ANATOMIA PER IMMAGINI DELLA SPALLA: ECOGRAFIA Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti ANATOMIA PER IMMAGINI DELLA SPALLA: ECOGRAFIA Bianco V. Oggi parleremo dell’anatomia per immagini della spalla dal punto di vista della metodica ecografica, ossia dei quadri ecografici normali e della metodologia dis tudio Chieti, 27 Novembre 2012

ESAME ECOGRAFICO DELLA SPALLA Non invasivo, poco costoso Esame dinamico Elevata risoluzione spaziale Operatore-dipendente Consente di valutare l’ecostruttura, la morfologia, lo spessore dei tendini Identificazione precoce di fini alterazioni strutturali intratendinee L’ecografia della spalla rappresenta un esame di esterma utilità soprattutto se associato all’esame radiografico, disponibile alivello territoriale ..e rispetto alla rm è fini alteraziooni strutturali intratendinee.in grado di valutare con > confidenza diagnostica le lesioni parziali tendinee identificando precocemente

ESAME ECOGRAFICO DELLA SPALLA Esecuzione dell’esame Paziente seduto a gambe parallele, sulla destra e di fronte all’operatore La posizione del braccio del paziente varia in relazione alla struttura da esaminare Sonde lineari con frequenza 7,5-14 MHz in relazione alla tipologia del paziente e alla struttura anatomica da esaminare

ESAME ECOGRAFICO DELLA SPALLA Esecuzione dell’esame Valutare ogni tendine: in maniera sistematica nella corretta posizione (massimo stiramento) nei due piano ortogonali (longitudinale e assiale) giunzione miotendinea Limiti dell’eocgrafia nello studio della spalla: giunz.miotendinea, sclerosi dell’articolaaz. Acromion-claveare e il legamento coraco-acfromkiale

ANATOMIA ECOGRAFICA Tendine normale Fibre collagene lungo l’asse di trazione; poche fibre elastiche; fibrociti Endotenonio Epitenonio Paratenonio Vascolarizzazione scarsa e periferica 70 %; il passaggio tendine-osso con progressivo passaggio frav tessuto fibrosoi, fibrocartilagineo-cartil calcificata-osso

ANATOMIA ECOGRAFICA Tendine normale In longitudinale: Studio sotto tensione In longitudinale: Struttura fibrillare iperecogena Bordi netti; spessore simmetrico In seno a una struttura di ecogenicità intermedia Circondato da due linee iperecogene (guaina tendinea) Struttura regolare fibrillare meglio evidenziabile quando il tendine è in trazione, circondato da un sottile orletto iperecogeno che rappresenta la guaina sinov. O periutenonio. E ogenicità intermedia: matrice di pg. Il fascio di us dev’essere perpendicolare al tendine in esame in assiale e parallelo in longit

ANATOMIA ECOGRAFICA In trasversale: Assenza di segnale color-doppler Struttura caratterizzata da fini picchiettature iperecogene (fibre collagene) In seno a una struttura di ecogenicità intermedia Guaina iperecogena Assenza di segnale color-doppler

ANATOMIA ECOGRAFICA Artefatto di anisotropia Giunzione miotendinea Effettuare esame in comparativa con controlato Bisogna inoltre conoscere le difficoltà diagnostiche ecografiche che riguardano i tendini: art si manifesta come una zona ipoecogena quandio il tendine non è strettamente perp al fascio US nelel scansioni assilai e parallelo ad esoo nelle lingitud.; le zone di netesila cui curvatura può essere fonte di false immagini patologichee la struttura di alcuni tendini plurilamellari come il tendine del sottoscapolare che non vanno confuse con lesioni tendinenne fissurative

ANATOMIA ECOGRAFICA Muscolo normale Componenti anatomiche: Fibre muscolari contrattili Epimisio (fascia connettivale che contorna i muscoli) Perimisio (setti connettivali dall’epimisio) Endomisio Vascolarizzazione: arterie nel connettivo del perimisio L’ecografia permette di ditinguere le diverse componenti anatomicche che caratterizzano i muscoli dal punto di vista sstrutturale, ossia le ..che coststituiscono la paret centrale

ANATOMIA ECOGRAFICA Fibre muscolari ed endomisio: ipoecogeni Tessuto connettivo, epimisio e perimisio: iperecogeni Scansione SAGITTALE: aspetto pennato Bi: Muscolo bicipite brachiale; Br: muscolo brachiale

