Processo diagnostico Fase analitica (semeiotica) Osservazione Rilevamento critico dei segni e sintomi (anamnesi, esame obiettivo, indagini semeiologiche di laboratorio e strumentali) Fase di elaborazione logica Concentrazione dei segni e sintomi in quadri logici e confronto di questi con la patologia nota Fase diagnostica (sintesi) Corrispondenza tre le varie condizioni morbose aventi attinenza con la sintomatologia del paziente (diagnosi differenziale) Definizione della forma morbosa con maggiore corrispondenza (diagnosi definitiva)

Esame obiettivo Non toccare il paziente, prendi in considerazione dapprima ciò che vedi; coltiva le tue capacità di osservazione Sir William Osler 1849-1919

Le metodiche di base Ispezione Palpazione Percussione Auscultazione

Ispezione Consente di apprezzare la forma e la simmetria delle regioni corporee (collo, torace, addome, arti).

Palpazione Uso del tatto per determinare le caratteristiche fisiche di un organo o sistema

Percussione Si riferisce al suono plessico ottenuto quando viene dato un colpo netto ad un’area da esaminare La percussione viene eseguita con metodo digito-digitale: -il dito della mano sinistra funge da plessimetro e viene posto a contatto della regione da esplorare; -il dito della mano destra funge da martelletto e percuote in senso ortogonale il dito che funge da plessimetro

Auscultazione E’ l’ascolto dei suoni prodotti dagli organi interni Può essere: immediata: viene eseguita applicando direttamente l’orecchio sulla zona da esaminare mediata: si avvale di uno stetoscopio o di un fonendoscopio

La capacità di eseguire un buon esame obiettivo non è innata: si apprende con il tempo e la pratica

Aspetto generale Conformazione somatica generale Grado di differenziazione sessuale Stato di coscienza o sensorio Stato di nutrizione Decubito, atteggiamento (postura) e deambulazione Respiro Facies

Conformazione somatica Nei riguardi della massa totale: macrosomici normosomici microsomici Nei riguardi del tronco: macrosplancnici normosplancnici microsplancnici Nei riguardi dello stile corporeo: (rapporto tra dimensioni verticali ed orizzontali) brachitipi o brevilinei normotipi o normolinei longitipi o longilinei

Differenziazione sessuale Infantilismi: persistenza dei caratteri somatici, sessuali e psichici propri dell’infanzia Eunuchismi ed eunucoidismi: deficit di sviluppo o involuzione genitale disgiunti da corrispondenti sindromi di ipoevolutismo somatico e psichico Pubertà precoce: sviluppo prematuro dei caratteri sessuali primari e secondari Ermafroditismi: presenza di tessuto germinativo maschile e femminile nello stesso individuo Pseudoermafroditismo: gonadi appartenenti ad un sesso e caratteri sessuali al sesso opposto

Stato di coscienza Integra o vigile: le funzioni della vita di relazione sono conservate Obnubilata: le funzioni della vita di relazione si svolgono in maniera lenta e confusa Perdita di coscienza: arresto globale di tutte le funzioni della vita di relazione, con conservazione di quelle della vita vegetativa

Stato di nutrizione Si valuta mediante: Peso rapportato alla statura BMI (body mass index) = Peso (kg)/Altezza2(m2) Sviluppo del pannicolo adiposo sottocutaneo Sviluppo delle masse muscolari

Decubito Posizione che l’ammalato assume nel letto Indifferente: posizione libera Preferito: posizione spontaneamente scelta Obbligato: posizione necessariamente mantenuta

Decubito obbligato D. supino D. prono D. laterale comune nella maggioranza dei malati D. prono raro, tipico nei pz. che beneficiano di una pressione esercitata dalla parete addominale contro il materasso D. laterale sul lato sano es. pleurite secca sul lato malato es. versamento pleurico, colica biliare o renale, D. ortopnoico (semiassiso) nelle condizioni di difficoltà ventilatoria polmonare (es. broncospasmo, polmonite, versamento pleurico, ascite, voluminose splenomegalie)

