Piano Nazionale di Eliminazione del Morbillo e della Rosolia congenita 2003-2007 Questa relazione è la continuazione e il completamento della relazione presentata a Noale il 20.09.2008 nell’ambito del corso di formazione Rosolia congenita e nuove strategie di prevenzione Se la copertura vaccinale nei nuovi nati e nelle donne non è ottimale, l’incidenza si riduce, ma continuano a verificarsi casi di rosolia in gravidanza, che portano sia ad interruzioni di gravidanza che alla nascita di bambini con rosolia congenita. Se la vaccinazione nei nuovi nati non è ottimale, e non ci sono strategie di vaccinazione delle donne, si rischia un accumulo di suscettibili tra le donne in età fertile, ed imponenti epidemie di rosolia e di SRC Noale 27.05.09

Indicazioni OMS Ogni programma di prevenzione della SRC ha come priorità la protezione delle donne in età fertile. Il vaccino contro la rosolia deve aggiungersi al calendario vaccinale dei neonati solo se è possibile garantire una copertura a lungo termine superiore all’80%. L’OMS prevede che la vaccinazione della rosolia sia utilizzata prioritariamente per proteggere le donne a rischio : vaccinazioni delle adolescenti e delle donne adulte. Limitando l’estensione, in aggiunta alle misure di protezione delle donne, solo ai Paesi che riescono a garantire una copertura della vaccinazione almeno superiore all’80%. The WHO Position Paper on Rubella vaccine WER 2000, Vol. 75, 20 (pp 161-169) Italiano: http://www.levaccinazioni.it/Professionisti/FilesUploaded/2005~1~7~21~19~2~5179/231.asp

Due regioni dell’OMS hanno obiettivi di eliminazione della rosolia congenita EURO (2010) PAHO (2010)

La situazione in Italia 1970: sorveglianza rosolia post-natale 1972: Vaccinazione monovalente raccomandata per le ragazze in età prepubere 1987-1991: sorveglianza SRC Inizio anni ’90: disponibilità MPR 1999: MPR inclusa nel calendario nazionale a 12-15 mesi 2005: sorveglianza della rosolia in gravidanza e rosolia congenita La sorveglianza della rosolia è affidata a due metodi: le notifiche e la rete dei pediatri sentinella. La notifica è stata attuata dal 1970. L’obbligo della notifica della rosolia congenita è rimasto in vigore solo fino al 1991, quando è stato sospeso e reintrodotto con il Decreto Ministeriale del 14 ottobre 2004. Quindi non esistono dati di notifica di rosolia congenita tra il 1991 e il 2004. Vi sono solo 2 rapporti locali che riportano i dati di Pavia e della Regione Campania nel corso dell’epidemia del 2002

Rosolia in Italia, 1970-2007 La vaccinazione anti-rosolia è iniziata in Italia nei primi anni '70, rivolta alle bambine in età prepubere; a partire dai primi anni 90 la vaccinazione è stata raccomandata a tutti i bambini nel secondo anno di vita, in associazione con i vaccini antiparotite e morbillo. Nel 1998, l’indagine ICONA ha mostrato che oltre il 95% dei bambini vaccinati contro il morbillo erano vaccinati anche contro rosolia e parotite. L’offerta della vaccinazione antirosolia sia alle pre-adolescenti che ai nuovi nati, è stata comunque estremamente varia tra regioni e fino agli anni ‘90 e non sono state finora raggiunte coperture vaccinali tali da controllare la circolazione dell’infezione. Negli anni ‘70 ed ‘80 l’incidenza è rimasta stabile (in media ); a partire dagli anni’90 si è invece assistito ad una diminuzione dei casi segnalati (in media). L’andamento della malattia mostra picchi epidemici ogni 4-5 anni; l’ultimo anno epidemico è stato il 1997, con 35.000 casi, mentre nel 1998 sono stati segnalati circa 3.000 casi (minimo storico). Nel 2007 sono stati notificati 522 casi di rosolia (dati provvisori del Ministero della Salute), di cui 97 in donne nella fascia di età tra 15 e 24 anni e 47 in donne tra 25 e 64 anni.

