - scatenano le riacutizzazioni e/o causano la persistenza dei sintomi

Fattori di rischio di asma (II) Fattori individuali Predisposizione genetica Atopia Iperresponsività delle vie aeree Sesso Razza/etnia Fattori ambientali Allergeni Sensibilizzanti professionali Fumo di tabacco Inquinamento atmosferico Infezioni delle vie respiratorie Fattori socio-economici Dimensioni del nucleo familiare Abitudini alimentari e farmaci Obesità Infezioni parassitarie

+ = ? ? ? ? ? ? AMBIENTE GENOTIPO FENOTIPO ASMA = MALATTIA GENETICA COMPLESSA Iperreattività bronchiale Infezioni Allergeni Sintomi ? PFR ? ? GENOTIPO AMBIENTE + = FENOTIPO ? ? ? Inquinanti atmosferici Esercizio fisico IgE totali IgE specifiche + prove cutanee Obesità e fattori alimentari Eosinofili

Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: allergeni Allergeni domestici Sono quelli liberati da: acari animali a pelo (gatto, cane, coniglio, ecc..) scarafaggi miceti Allergeni degli ambienti esterni piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..) ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..) Miceti Allergeni professionali

Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: altri fattori esterni Inquinamento atmosferico inquinanti gassosi particolato Inquinanti di uso professionale Fino al 15% dei casi di asma è collegato al lavoro Allergeni Sostanze chimiche semplici

Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: altri fattori Obesità maggiore incidenza di asma tra gli obesi negli obesi l’asma è di più difficile controllo Alimentazione e Farmaci alcuni tipi di alimentazione comuni nella società occidentale sono stati correlati con una maggior frequenza di atopia e/o asma recenti studi hanno suggerito una associazione tra utilizzo di antibiotici e antipiretici in età infantile e aumento del rischio di asma e atopia è stato osservato che la terapia ormonale sostitutiva aumenta il rischio di asma in donne in età perimenopausale

Fattori di rischio per asma: rinite Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite La rinite è un fattore di rischio per la comparsa di asma Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aeree Quando coesistono le due patologie è necessaria una strategia terapeutica combinata Nella rinite allergica l’ITS intrapresa precocemente può prevenire l’asma

Possibili fattori protettivi verso l’insorgenza di sensibilizzazione allergica e di asma Contatto precoce con animali (in soggetti senza sensibilizzazione a quell’allergene) Inalazione precoce di endotossine Dieta ricca di acidi grassi omega-3 Dieta ricca di anti-ossidanti (frutta e verdura)

Fattori in grado di indurre riacutizzazioni asmatiche Infezioni delle vie respiratorie Allergeni Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..) ed esterni (urbani, industriali, ecc..) Esercizio fisico Fattori meteorologici Farmaci Alimenti

Riacutizzazioni asmatiche e virus respiratori Le infezioni virali sono causa frequente di riacutizzazioni asmatiche I soggetti asmatici sono più suscettibili all’infezione da rhinovirus È dimostrato un sinergismo tra infezioni virali ed esposizione ad allergeni nell’indurre le riacutizzazioni e nel determinare la gravità delle riacutizzazioni Frase 2: Lancet ’02 Frase 3: BMJ ’02 (sinergismo), Lancet ’03 (infezioni virali che determinano la gravità di riacutizzazioni)

LA VALUTAZIONE DI GRAVITÀ E IL CONTROLLO DELL’ASMA LA DIAGNOSI, LA VALUTAZIONE DI GRAVITÀ E IL CONTROLLO DELL’ASMA

Anamnesi ed insieme dei sintomi Esame obiettivo Diagnosi di asma Anamnesi ed insieme dei sintomi Esame obiettivo Prove di funzionalità respiratoria Spirometria Test di reversibilità Test di provocazione bronchiale aspecifico Indagini per identificare i fattori di rischio Altre indagini Allergometriche > allergologiche o allergiche

Diagnosi di asma: i sintomi Principali sintomi asmatici Dispnea accessionale e/o variabile Respiro sibilante Tosse con scarso espettorato chiaro Sensazione di costrizione toracica In relazione a fattori scatenanti noti Fattori di rischio Atopia Familiarità

Diagnosi di asma: prove di funzionalità respiratoria SPIROMETRIA OSTRUZIONEPRESENTE OSTRUZIONEASSENTE Allergometriche > allergologiche o allergiche TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE ASPECIFICO TEST DI REVERSIBILITA’