Stazione eretta e deambulazione Astasia: impossibilità a mantenere la stazione eretta Disbasia: anormale deambulazione

Postura o Atteggiamento A. del parkinsoniano curvo in avanti, testa piegata fino allo sterno, braccia addote con avambracci leggermene flessi, flessione della I falange delle dita delle mani con estensione delle altre due, pollice addotto, gesto del “contar soldi”, gambe lievemente flesse A. dell’emiplegico capsulare flessione dell’arto superiore, estensione dell’arto inferiore, piede in flessione plantare A. cerebellare Posizione coatta del capo, spesso leggermente inclinato da un lato, che non muta poiché qualunque spostamento evoca vertigini, cefalea fino al vomito o alla sincope

Deambulazione Andatura falciante Andatura cerebellare nei soggetti emiparetici per ipertono piramidale, il pz. compie un movimento di circumduzione (a falce) dell’arto inferiore Andatura cerebellare a zig.zag, da ubriaco; il pz. cammina con le gambe divaricate, appoggiando i piedi ora a piatto ora con i talloni; il tronco non segue gli arti inferiori e tende a cadere dietro Andatura tabetica Da perdita della sensibilità profonda, la gamba è lanciata violentemente in avanti, lasciando cadere pesantemente il piede al suolo (andatura a parata militare) Andatura Parkinsoniana (festinante) Difficoltà e lentezza nell’iniziare la marcia, con passi piccoli e striscianti, con accelerazione involontaria e progressiva

Andatura paraparetospastica Andatura steppante Il pz. solleva esageratamente la coscia con il piede che pende verso terra per evitare che la punta strisci sul terreno. (da paralisi del n. sciatico popliteo esterno) Andatura anserina Dondolamento sulle anche (nelle distofie muscolari progressive e nella miopatie) Andatura paraparetospastica Per lesione piramidale bilaterale, strisciamento bilaterale della punta dei piedi, gli arti inf. sono estesi, ravvicinati, con i piedi equini, i passi sono possibili grazie ad oscillazioni del bacino, talora gli arti inf. tendono ad incrociarsi con andatura a forbice (morbo di Little).

Andatura coreica Andatura vestibolare Movimenti involontari aritmici, afinalistici, rapidi come una danza grottesca, passi saltellanti di varia ampiezza con frequenti arresti e rapide oscillazioni del tronco in tutte le direzioni, come un clown Andatura vestibolare Simile a quella cerebellare, con sbandamento e tendenza a cadere dal lato leso. Marcia a stella

Aspetto e caratteristiche del volto Facies Aspetto e caratteristiche del volto La facies di una persona in perfetto equilibrio fisico e mentale si definisce composita

Modifiche della facies Alterazioni scheletriche Alterazioni dei tessuti superficiali Alterazione del colorito del volto Alterazioni muscolari Alterazioni oculari

Facies acromegalica Prominenza delle bozze frontali e delle arcate sopracigliari, naso grosso e tozzo, labbra ingrossate, macroglossia, slargamento degli spazi interdentali, prognatismo

Facies mixedematosa Tumefazione del volto che è amimico, infossamento dei bulbi oculari entro palpebre ispessite, naso tozzo, labbra tumide da cui sporge una lingua megalica

Facies Cushingoide (lunaris) Volto rotondeggiante (a luna piena), colorito rosso-cianotico (per la poliglobulia), rima labiale ristretta (bocca di pesce).

Facies sclerodermica Cute levigata, senza rughe, volto amimico, restringimento della rima labiale (apertura difficoltosa)

Facies basedowiana (morbo di Flajani-Basedow) Sporgenza dei globi oculari (esoftalmo), retrazione delle palpebre superiori (occhi sbarrati), irrequietezza, cute sudata, mimica facciale esaltata

Facies mitralica (stenosi mitralica) Cianosi ai pomelli, al nasi, alle labbra e al mento, in contrasto col pallore circostante

Facies miastenica Ptosi palpebrale (il malato reclina il capo dietro per vedere), divergenza dei bulbi oculari