ANATOMIA ECOGRAFICA Scansione ASSIALE: aspetto punteggiato Aspetto punteggiato: fibre ipoecogene e perimisio iperecogeno. Se si eseguono prove dinamiche in contrazione il muscolo diviene più ipoecogenp per l’aumento di volume di vol delle fibre.L’ipercogenicità aumenta con l’aumentare dell’età e con iol diminuire del trofismo. Anisotropia che riguarda i muscoli, i tendini e i nervi soprattutto perché le fibre muscolari sono diversamento orientate a seconda del loro saitodi inserzione In contrazione: aumento di volume e dell’ipoecogenicità Artefatti Varianti fisiologiche (età, trofismo)

ECOGRAFIA DELLA SPALLA Esame pratico Regione anteriore Regione antero-superiore Regione posteriore

ECOGRAFIA DELLA SPALLA Strutture da valutare: Tendine del capo lungo del bicipite brachiale Tendine del sottoscapolare Legamento coraco-acromiale Tendine del sovraspinato e borsa subacromion-deltoidea Tendini sottospinato e piccolo rotondo Incisura spinoglenoidea e recesso gleno-omerale posteriore Articolazione acromion-clavicolare

ECOGRAFIA DELLA SPALLA REGIONE ANTERIORE Spalla in rotazione neutra, con il gomito flesso a 90°, palmo della mano verso l’alto

REGIONE ANTERIORE TENDINE DEL CAPO LUNGO DEL BICIPITE BRACHIALE • Studio del tendine in sede intra ed extraarticolare • Valutazione della guaina sinoviale • Valutazione della giunzione miotendinea all’intersezione con il tendine del m. grande pettorale

MUSCOLO BICIPITE BRACHIALE legamento omerale trasverso tendine del m. sovraspinoso processo coracoideo legamento omerale trasverso capo breve capo lungo Il capo lungo origina con un tendine cordoniforme dal tubercolo sopraglenoideo della scapola e dalla porzione superiore del labbro glenoideo. Il capol ungpo del bicipte che nella porzione intacapsulare decorre agttraverso l’articolazione Decorre dapprima all’interno della capsula articolare gleno-omerale, per poi immettersi nel solco bicipitale, circondato da un’estroflessione della membrana sinoviale Il tendine del capo lungo è un ulteriore stabilizzatore attivo dell’articolazione gleno-omerale

REGIONE ANTERIORE Scansioni di riferimento: ASSIALE del tendine del capo lungo del bicipite nella doccia bicipitale Dentro il tendine un piccolo triangolo ipoecogeno normalee al di fuori di esso una piccola artwria, ramo dell’arteria circonfless da non cponfondere con un vewrsamento. Si sposta la sonda verso il basso e si incontra il passaggio del clb sottoi l grande pettorale TCLBB (punte di freccia). GT= grande tuberosità, PT= piccola tuberosità, D= deltoide

REGIONE ANTERIORE ASSIALE del tendine del capo lungo del bicipite nella doccia bicipitale Artefatto da anisotropia del TCLBB determinati da un posizionamento non corretto della sonda ecografica “Doccia bicipitale vuota”

ASSIALE del tendine del capo lungo del bicipite REGIONE ANTERIORE ASSIALE del tendine del capo lungo del bicipite Dentro il tendine un piccolo triangolo ipoecogeno normalee al di fuori di esso una piccola artwria, ramo dell’arteria circonfless da non cponfondere con un vewrsamento. Si sposta la sonda verso il basso e si incontra il passaggio del clb sottoi l grande pettorale Subs Supras LH SH

REGIONE ANTERIORE ASSIALE del tendine del capo lungo del bicipite alla giunzione miotendinea Dentro il tendine un piccolo triangolo ipoecogeno normalee al di fuori di esso una piccola artwria, ramo dell’arteria circonfless da non cponfondere con un vewrsamento. Si sposta la sonda verso il basso e si incontra il passaggio del clb sottoi l grande pettorale Subs Punte di freccia: aponeurosi del grande pettorale in corrispondenza dell’inserzione omerale. O= omero, B= bicipite brachiale.