Diagnosi di asma nell’adulto: Test di reversibilità Somministrare salbutamolo per via inalatoria in 4 dosi successive da 100 mcg via MDI con spaziatore; ripetere la spirometria dopo 15 minuti. Un aumento di FEV1 e/o FVC >12% e > 200 ml rispetto al basale costituisce una risposta positiva Il test non consente una distinzione sicura tra asma e BPCO (eccetto che nel caso di reversibilità totale) ma aumenta la probabilità diagnostica Si consiglia di eseguire il test anche quando non sia evidente la presenza di ostruzione per ottenere il miglior valore individuale. Inoltre il test è utile per identificare la presenza di ostruzione in caso di concomitante riduzione di FEV1 e VC con rapporto normale * E’ necessario sospendere i broncodilatatori prima del test (a breve durata per > 4 ore e lunga durata >12 ore) a meno che si voglia valutare un effetto additivo. Con altri farmaci variano le dosi e il tempo di attesa della risposta. ERS / ATS Task Force. ERJ 2005

Curve spirometriche (VEMS) tipiche (prima e dopo broncodilatatore) Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore più alto tra tre misurazioni consecutive

Diagnosi di asma nell’adulto: Iperreattività bronchiale Il test di provocazione bronchiale con metacolina, per scarsità di effetti collaterali e buona riproducibilità, è il metodo più usato per lo studio della reattività bronchiale. Un test negativo è utile per escludere la diagnosi di asma in soggetti con spirometria normale e sintomi simili all’asma. Un test positivo è tanto più utile per confermare la diagnosi di asma quanto maggiore è la probabilità clinica (sintomi e prevalenza della malattia)

Dose (µg di metacolina) IPERREATTIVITÀ BRONCHIALE Curve dose-risposta alla metacolina 40 120 240 400 800 1600 3200 Dose (µg di metacolina) 10 20 30 50 60 70 ΔFEV1% PD15FEV1= 31 µg PD20FEV1= 49 µg PD30FEV1= 92 µg Nel pannello di sinistra è raffigurata la curva dose-risposta del test alla metacolina in un soggetto normale e, nel pannello di destra, quella di un soggetto con asma.

Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo Sospetto clinico di Asma Spirometria Test di broncostimolazione no Sindrome ostruttiva? sì Diagnosi alternative all’Asma Iperreattività bronchiale? Test di reversibilità no sì Trattamento ex adiuvantibus 4-6 settimane Ostruzione reversibile? no no, dopo almeno 2 tentativi sì Diagnosi alternative all’Asma Diagnosi di Asma

Diagnosi di asma nell’adulto: altri test Misura dei volumi polmonari statici nei casi dubbi di ostruzione e/o iperinflazione e per diagnosi differenziale Misura delle resistenze al flusso aereo nei pazienti non in grado di eseguire la spirometria Misura della DL,co per diagnosi differenziale con enfisema se è presente ostruzione Misura dell’ossido nitrico esalato come marker surrogato di infiammazione eosinofila Espettorato indotto per misurare e tipizzare l’infiammazione

FENO per la diagnosi e il monitoraggio dell’asma FENO viene considerato un marker di infiammazione eosinofilica delle vie aeree (Berry CEA 2005, Piacentini ERJ 1999) FENO può essere utile per confermare la diagnosi di asma (Malmberg Thorax 2003, Smith AJRCCM 2004) FENO può essere utile per predire una risposta positiva agli steroidi (Zeiger JACI 2006) Il monitoraggio di FENO rispetto a quello dei sintomi permette una minore utilizzazione di steroidi inalati a parità di controllo clinico (Smith NEJM 2005) Il monitoraggio di FENO può aiutare a predire le riacutizzazioni in pazienti controllati dalla terapia in cui gli steroidi vengono ridotti o sospesi (Pijnenburg Thorax 2005, Zacharasiewicz AJRCCM 2005)

Diagnosi di asma Indagini per identificare i fattori di rischio Valutazione allergologica approfondita Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello Valutazione della presenza di rinite o rinosinusite Valutazione della presenza di reflusso gastro-esofageo Valutazione della presenza di intolleranza ad aspirina, conservanti alimentari e rischi professionali Allergometriche > allergologiche o allergiche

Diagnostica Allergologica Punti Chiave Valutazione anamnestica approfondita Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello Il test di provocazione bronchiale specifica è da riservarsi a scopi di ricerca o per la conferma diagnostica dell’asma professionale o dell’asma indotta da aspirina Nei pazienti asmatici deve essere indagata la coesistenza di rinite o rino-sinusite

Valutazione e monitoraggio della gravità dell’asma mediante segnalazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria Segnalazione dei sintomi: - Uso di farmaci sintomatici - Sintomi notturni - Limitazione alle attività Spirometria o, qualora non sia possibile, picco di flusso espiratorio per: - Valutazione iniziale e controllo periodico - Valutazione della gravità - Valutazione della risposta al trattamento Monitoraggio domiciliare del PEF in particolare per i pazienti con scarsa percezione dei sintomi: - Riportare in un diario le misurazioni quotidiane - Valuta la gravità e identifica i peggioramenti - Può guidare l’uso di un sistema a zone per l’autogestione dell’asma Emogasanalisi arteriosa per riacutizzazioni gravi Spirometria per la valutazione iniziale. Picco di flusso espiratorio per le valutazioni seguenti (follow-up): Valutazione della gravità Valutazione della risposta al trattamento