Rosolia congenita in Italia, 1970-2008

Sorveglianza della rosolia in gravidanza e della rosolia congenita Dal 2005 alla fine del 2008 sono stati segnalati: 110 casi di sospetta infezione da rosolia in gravidanza per 48 casi (44%) la diagnosi è stata confermata 19% erano straniere 38% precedenti gravidanze 21% rubeotest preconcezionale N. B.: nel 2008, al termine del Piano di eliminazione, sono stati notificati 60 casi di sospetta rosolia in gravidanza, 38 (63%) sono stati confermati in laboratorio Dei 110 casi sospetti di rosolia in gravidanza, la diagnosi è stata confermata in 48 donne (44%) con un’età media di 28 anni. Di queste, 9 donne (19%) erano straniere. Lo stato vaccinale è conosciuto per 43 donne e nessuna di queste era stata vaccinata contro la rosolia prima della gravidanza. Inoltre, solo 10 donne (21%) avevano eseguito lo screening pre-concezionale, e 18 (38%) avevano avuto precedenti gravidanze. Undici donne hanno effettuato un’IVG a seguito della diagnosi. Da notare che oltre la metà dei 110 casi notificati (60 casi; 55%) si sono verificati nel 2008 e 38 di questi (63%) sono stati confermati in laboratorio.

Sorveglianza della rosolia in gravidanza e della rosolia congenita Dal 2005 al 2008 sono stati segnalati: 37 casi di sospetta rosolia congenita 17 casi diagnosi esclusa 5 casi (2 asintomatici) conferma laboratorio 3 casi probabili (quadro clinico) 2 casi non classificati 10 casi in corso di valutazione Dei 37 casi sospetti di rosolia congenita, invece, 5 sono stati confermati in laboratorio (di cui 2 nel 2008), e 3 casi (di cui 1 nel 2008) sono stati classificati come probabili (quadro clinico compatibile con la sindrome da rosolia congenita, ma senza conferma di laboratorio). In 17 casi la diagnosi è stata esclusa, mentre non è stato possibile classificare 2 casi per informazioni insufficienti. I restanti 10 casi verificatisi nel 2008 sono ancora in corso di valutazione.

Casi di rosolia in gravidanza nel Veneto, 2008 Caso Età Nazionalità IVG 1 31 Italia si 2 35 non noto 3 21 Romania no 4 24 5 33 6 7 38 Marocco 8 Nepalese Nel corso del 2008 sono stati segnalati nel Veneto 8 casi di rosolia in gravidanza (Tab. 2); nessuna di queste donne, di età compresa tra 21 e 38 anni, risultava precedentemente vaccinata. Si tratta di 5 italiane, 1 rumena, 1 proveniva dal Marocco e 1 dal Nepal. Due delle 8 donne hanno interrotto la gravidanza.

Vaccinazione antirosolia nelle donne tra 18 e 49 anni Studio PASSI 2007 - marzo 2008 Risultati del primo anno di attività del Sistema di Sorveglianza PASSI: PASSI (Progressi nelle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia) é il sistema di sorveglianza italiano sui comportamenti rischiosi (o vantaggiosi) per la salute della popolazione adulta e fornisce dati facilmente analizzabili ed usufruibili anche dalle singole AULSS. PASSI, ideato dal CCM/Ministero della Salute, é coordinato dall’Istituto Superiore di Sanità e, nella nostra Regione, dalla Direzione per la Prevenzione della Regione Veneto. In Italia 149 Aziende Sanitarie, di cui 17 del Veneto, hanno aderito a PASSI. PASSI indaga aspetti relativi allo stato di salute (salute percepita, prevalenza nella popolazione di sintomi di depressione e di fattori di rischio cardiovascolari come ipertensione ed ipercolesterolemia), alle abitudini di vita (alcol, fumo, alimentazione, attività fisica), all’offerta ed all’utilizzo di programmi di prevenzione (screening, vaccinazione contro rosolia e influenza) ed alla sicurezza stradale e domestica.