SAGITTALE del tendine del capo lungo del bicipite REGIONE ANTERIORE SAGITTALE del tendine del capo lungo del bicipite Si evidenzia l’aspetto fibrillare del tendine. Si sposta la sonda verso il basso fino alla giunzione miotendinea

2. TENDINE DEL SOTTOSCAPOLARE REGIONE ANTERIORE 2. TENDINE DEL SOTTOSCAPOLARE • Studio della inserzione sulla piccola tuberosità omerale • Esame dinamico con movimenti di intra ed extrarotazione ( scorrimento del tendine sotto il processo coracoideo della scapola)

CUFFIA DEI ROTATORI La cuffia dei rotatori è un gruppo muscolare formato da quattro muscoli: il sovraspinato, il sottospinato, il piccolo rotondo ed il sottoscapolare. Quando tali muscoli si contraggono determinano l’innalzamento, la rotazione interna o quella esterna del braccio.

MUSCOLO SOTTOSCAPOLARE -Fossa sottoscapolare -I fasci passano al di sotto del processo coracoideo inserendosi sulla PICCOLA TUBEROSITA’ omerale -Faccia posteriore in rapporto con la fossa sottoscapolare; faccia anteriore: muscolo dentato e fascio vascolonervoso dell’ascella - Tendine aderisce posteriormente alla capsula dell’articolazione della spalla

SCANSIONE ASSIALE del tendine del sottoscapolare REGIONE ANTERIORE SCANSIONE ASSIALE del tendine del sottoscapolare Tendine del sottoscapolare • Studio della inserzione sulla piccola tuberosità omerale • Valutazione della giunzione miotendinea ( muscolo multipennato con interdigitazione di fasci muscolari e tendinei) • Esame dinamico con movimenti di intra ed extrarotazione ( scorrimento del tendine dietro il processo coracoideo della scapola) Tendine sottoscapolare (asterischi). O= omero, Co= coracoide, punte di Freccia: leg. Coraco-omerale

ARTICOLAZIONE SCAPOLO-OMERALE La glena è una cavità ovalare, poco profonda e di gran lunga meno estesa della testa dell’omero, ampliata da un cercine fibrocartilagineo, oil labbro cercine glenoideo.

SCANSIONE ASSIALE del tendine del sottoscapolare REGIONE ANTERIORE SCANSIONE ASSIALE del tendine del sottoscapolare Co H H: TESTA OMERALE; Co: processo coracoideo DISTANZA TRA PROCESSO CORACOIDEO E TROCHINE > 6 mm

S. DEL CONFLITTO ANTERIORE (DI GERBER) REGIONE ANTERIORE SCANSIONE ASSIALE del tendine del sottoscapolare Traslando la sonda in direzione mediale si evidenzia il passaggio del tendine sotto il processo coracoideo e simisura la distanza tra processo coracoideo e trochine, normalmente >6 mm. Si fanno ocmpiere al pz movime di intra ed extrarotaz verificare che il tendine scivoli correttamente sottoo il processo ocracodiea S. DEL CONFLITTO ANTERIORE (DI GERBER)

SCANSIONE SAGITTALE del tendine del sottoscapolare REGIONE ANTERIORE SCANSIONE SAGITTALE del tendine del sottoscapolare LT Traslando la sonda in direzione mediale si evidenzia il passaggio del tendine sotto il processo coracoideo e simisura la distanza tra processo coracoideo e trochine, normalmente >6 mm. Si fanno ocmpiere al pz movime di intra ed extrarotaz verificare che il tendine scivoli correttamente sottoo il processo ocracodiea Componenti aponeurotico-tendinee iperecogene (punte di freccia) e muscolari (ipoecogene). O= Ome-o. LT: trochite

STRUTTURE ANTERO-MEDIALI 3. LEGAMENTO CORACO-ACROMIALE; TENDINE CONGIUNTO SHB Leg. Coraco-acrom Subsc Acr Co CoBr HH

LEGAMENTO CORACO-ACROMIALE Benderella fibrosa triangolare che va dall’estremità dell’acromion al margine esterno del processo coracoideo e completa la volta osteofibrosa che sovrasta l’articolazione scapolo-omerale. La sua base si inserisce sul margine laterale del processo coracoideo, mentre l’apice si fissa all’estremità laterale delll’acromion. legamento trapezoide legamento acromion-clavicolare legamento conoide legamento coraco-acromiale