Un indice semplice di variazione del PEF PEF (L/min) 300 400 500 600 700 800 Days 7 14 Lowest morning PEF (570) Highest PEF (670) Morning PEF Evening PEF Minimum morning PEF ( % recent best): 570/670 = 85% (From Reddel , H.K. et al. 1995)

Classificazione di Gravità prima dell’inizio del trattamento Caratteristiche cliniche in assenza di terapia Sintomi notturni FEV1 o PEF Sintomi Continui Attività fisica limitata STEP 4 Grave Persistente FEV1 £ 60% predetto Variabilità PEF> 30% Frequenti STEP 3 Moderato Persistente Quotidiani Attacchi che limitano l’attività > 1 volta alla settimana FEV1 60 - 80% predetto Variabilità PEF > 30% STEP 2 Lieve Persistente > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno FEV1 ³ 80% predetto Variabilità PEF 20-30% > 2 volte al mese STEP 1 Intermittente FEV1 ³ 80% predetto Variabilità PEF < 20% < 1 volta/settimana £ 2 volte al mese La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità

Classificazione di Gravità prima dell’inizio del trattamento In rapporto alla variabilità della storia naturale dell’asma, la gravità della malattia può modificarsi rapidamente nel tempo, specialmente tra le diverse classi di asma persistente L’asma intermittente o episodico può essere indotto da vari fattori (esercizio fisico, contatto non continuativo con allergeni, ecc.) ed insorge soprattutto nell’infanzia. Talora l’intensità degli episodi asmatici, la loro frequenza e prevedibilità può richiedere un trattamento regolare (infezioni virali nel bambino e asma indotto dall’esercizio fisico) Anche in caso di asma lieve sono possibili riacutizzazioni gravi. Il rischio è maggiore in caso di precedenti attacchi acuti con pericolo di vita o di frequente ricorso al pronto soccorso

Obiettivi del trattamento Programma di Trattamento dell’Asma in 6 parti Obiettivi del trattamento Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i Nessuna (o al massimo rare) riacutizzazione/i Nessuna visita d’emergenza o ricovero per l’asma Nessuno (o minimo) bisogno di uso addizionale di ß2-agonisti per il sollievo dei sintomi Nessuna limitazione nelle attività della vita quotidiana, compreso l’esercizio fisico Variazione giornaliera del PEF minore del 20% Funzione polmonare normale (o al meglio del possibile) Nessuno (o minimi) effetto/i collaterale/i dei farmaci

Programma di Trattamento dell’Asma in 6 parti Controllo dell’Asma L’obiettivo principale del trattamento è ottenere il “buon controllo” dell’asma Tale indice composito include tutte le principali misure cliniche e funzionali, ed è realisticamente raggiungibile in una alta percentuale di pazienti Il solo controllo delle riacutizzazioni, senza tener conto dei sintomi quotidiani e del livello di funzione polmonare, non è sufficiente Un semplice questionario (l’Asma Control Test, ACT) può aiutare a valutare l’avvenuto raggiungimento del controllo La rivalutazione periodica dell’ottenuto controllo permette di adeguare la terapia sia in step-up che in step-down

Definizione di buon controllo dell’asma Se in ogni settimana nell’ultimo mese, tutti i seguenti aspetti sono contemporaneamente soddisfatti: Sintomi giornalieri (qualsiasi): 2 o meno/sett. Attività limitate dall’asma: nessuna Risvegli notturni per asma: nessuno Uso di farmaco al bisogno: 2 o meno/sett. FEV1 (o PEF): > 80% pred o pb Riacutizzazioni: 1 o meno/anno

Assenza di sintomi notturni Assenza di uso di farmaco al bisogno Tempo necessario per ottenere il controllo dell’asma Miglioramento (%) Assenza di sintomi notturni Assenza di uso di farmaco al bisogno 100 PEF del mattino VEMS Iperreattività Woolcock looked at the proportional improvement over time of various aspects of asthma. However, we still needed to consider the treatment effects during the second, maintenance phase. As Professor Woolcock indicated, improvement of one of the very essential ingredients of disease, airway hyper-responsiveness takes a long time to achieve. So what we may be seeing with the sustained maintenance therapy is that it is more likely to modify these elements of the disease, and one of the outcomes of this may be the reduction in risk of having asthma exacerbations. It is important to remember that the components of asthma are sensitive to both the dose and the time of treatment. Therefore, aspects of asthma such as night-time symptoms are readily responsive at lower doses for shorter periods of time, but components such as the intrinsic abnormality of airway hyper-responsiveness may require prolonged and sustained treatment to modify this, before we can achieve the benefits that we are aiming for. Giorni Settimane Mesi Anni Woolcock. ERS 2000 Notes.