Suscettibili/stato sconosciuto Donne non vaccinate e con rubeotest negativo/sconosciuto (n=101) Sorveglianza PASSI: AULSS 13, 2007- marzo 08 Immuni % 66.3 (IC 95%:56.2-75.4) Vaccinate 52.5 Non vaccinate con rubeotest positivo 13.9 Suscettibili/stato sconosciuto 33.7 (IC 95%: 24.6-43.8) Non vaccinate; rubeotest effettuato ma risultato sconosciuto 5.9 Non vaccinate; rubeotest non effettuato/non so se effettuato 27.7 Nell’AULSS 13 il 66.3% (Veneto il 68.4) delle donne di 18-49 anni è immune alla rosolia o per aver praticato la vaccinazione (52.5; Veneto 57.2%) o per copertura naturale rilevata dal rubeotest positivo (13.9%, Veneto 11.2%). Nel rimanente 33.7% (Vento 31.5%) lo stato immunitario delle donne non è conosciuto.

Azienda ULSS 13: risultati PASSI e coperture vaccinali contro la rosolia a confronto I risultati del Sistema di sorveglianza per ciò che riguarda le coperture vaccinale delle donne in età fertile non corrispondono alla percezione degli operatori sanitari dei SISP e dei Servizi Vaccinali della regione per questo motivo, abbiamo analizzato anche le vaccinazione registrate. Si pensava che i risultati PASSI fossero affetti da un bias da ricordo, ma così non appare. Il divario tra quanto riferito/ricordato e quanto registrato può dipendere per le coorti più anziane alla mancata registrazione in archivio elettronico dell’avvenuta vaccinazione mentre per le più giovani la differenza probabilmente dalla composizione del campione.

Azienda ULSS 13: coperture vaccinali contro la rosolia per comune, donne 18-24 a. Abbiamo analizzato la copertura per comune di residenza: per le più giovani; 18-24 anni, la copertura vaccinale media è del 64% con un range che va dal 47 al 77%

Azienda ULSS 13: coperture vaccinali contro la rosolia per coorte di nascita, donne 18-24 anni La copertura per coorte di nascita è salita dalla coorte 1984 a quella del 1989 presumibilmente in seguito ai piani di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita che si sono succeduti nella nostra Regione a partire dal 1998

Azienda ULSS 13 - Coperture vaccinali contro morbillo parotite rosolia a 24 mesi Coorte di nascita Copertura vaccinale (%) 2008 92,6 2007 91,7 2006 91,1 2005 92,0

Diagnosi della situazione italiana La rosolia circola ancora Si verificano ancora casi di infezione in gravidanza, interruzioni volontarie e rosolia congenita Le donne immigrate da Paesi che non effettuavano la vaccinazione anti-rosolia costituisce un gruppo ad alto rischio Per quanto riguarda la rosolia in gravidanza e la rosolia congenita, i dati presentati sono preoccupanti e indicano un’urgente necessità di intensificare l’impegno per identificare e vaccinare le donne in età fertile suscettibili alla rosolia o con stato immunitario non noto. Da notare che le notifiche di rosolia in gravidanza e rosolia congenita provengono da pochi centri; questo indica una probabile sottostima del numero reale di casi verificatisi. Il problema della sottonotifica è confermato dalle seguenti osservazioni: a) la scheda di notifica di rosolia in gravidanza non è stata compilata per tutte le mamme dei 37 bambini con sospetta rosolia congenita; b) ulteriori casi di rosolia in gravidanza, di cui si è venuti a conoscenza attraverso alcuni laboratori di riferimento, non sono stati notificati.