ECOGRAFIA DELLA SPALLA REGIONE ANTERO-SUPERIORE Paziente posizionato con la mano a piatto sulla natica Con il gomito all’indietro

REGIONE ANTERO-SUPERIORE 4. TENDINE DEL SOVRASPINATO E BORSA SAD • Studio della inserzione sulla grande tuberosità omerale • Valutazione dello scorrimento nello spazio sub acromiale, sotto l’arcata formata dall’acromion e dal legamento coraco-acromiale Acromion Sovraspinato Borsa subacromion-d

MUSCOLO SOVRASPINATO Fossa sovraspinata, da cui origina dai 2/3 mediali e fascia omonima Forma prismatica triangolare; fasci diretti sotto l’acromion e legamento coraco-acromiale; faccia profonda in relazione con capsula dell’articolazione della spalla; faccia superficiale in rapporto con i muscoli trapezio e deltoide Inserzione: FACCETTA SUPERIORE GRANDE TUBEROSITA’ omerale

BORSA SUBACROMIONDELTOIDEA • In condizioni normali è uno spazio virtuale fra il tendine del sopraspinato e il soprastante m. deltoide • Ha l’aspetto di una linea anecogena dello spessore di circa 1-2 mm • La linea iperecogena di analogo spessore che separa la borsa dal deltoide è costituita dalla parete della borsa e dalla fascia muscolare del deltoide a stretto contatto Tendine sovraspinato (asterisco) all’interno del canale sottoacromiale fino alla sua inserzione in corrispondenza della grande tuberosità omerale. Borsa SAD: punte di freccia; D:deltoide

REGIONE ANTERO-SUPERIORE SCANSIONE CORONALE OBLIQUA sul tendine del sovraspinato Anis Supras co * GT Si inizia in coronale dalla porzione porizzontale del tendine del clb e si sposta la sonda parallelam verso dietro, traslando la sonda antero-posteriorm per avere la certezza di studiare l’integrità del tendine Area inserzionale (asterisco) e cartilagine articolare (punte di freccia piene). La freccia vuota indica la regione del collo anatomico che delinea il passaggio tra testa dell’omero e grande tuberosità. Punte di freccia vuota: BSAD; O: omero

REGIONE ANTERO-SUPERIORE SCANSIONE SAGITTALE OBLIQUA sul sovraspinato B subad Del Supras CLB Si inizia in coronale dalla porzione porizzontale del tendine del clb e si sposta la sonda parallelam verso dietro, traslando la sonda antero-posteriorm per avere la certezza di studiare l’integrità del tendine La scansione dimostra il tendine sovraspinato (asterisco). O= omero; T= TCLBB. Cartil. artic

REGIONE ANTERO-SUPERIORE TEST DA IMPINGEMENT SUBACROMIALE (DI NEER) Supras Acr GT Acr Supras GT

REGIONE ANTERO-SUPERIORE SCANSIONE SAGITTALE OBLIQUA sull’intervallo dei rotatori CHL: leg. Coraco-omer. SGHL: Leg. Gleno-omerale sup * Sottoscap. Sovrasp. Facendo oin modo di distinguere la paret superiore del sottoscap, la porzione orizzontale del bicipite, lla paret superiore del sovrase l’amaca legamentosa cosotituita dal leg coraco-omerale e leg glleno-omerale sup Deltoide co aspetto a cielo stellato GT Sottoscap. LT

ARTICOLAZIONE SCAPOLO-OMERALE legamento gleno-omerale superiore dalla parte alta del cercine alla piccola tuberosità omerale legamenti di rinforzo legamento gleno-omerale medio dalla parte intermedia del cercine alla piccola tuberosità omerale, dove si fonde con il tendine del muscolo sottoscapolare + capsula legamento gleno-omerale inferiore I mezzi di unione sono dati dalla cp articolare rinforzta da fasci fibrosi e dal leg coraco-omerale dalla porzione antero-inferiore del cercine al collo chirurgico, tra inserzione dei muscoli sottoscapolare e piccolo rotondo Mezzi di unione legamento coraco-omerale dal bordo laterale del processo coracoideo alla grande tuberosità omerale, fuso con la capsula fibrosa

ECOGRAFIA DELLA SPALLA REGIONE POSTERIORE Braccio sul torace, con il palmo della mano poggiato sulla spalla opposta 1 2 Sopr Infr 1: fossa sovrasp.; 2: fossa infraspin.