LA TERAPIA FARMACOLOGICA DELL’ASMA NELL’ADULTO

Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma nell’adulto La decisione di iniziare un trattamento regolare dipende dalla gravità dell’asma al momento della prima osservazione e dalla frequenza e gravità delle riacutizzazioni Un approccio progressivo a “step” alla terapia farmacologica è consigliato, scegliendo le opzioni migliori (per quel paziente) all’interno dello step prescelto sulla base della gravità L’adeguamento della terapia nel tempo si deve basare sul raggiungimento del controllo dell’asma e prevede variazioni di trattamento tra step (sia in step-up che in step-down) o all’interno dello stesso step Lo scopo è di raggiungere gli obiettivi della terapia con la minore quantità possibile di farmaci e con gli schemi terapeutici più semplici

Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma nell’adulto La scelta del trattamento dovrebbe essere guidata da: Gravità dell’asma (nel paziente alla prima osservazione) o livello di controllo dell’asma (nel paziente già trattato) Proprietà farmacologiche e disponibilità delle varie formulazioni dei farmaci antiasmatici Considerazioni di costo-efficacia Valutazione della aderenza del paziente al piano di trattamento

Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma nell’adulto La scelta del trattamento dovrebbe essere guidata da: Nel paziente alla prima osservazione, in assenza di trattamento regolare: Livello di gravità dell’asma (scelta tra diversi step) Caratteristiche del paziente (età, comorbilità, etc) (opzioni all’interno dello step) Nel paziente già in trattamento: Livello di controllo ottenuto: cambiando step (sia in step-up che in step-down) o scegliendo opzioni diverse all’interno dello stesso step

Livello Azione Controllato Continua o step-down Non controllato Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma nell’adulto Livello Controllato Non controllato Riacutizzazione Azione Continua o step-down Step-up Trattare riacutizzazione e considerare step-up

Linea del controllo ottimale Livello di gravità dell’asma in relazione al livello di terapia necessario per ottenere il controllo della malattia STEP-UP STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 Nessuna terapia Corticosteroidi inalatori a dosi crescenti + 2-agonisti a lunga durata + 2-agonisti a lunga durata + altri farmaci + steroidi per via generale STEP-DOWN Terapia necessaria per ottenere controllo dell’asma

Farmaci per il controllo dell’asma Terapia farmacologica Farmaci per il controllo dell’asma Glucocorticosteroidi inalatori ß-agonisti a lunga durata d’azione Antagonisti recettoriali dei leucotrieni Glucocorticosteroidi orali Metilxantine a lento rilascio Cromoni

Farmaci per il sollievo dei sintomi Terapia farmacologica Farmaci per il sollievo dei sintomi ß2-agonisti inalatori a rapida azione Glucocorticosteroidi sistemici Anticolinergici Metilxantine ad azione rapida

Terapia farmacologica Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sono i più efficaci farmaci per il controllo dell’asma e sono raccomandati per l’asma persistente ad ogni livello di gravità I corticosteroidi inalatori: Riducono la mortalità per asma Prevengono le riacutizzazioni Controllano i sintomi e l’uso addizionale di farmaco d’emergenza Migliorano la funzione polmonare Riducono l’infiammazione bronchiale Possono ridurre il rimodellamento e prevenire il declino della funzione polmonare nel tempo

Approccio progressivo alla terapia dell’asma nell’adulto Obiettivo: il miglior risultato possibile Obiettivo: controllo dell’asma Farmaci di controllo: Corticosteroidi inalatori regolari a dosi elevate + LABA più uno o più dei seguenti Farmaci di controllo: CSI a dosi medio-basse + LABA CSI a dosi medio-basse + Antileucotrieni CSI a dosi medio-basse + Teofillina Quando l’asma è controllata, ridurre la terapia Monitoraggio per mantenere il controllo Farmaci di controllo: CSI a basse dosi Antileucotrieni Cromoni Farmaci di controllo: Nessuno - Antileucotrieni - Teofillina-LR - Corticosteroidi orali Al bisogno: : ß2-agonisti a rapida azione q.o. STEP 1 Intermittente * STEP 2 Persistente lieve* STEP 3 Persistente moderato * STEP 4 Persistente grave * Riduzione * Prima dell’inizio del trattamento regolare Le variazioni possono essere effettuate tra step o all’interno dello step

Farmaci quotidiani per il controllo Farmaci antiasmatici raccomandati Step 1: Adulti Gravità Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni Step 1 Intermittente * Nessuno Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale. * Prima dell’inizio della terapia regolare