Conclusioni La sola vaccinazione dei nuovi nati con coperture non adeguate determina uno spostamento in avanti dell’età di infezione, con aumento dei casi di infezione in gravidanza: SRC – IVG Un rapido incremento delle coperture dell’infanzia assieme alla protezione delle donne consente un’eliminazione senza rischi La rosolia è eliminabile, più facilmente del morbillo La rosolia è stata eliminata in molti Paesi come Stati Uniti, Finlandia, Danimarca, molti Paesi del Sud America e altri ancora. In questi Paesi l’eliminazione della rosolia è stata raggiunta lungo la strada che punta alla eliminazione del morbillo. Questa è stata successivamente raggiunta in alcuni paesi come ad esempio in Finlandia o in Norvegia ed è ormai anche questa vicina in paesi come gli Stati Uniti e molti altri ancora. L’Italia si sta muovendo, anche se non con sufficiente velocità. Questo rischia di allungare i tempi e moltiplicare i rischi. Una campagna di eliminazione della rosolia può essere lunga La eliminazione della rosolia può essere lunga (Stati Uniti –Francia ) Plotkin parla di 20-30 anni se oltre ai nuovi nati si vaccinano glia adolescenti. In Finlandia anche se le ultime epidemie che si sono avute hanno interessato i soli maschi, per raggiungere l’elimianzione ci sono voluti 14 anni. L’ultimo caso indigeno si è avuto nel 1996 (1982 – 1996). Per raggiungere l’eliminazione non basta inserire nel calendario la vaccinazione Molti altri Paesi come l’Italia, la Francia o la Grecia hanno messo anche loro nel calendario vaccinale la vaccinazione contro la rosolia. La differenza verso molti altri Paesi è ancora notevole. Evidentemente quando si decide di mettere in calendario una vaccinazione è importante accompagnarla con una strategia di implementazione che realisticamente riesca a raggiungere coperture elevate nel giro di pochi anni. La vaccinazione con coperture non adeguate allunga la fase di eliminazione determina uno spostamento di età di infezione L’ introduzione della vaccinazione contro la rosolia ormai da più di 20 anni (in Italia e in altri Paesi) è una evidente dimostrazione di come le cose non siano così semplici. Il risultato di coperture inadeguate sono una riduzione della circolazione dell’infezione e uno spostamento dell’età di incidenza della malattia. Questo determina un accumulo di suscettibili tra gli adulti. Per una malattia come la rosolia che è grave solo se infetta gli adulti, questo è un evidente ed enorme problema. In sostanza, come dice anche l’OMS, il vero unico problema della malattia. Campagne che crescono lentamente, per molti motivi, allungano di molto i tempi di eliminazione e accentuano pesantemente questo problema. Quindi non costituiscono la soluzione del problema: casi in età adulta, ma ne diventano una delle cause. Grecia, Italia e non solo. La situazione descritta Pavia è una chiara dimostrazione di quale possa essere la situazione in Italia.

Strategie per l’eliminazione della rosolia congenita indicate dal PNEMRc: Valutazione della suscettibilità delle donne alla rosolia e vaccinazione delle suscettibili prima della gravidanza Vaccinare nel post partum o dopo IVG il 95% delle donne trovate suscettibili alla rosolia Valutazione della suscettibilità rosolia e vaccinazione del personale a elevato rischio professionale

Sono state attivate tutte le strategie previste dal PNEMRc? Questionario ISS Protocollo per identificare donne suscettibili Regione Veneto Analisi swot a livello locale Recentemente è stato predisposto dall’ISS un questionario di ricognizione per verificare, a livello regionale e di ASL, lo stato di attuazione delle attività previste dal PNEMRc ed evidenziare le difficoltà emerse nell’implementazione del Piano stesso. L’obiettivo è quello di aggiornare il documento e per elaborare nuove strategie di intervento in vista del 2010, anno in cui l’OMS ha previsto la certificazione dell’eliminazione del morbillo e della rosolia congenita in Europa. La Direzione per la Prevenzione regionale con un gruppo di lavoro sta predisponendo un protocolllo operativo per identificare le donne le donne suscettibili in età fertile Nel frattempo a livello locale le figure professionali interessate nei vari ambiti per la prevenzione della malattia potrebbero costiutire uno o due gruppi di lavoro per analizzare i punti di forza e le debolezze del piano appena concluso e proporre delle soluzioni.