CONOSCIAMO MEGLIO LA SIGNORA GIUSEPPINA Quadro clinico essenziale

PROBLEMI Oltre 20 anni fa ha subito un intervento di derivazione liquorale con shunt ventricolo-addominale per idrocefalo iperteso, da allora è rimasta una epilessia secondaria trattata con FENOBARBITAL senza ulteriori crisi Da 3 anni è seguita dal DH della Medicina per una anemia carenziale, nel tempo però è comparsa la progressiva evoluzione in mielofibrosi con anemia aplastica Osteoporosi da molti anni con crolli vertebrali che hanno imposto l’uso di un busto ortopedico (CLAMP)

IL FATTO NUOVO CHE SCONVOLGE L’EQUILIBRIO GIA’ PRECARIO La mattina di Natale del 2007 il marito di Giuseppina Francesco, mentre saliva sulla bicicletta per andare a Messa cadeva in cortile e moriva per infarto del miocardio Giuseppina ha 88 anni e resta sola, non ha figli, soltanto due nipoti che non abitano con lei ed hanno a loro volta problemi di salute, qualche cugino A farle compagnia solo il gatto, i parenti e i vicini di casa si danno da fare per darle una mano, ma la situazione è sempre più precaria

LA RETE DEI SERVIZI SI STRINGE INTORNO A UN ANZIANO FRAGILE La attenzione a questa situazione di fragilità era già in atto (coppia di anziani soli senza figli o parenti conviventi) a maggior ragione dopo la morte improvvisa del marito. Sia l’Assistente sociale che la responsabile del Centro Diurno cercano ogni occasione per entrare in contatto e informare dei servizi e delle possibilità che offrono, La rete dei volontari è allertata sfruttando anche le possibilità offerte dalla rete dei vicini di casa, Il MMG naturalmente è parte integrante della rete che dopo la morte del marito si stringe ancora di più.

LA GOCCIA CHE FA PRECIPITARE LE COSE Ma a novembre del 2009 compare un nuovo crollo vertebrale osteoporotico e Giuseppina non riesce più a camminare, si alza a fatica: non può più stare da sola La nipote fa fronte per qualche giorno ma occorre un piano assistenziale Giuseppina non vuole saperne di lasciare la sua casa, viene provata la strada di una badante ma se questo può andare bene per la pura assistenza, gli obiettivi di recupero non sono percorribili.

INTERVIENE L’EQUIPE TERRITORIALE Le strade individuate dalla equipe territoriale sono sostanzialmente due: RSA per il recupero motorio se possibile e il controllo del dolore, ma resta poi il problema della gestione dopo il periodo di riabilitazione intensiva Ipotesi semiresidenziale con piano personalizzato al Centro Diurno e attivazione di soluzioni per la notte D’accordo con i parenti e soprattutto sentita Giuseppina si sceglie di provare la seconda ipotesi

PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALE

RISULTATI DOPO 15 MESI Giuseppina non solo usa ausili appositamente adattati a lei, ma riesce anche a camminare da sola per brevi tratti, continua a fare attività motoria mantenendo un buon trofismo muscolare Le ultime due trasfusioni che ha dovuto fare per l’anemia aplastica sono state fatte limitando la sua permanenza in Ospedale a 4 ore, e i controlli sono fatti regolarmente senza spostarla Le ulcere trofiche sono guarite

RISULTATI DOPO 15 MESI Ma soprattutto Giuseppina ora ha ritrovato un tessuto sociale e degli stimoli, L’intervento dei parenti è limitato come peso assistenziale e questo rende i rapporti più sereni, anche due mesi fa quando uno dei nipoti ha dovuto essere sottoposto a intervento di rivascolarizzaione miocardica non si è posto il problema di un ricovero di sollievo in struttura Resta il discorso della notte ma la ragazza che va a dormire da lei nei giorni feriali, ormai la considera un’altra nipote

DOMANDE APERTE Dal punto di vista sanitario: Importanza della attività motoria come terapia Importanza della socializzazione come mantenimento delle capacità cognitive Dal punto di vista assistenziale: Importanza della integrazione tra SID/MMG/personale del centro e DH della Medicina Dal punti di vista sociale: Importanza di mantenere la domiciliarità

DOMANDE APERTE Cosa ha funzionato nella rete e cosa si può migliorare?