STEP 1: Adulti Nei pazienti con asma lieve intermittente e con sintomi occasionali, l’infiammazione delle vie aeree (eosinofilia nell’espettorato, ossido nitrico esalato) e l’iperreattività bronchiale sono spesso presenti (A) L’efficacia del trattamento regolare in termini di controllo dei sintomi, prevenzione delle riacutizzazioni e della cronicizzazione della malattia non è stato studiata Nei pazienti con sporadiche ma gravi riacutizzazioni, un trattamento regolare deve essere considerato (D) Il giudizio di gravità dell’asma in questi pazienti deve essere periodicamente riconsiderato con metodi oggettivi

Farmaci antiasmatici raccomandati Step 2: Adulti Gravità Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Step 2 Persistente lieve * Glucocorticosteroidi inalatori (< 500 μg BDP o equivalenti), anche in singola dose giornaliera Antileucotrieni Cromoni Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale. * Prima dell’inizio della terapia regolare

STEP 2: Adulti Nei pazienti con asma lieve persistente e/o sintomi non quotidiani e funzione polmonare nella norma, le basse dosi di corticosteroidi inalatori sono più efficaci delle altre opzioni terapeutiche (A) Esiste tuttavia una eterogeneità di risposta al trattamento con i diversi farmaci antiasmatici, anche in relazione a polimorfismi genetici, da valutare in ogni singolo caso con metodi oggettivi (B); in tal caso, le altre opzioni terapeutiche possono essere considerate in alternativa all’opzione principale Alcuni tipi di asma (asma da sforzo, asma del bambino, asma di recente insorgenza) e la presenza contemporanea di asma e rinite, rispondono bene agli antileucotrieni (B)

Farmaci antiasmatici raccomandati Step 3: Adulti Gravità Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Step 3 Persistente moderato * Glucocorticosteroidi inalatori (200 – 1000 μg BDP o equivalenti) più β2- agonisti inalatori a lunga durata d’azione Glucocorticosteroidi inalatori (500 – 1000 μg BDP o equivalenti) più antileucotrieni, o (500 – 1000 μg BDP o equivalenti) più teofillina a lento rilascio, o Glucocorticosteroidi inalatori a dosi più alte (> 1000 μg BDP o equivalenti) Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale. * Prima dell’inizio della terapia regolare

Step 3: Adulti La combinazione tra corticosteroidi inalatori a dosi medio-basse + un beta2-agonista a lunga durata d’azione si è dimostrata più efficace rispetto alle altre opzioni su vari indicatori di controllo dell’asma (sintomi, funzione polmonare, riacutizzazioni) e sulla possibilità di ottenere il buon controllo (A) La dose di corticosteroidi inalatori può essere aumentata a livelli medio-alti per raggiungere il controllo (B) Alcuni studi recenti hanno mostrato che la combinazione fissa budesonide + formoterolo può essere utilizzata sia come terapia di fondo che come uso al bisogno, con un maggior controllo delle riacutizzazioni (B)

Step 3: Adulti L’aggiunta di antileucotrieni a basse dosi di corticosteroidi inalatori è efficace quanto dosi più alte di corticosteroidi inalatori e più efficace di queste ultime nei soggetti con asma e concomitante rinite allergica (B) La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni è efficace quanto la combinazione CSI a basse dosi + LABA relativamente al controllo delle riacutizzazioni (B) La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni può rappresentare una valida opzione terapeutica specialmente nei pazienti con funzione polmonare nella norma e rinite allergica

Farmaci quotidiani per il controllo Farmaci antiasmatici raccomandati Step 4: Adulti Gravità Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni Step 4 Persistente grave * Glucocorticosteroidi inalatori ( > 1000 μg BDP o equivalenti) più β2- agonisti a lunga durata d’azione più uno o più dei seguenti, se necessario: - Antileucotrieni - Teofillina a lento rilascio - Glucocorticosteroidi orali (solo dopo aver ottimizzato tutto il resto) Valutare possibili fattori aggravanti o che possono rendere la malattia non controllata (aderenza al trattamento, fattori psico-sociali, esposizione ad allergeni, RGE, rino-sinusite, sensibilità ad ASA, etc) Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale. * Prima dell’inizio della terapia regolare

Step 4: Adulti Nell’asma grave (asma di difficile controllo) è necessario utilizzare tutte le opzioni terapeutiche, aggiungendo alle alte dosi di corticosteroidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata d’azione progressivamente gli altri farmaci, in ordine di relativa maggiore efficacia I corticosteroidi sistemici dovrebbero essere inseriti per ultimi, e possibilmente limitati a brevi periodi È essenziale valutare la aderenza del paziente al trattamento, individuare e trattare appropriatamente eventuali fattori responsabili di scarso controllo L’obiettivo è il miglior controllo possibile