REGIONE POSTERIORE 5. TENDINI SOTTOSPINATO E PICCOLO ROTONDO

MUSCOLO INFRASPINATO - Fossa infraspinata; origina dai 2/3 mediali di essa, dalla fascia infraspinata e dai setti che lo separano dal piccolo rotondo Forma triangolare Inserzione del tendine sulla FACCETTA MEDIA GRANDE TUBEROSITA’ omerale Rapporti: faccia superiore: trapezio, deltoide, cute; faccia profonda: fossa infraspinata e capsula articolazione spalla

MUSCOLO PICCOLO ROTONDO -Origine fossa infraspinata, a livello del metà superiore di una striscia ossea che decorre vicino al margine ascellare -Faccia posteriore in rapporto con il grande rotondo ed il muscolo deltoide; faccia anteriore con il sottoscapolare, capo lungo del bicipite e capsula dell’articolazione gleno-omerale -Inserzione FACCETTA INFERIORE GRANDE TUBEROSITA’ OMERALE, il cui tendine aderisce alla capsula fibrosa dell’articolazione della spalla

REGIONE POSTERIORE SCANSIONE SAGITTALE sui muscoli sottospinoso e piccolo rotondo Del * Infras Picc rot Del * *: Spina della scapola GT Freccia verde: tend. Infras; Freccia gialla: tend del Piccolo rot

REGIONE POSTERIORE SCANSIONE TRASVERSALE sui tendini sottospinoso e piccolo rotondo *: Porzione inserzionale sottosp.; Punte di freccia: porzione inserzionale piccolo rotondo

SCANSIONE TRASVERSALE REGIONE POSTERIORE SCANSIONE TRASVERSALE HH HH Examine these tendons separately on their long-axis (transverse planes) during external e internal rot localizzandosi a livello dell’articol glenoomerale posteriorm. Freccia blu: tendine Picc. Rot Freccia rossa: Tendine Infrasp. HH: Testa omerale

6. INCISURA SPINOGLENOIDEA E RECESSO ARTICOLARE POSTERIORE REGIONE POSTERIORE 6. INCISURA SPINOGLENOIDEA E RECESSO ARTICOLARE POSTERIORE Scapola Faccia anteriore (fossa sottoscapolare) e posteriore (spina della scapola) Tre margini (ascellare, vertebrale, superiore) Tre angoli (inferiore, mediale, laterale)

REGIONE POSTERIORE SCANSIONE TRASVERSALE sull’incisura spino-glenoidea (studio del nervo sovrascapolare ) Infraspinato Incisura spino-glenoidea Cercine p.

SCANSIONE TRASVERSALE sul recesso articolare posteriore REGIONE POSTERIORE SCANSIONE TRASVERSALE sul recesso articolare posteriore Infrasp. HH * O= omero; G= glena scapolare; asterisco= recesso articolare posteriore; Punta di freccia= labbro glenoideo posteriore. HH: testa omerale; Freccia spessa: labbro Posteriore; freccia sottile: glena scapolare

articolazione acromion-claveare REGIONE POSTERIORE articolazione acromion-claveare 6. ARTICOLAZIONE ACROMION-CLAVEARE

ARTICOLAZIONE ACROMION-CLAVICOLARE Diartrosi del tipo artrodia con interposto disco fibrocartilagineo raramente completo. La faccetta articolare della clavicola è rivolta in basso e lateralmente, quella acromiale in alto e medialmente. La capsula è rinforzata da un legamento a distanza: il legamento coraco-clavicolare. legamento trapezoide legamento acromion-clavicolare legamento conoide Il legamento coraco-clavicolare unisce il processo coracoideo alla clavicola; composto da 2 fasci, il legamento trapezoide (anteriore) ed il legamento conoide (posteriore) legamento coraco-acromiale

SCANSIONE CORONALE sull’articolazione acromion-claveare REGIONE POSTERIORE SCANSIONE CORONALE sull’articolazione acromion-claveare Componenti capsulo-legamentose (punte di freccia) e i capi ossei articolari(AC: acromion; Cl: clavicola)

GRAZIE PER L’ATTENZIONE!