Step 4: Adulti Gli anticorpi monoclonali anti-IgE (omalizumab) possono essere usati in questi pazienti non sufficientemente controllati con alte dosi di glucocorticoidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata d’azione, per ridurre il numero delle riacutizzazioni (A) Questo farmaco sarà presto disponibile anche in Italia

ATS Workshop Consensus: Definizione di Asma Grave/Resistente Caratteristiche maggiori: Per ottenere il controllo dell’asma, necessità di: Trattamento per più di metà dell’anno con steroidi orali Necessità di trattamento con alte dosi di steroidi inalatori Caratteristiche minori: Trattamento aggiuntivo con farmaci di fondo (LABA, teofilline, antileucotrieni) Uso quotidiano o quasi di B2 agonisti al bisogno Ostruzione bronchiale persistente (FEV1<80% teorico) Ricorso al pronto soccorso una o più volte all’anno Tre o più cicli di steroidi sistemici all’anno Rapido peggioramento alla riduzione degli steroidi orali o inalatori Precedenti attacchi acuti con pericolo di vita Sono necessari almeno uno dei criteri maggiori e due dei minori DEVONO ESSERE STATE TRATTATE LE ESACERBAZIONI, E I PAZIENTI DEVONO AVERE EFFETTUATO LA TERAPIA PRESCRITTA Wenzel, AJRCCM 2000

Step-up e step-down L’assenza di controllo della malattia a qualsiasi livello deve determinare un incremento della terapia di base, secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità L’ottenuto controllo dell’asma per lungo tempo (almeno 3 mesi) può permettere una riduzione del livello di terapia, secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità (D) Uno studio ha dimostrato che la riduzione della terapia nei pazienti in trattamento con la combinazione CSI + LABA può essere più efficace nel mantenere il controllo dell’asma quando si utilizza la combinazione precostituita, a dosaggio di CS inferiore, mantenendo quindi il LABA, rispetto all'utilizzo del solo CS al dosaggio presente nella combinazione in atto (B)

Step-up e step-down Nei pazienti con asma lieve persistente e moderato, la terapia con corticosteroidi inalatori, da soli o in associazione con i LABA, può essere incrementata (almeno di 4 volte per i CSI) per brevi periodi sulla base dei sintomi e della funzione respiratoria, ottenendo una riduzione delle riacutizzazioni gravi e permettendo di mantenere bassa la dose di corticosteroidi inalatori per la terapia di base (A), anche se l’effetto sul controllo dell’asma non è stato dimostrato La terapia di combinazione con basse dosi di corticosteroidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata d’azione può essere utilizzata in questi pazienti in fase di step-down, anche in monosomministrazione giornaliera (B)

IMMUNOTERAPIA Progetto mondiale ASMA

Indicazioni all’immunoterapia specifica nell’asma L’ITS può essere indicata nei pazienti con asma allergica, da lieve a moderata, specialmente quando l’asma è associata a rinite, in accordo con le indicazioni già definite. Lo scopo è quello di ridurre i sintomi ed il consumo di farmaci, nonché di interferire con la storia naturale della malattia. L’immunoterapia ed il trattamento farmacologico non sono mutuamente esclusivi. L’immunoterapia non deve essere somministrata a pazienti con asma severa persistente o non adeguatamente controllata dalla terapia.

Immunoterapia specifica: punti chiave Interferisce sulla risposta immunitaria e sulla flogosi indotta dallo specifico allergene negli organi bersaglio L’efficacia sui sintomi e sul consumo dei farmaci dell’asma è stata confermata anche da studi di metanalisi L’ITS deve essere somministrata solo da medici esperti, in grado di riconoscere e trattare adeguatamente eventuali reazioni sistemiche, anche gravi Una via di somministrazione alternativa è quella sublinguale, che riduce il rischio di effetti collaterali, ma di cui è meno nota l’efficacia

ASMA IN PEDIATRIA Progetto mondiale ASMA

Hypothetical yearly peak prevalence of wheezing according to phenotype in childhood 3-6yrs >6yrs <3yrs Martinez: Pediatrics 2002;109:362

Il rimodellamento in età pediatrica Il rimodellamento delle vie aeree: È presente nei bambini asmatici in età scolare Non è stato evidenziato in bambini di età inferiore a 2 anni broncostruzione reversibile Sono necessari studi per valutare se una terapia antinfiammatoria iniziata entro i primi 2-3 anni di vita possa prevenire le alterazioni strutturali delle vie aeree tipiche della malattia

Diagnosi differenziale nei bambini con wheezing ricorrente nei primi anni di vita Asma vs. wheezing transitorio Anomalie strutturali (tracheo-broncomalacia, compressioni esterne, etc. ) Infezioni persistenti Reflusso gastro-esofageo Fibrosi cistica Prematurità, displasia broncopolmonare TBC Discinesia ciliare Cardiopatie congenite Corpo estraneo Bronchiectasie

Diagnosi di asma nel bambino: Prove di funzionalità respiratoria Spirometria (possibile anche in bambini con età 3-5 aa, in alternativa Rint) Test di reversibilità (incremento > 12% rispetto al basale). Da considerare anche in soggetti con FEV1 nella norma Il test da sforzo è facilmente applicabile in età pediatrica (più specifico ma meno sensibile rispetto al test alla metacolina)

> 3 episodi di wheezing nell’ultimo anno Fattori di rischio per asma (2-4 anni) > 3 episodi di wheezing nell’ultimo anno PIÙ 1 criterio maggiore un genitore con asma dermatite atopica sensibilizz. aeroallergeni 2 criteri minori sensibilizz. alimenti wheezing al di fuori di episodi infettivi eosinofilia (>4%) OPPURE Guilbert JACI 2004; 114:1282

Dosaggio giornaliero (mcg) comparativo stimato degli steroidi inalatori in età pediatrica* Farmaco Basso dosaggio Medio dosaggio Alto dosaggio BDP CFC BDP HFA 100 - 250 50 - 200 250 - 500 200 - 400 > 500 > 400 BUD 100 - 200 200 - 600 > 600 FP Flunisolide 500 - 750 750 - 1250 > 1250 *I dosaggi comparativi devono essere valutati anche in considerazione dei diversi sistemi di erogazione disponibili per ciascun composto (MDI, DPI, nebulizzatore)

Farmaci di fondo giornalieri Farmaci anti-asma raccomandati Livello 1: Prima infanzia e Bambini °* Gravità Farmaci di fondo giornalieri Altre opzioni Livello 1: Intermittente Nessuno Farmaci sintomatici: ß2- agonisti per via inalatoria ad azione rapida al bisogno per uso occasionale. ° I pazienti con riacutizzazioni frequenti (più di una volta ogni 4 -6 settimane) o gravi dovrebbero essere trattati come affetti da asma persistente * Per tutti i livelli di gravità e di trattamento: verificare l’effettiva adesione allo schema terapeutico prescritto verificare l’effettiva adesione alle misure di profilassi ambientale nei soggetti allergici

Farmaci anti-asma raccomandati Livello 2: Prima infanzia e Bambini Gravità Farmaci di fondo giornalieri Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Livello 2: Persistente Lieve Glucocorticoidi per via inalatoria a dose bassa Antileucotrienici, oppure Cromoni Farmaci sintomatici: 2-agonisti per via inalatoria ad azione rapida al bisogno per uso occasionale o limitatamente alle riacutizzazioni. Una volta ottenuto e mantenuto il controllo dell’asma per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a ridurre gradualmente il trattamento di fondo

Farmaci di fondo giornalieri Farmaci anti-asma raccomandati Livello 3: Prima infanzia e Bambini Gravità Farmaci di fondo giornalieri Altre opzioni * Livello 3: Persistente Moderata Glucocorticoidi per via inalatoria a dose media Glucocorticoidi per via inalatoria a dose bassa-media più 2-agonisti per via inalatoria a lunga durata d’azione (autorizzati dopo i 4 anni), oppure bassa-media più antileucotrienici (autorizzati dopo i 6 mesi) oppure bassa-media più teofillina a lento rilascio Farmaci sintomatici: vedi livello 2 * La scelta deve tenere in considerazione l’età del paziente e le condizioni cliniche associate.

Farmaci di fondo giornalieri Farmaci anti-asma raccomandati Livello 4: Prima infanzia e Bambini Gravità Farmaci di fondo giornalieri Altre opzioni Livello 4: Persistente Grave Glucocorticoidi per via inalatoria a dose elevata più uno o più dei seguenti farmaci, se necessario: - 2-agonisti per via inalatoria a lunga durata d’azione - Antileucotrieni - Teofillina a lento rilascio - Glucocorticoidi per via orale Farmaci sintomatici: vedi livello 2

Dispositivo da preferire Dispositivo alternativo Scelta del dispositivo per inalazione nel bambino Età Dispositivo da preferire Dispositivo alternativo Sotto i 4 anni MDI* con camera di espansione e maschera facciale Nebulizzatore con maschera o boccaglio 4 - 6 anni MDI* con camera di espansione con boccaglio o maschera facciale > 6 anni MDI* con camera di espansione con boccaglio o erogatore di polvere Nebulizzatore con boccaglio *MDI: aerosol in bombolette pressurizzate Prescrivere i dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori e verificare la tecnica di inalazione con regolarità

Wheezing post-infettivo in età prescolare Oltre la metà dei bambini con wheezing in età prescolare presenta episodi di broncospasmo post-infettivo senza sviluppare asma successivamente Nella prevenzione delle riacutizzazioni in questi bambini: non vi sono evidenze che supportino l’uso continuativo degli CSI vi sono indicazioni per un possibile impiego del montelukast in caso di riacutizzazioni frequenti

EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE

Educazione del paziente: definizioni Insegnare: far apprendere delle nozioni e/o delle abilità al discente (esempio: insegnare a praticare correttamente lo spray) Educare: fare in modo che il discente muti le proprie abitudini in relazione ai principi educativi che gli vengono inculcati (esempio: smettere di fumare per migliorare il proprio stato di salute)

Educazione del paziente Alcuni interventi di educazione del paziente, compresi i piani d’azione scritti, si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità sia nei bambini sia negli adulti (A) La sola informazione può migliorare la percezione dei sintomi La formazione del paziente è basata sulla collaborazione tra paziente e operatore sanitario, con frequenti revisioni e rafforzamenti L’obiettivo è l’autogestione guidata: dare al paziente la capacità di tenere sotto controllo la propria asma Gli interventi possono essere individuali, di gruppo, e con l’uso di strumenti cartacei, video, informatici

Educazione del paziente: Obiettivi Far conoscere i fattori di rischio generali e specifici Aumentare l’aderenza alla terapia e migliorare l’autogestione ed il controllo della malattia Aumentare la soddisfazione e la sicurezza

Educazione del paziente L’aderenza del paziente al piano terapeutico è particolarmente bassa, sia nelle fasi intercritiche che nel periodo immediatamente successivo ad una riacutizzazione Tra i motivi della scarsa aderenza, sono compresi Paura dei farmaci Scarsa conoscenza della cronicità della malattia Scarsa conoscenza sulla modalità di uso dei farmaci

Educazione del paziente: punti chiave Caratteristiche della malattia (cronicità ed infiammazione) Controllo dei fattori di rischio ambientali Riconoscimento dei sintomi Monitoraggio con PEF Ruolo dei farmaci Tecniche di assunzione dei farmaci Gestione dell’attacco d’asma Come e quando richiedere l’intervento medico Piano di gestione scritto Visite mediche periodiche programmate

Educazione del paziente: chi educare? Il paziente ed il suo entourage Le persone con le quali i pazienti hanno contatti abituali (a scuola, sul lavoro, nelle attività di svago) Operatori sanitari È da sottolineare l’importanza della cooperazione tra gli operatori sanitari e la famiglia del paziente alla quale è riconosciuto un ruolo centrale È necessaria l’informazione e la sensibilizzazione di: Pubblico ed i mass media Politici (le istituzioni politiche e gli amministratori nazionali e regionali) ed i pianificatori della Sanità

Educazione del paziente: chi deve educare? Medici Operatori sanitari non medici Farmacisti Volontari (Associazioni di pazienti) Personale scolastico Istruttori di attività sportive … previa opportuna formazione

Educazione del paziente: le aspettative del paziente Per un efficace dialogo con il paziente è necessario un adeguato training per: Saper ascoltare il paziente Saper valutare le capacità di controllo dell’asma sviluppate dal paziente Conoscere il corretto utilizzo dei device prescritti Saper motivare il paziente alla compliance Saper rispettare il paziente

Educazione del paziente: strategie Far emergere i problemi Cercare insieme le soluzioni Evidenziare le opportunità di cura e dare per scontata l’esistenza di qualche problema Utilizzare tutti i mezzi disponibili adatti al caso

Educazione del paziente: metodi Colloquio o lezione “frontale” Libri, opuscoli, videocassette o audiocassette Corsi strutturati di educazione sull’asma Frequenza a un gruppo di supporto di asmatici Giochi Articoli su riviste o giornali Programmi televisivi o programmi radio Internet

SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE Scelta del device Il medico deve considerare molti fattori nella scelta del device (B): La situazione clinica La capacità del paziente di utilizzare correttamente il device La preferenza del paziente verso un particolare device La disponibilità della combinazione farmaco/device Il tempo necessario per istruire adeguatamente il paziente all’uso del device e per monitorarne l’uso appropriato Il costo della terapia

SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE Scelta del device In pazienti ospedalizzati o in P.S. i beta2-agonisti a breve durata d’azione: Sono raccomandati tramite nebulizzatori e MDIs holding chambers/spacers (A) Non sono consigliabili tramite DPIs, MDIs senza holding chambers/spacers e MDIs breath actuated Possono essere utilizzati per nebulizzazione continua o con frequenti nebulizzazioni intermittenti Negli asmatici in fase stabile, MDI (con o senza holding chambers/spacers) e DPIs sono equivalenti sia per i beta2-agonisti a breve durata d’azione sia per il corticosteroidi inalatori

Giornata Mondiale dell’Asma Ferrara, 6 Maggio 2006