Le prove necessarie per decidere: breve storia della terapia ormonale sostitutiva Cinzia Colombo Laboratorio di ricerca sul coinvolgimento dei cittadini in sanità Milano, 2008

Anni sessanta: un best seller da New York La menopausa è una malattia da deficienza di ormoni, curabile e interamente prevenibile Robert Wilson Feminine Forever, 1966

Primi studi osservazionali benefici cardiovascolari prevenzione dellosteoporosi Steinberg KK, JAMA 1991; Colditz GA, NEJM 1995 Dagli studi osservazionali a quelli randomizzati Studio HERS nessun effetto protettivo sulle cardiopatie ischemiche Hulley S, JAMA 1998 Million Women Study aumento di incidenza di tumori mammari Lancet 2003 Studio WHI aumento di tumori mammari e di accidenti cardiovascolari Writing Group for the Womens Health Initiative Investigators, JAMA 2002.

Benefici Marcato beneficio dopo la menopausa Riduzione di infarti miocardici dal 40% al 70% e minore mortalità cardiovascolare, in assenza di chiari effetti preventivi sullictus I benefici apparivano limitati al periodo di assunzione Riduzione dellosteoporosi e delle fratture osteoporotiche Rischi Incremento di incidenza di carcinoma mammario tra il 30% e il 60% in dipendenza della durata della TOS e delletà della donna Trattamenti di durata inferiore ai 5 anni, specie nelle donne fino a 55 anni di età, mostravano rischi molto contenuti e spesso non significativi Il rischio tendeva ad annullarsi alla sospensione della terapia Steinberg KK, JAMA 1991; Colditz GA, NEJM 1995 I primi studi osservazionali

La possibile prevenzione del rischio cardiovascolare portò alla diffusione della TOS in tutto il mondo occidentale, realizzando uno degli interventi su persone sane di più ampia portata di tutta la storia della medicina Ma la possibilità di un errore di selezione non poteva essere esclusa In Italia le donne trattate sono sempre state una percentuale relativamente bassa e solo eccezionalmente i trattamenti si prolungavano oltre i 2-3 anni. Dalle migliori linee guida la raccomandazione di informare le donne sulle incertezze Grady D, Obstet Gynecol 1995; Falkeborn M, Br J O bstet Gynecol1992; Nabulsi AA, NEJM 1993 Le conseguenze

1992: un'iniziativa per la salute delle donne Nel clima dei primi anni Novanta è stata una impresa far partire lo studio WHI. E' allora che ho notato i miei primi capelli bianchi Bernardine Healy

Studio randomizzato, effettuato su donne in buona salute di anni. Effetti negativi: + 29% cardiopatie coronariche, pari a circa 7 casi in più/anno su donne + 26% tumori del seno, pari a circa 8 casi in più/anno su donne + 41% ictus cerebrale, pari a circa 8 casi in più/anno su donne + 113% tromboembolie polmonari, pari a circa 8 casi in più/anno su donne. Effetti positivi: - 34% fratture dellanca, pari a circa 5 casi in meno/anno su donne - 37% tumori del colon, pari a circa 6 casi in meno/anno su donne Studio WHI, Womens Health Iniziative Writing Group for the Womens Health Initiative Investigators, JAMA 2002.

Revisione sistematica I risultati della TOS sul rischio vascolare erano nulli, inficiati da un errore di selezione. Non si era tenuto nel dovuto conto in particolare leffetto delle diverse condizioni socioeconomiche e del diverso grado di istruzione delle donne trattate, che erano quindi a rischio notevolmente più basso già in partenza Si evidenzia una lieve riduzione di mortalità vascolare a fronte di un lieve aumento di incidenza di cardiopatie e ictus. Humphrey LL Ann Int Med 2002; Laine C Ann Int Med 2002 How could we have been so wrong?

9 Il mercato crolla anche in Italia Le vendite di preparazioni ormonali in Italia si sono più che dimezzate tra il 2001 e il 2006 T. Simoncini, P. Mannella, A. Genazzani Aggiornamento medico 2007

Public Statement EMEA 2003 Conclusioni della revisione sulla sicurezza della TOS nelluso a lungo termine EMEA, 2003.Nel trattamento della sintomatologia menopausale, la TOS reca beneficio se usata per brevi periodi di tempo. Deve comunque essere utilizzata la minima dose efficace e per un periodo di trattamento il più breve possibile. Il rapporto beneficio/rischio nelluso a lungo termine per la prevenzione dellosteoporosi, suggerisce che non deve essere la terapia di prima scelta. La TOS non è di alcun beneficio nelle donne sane che non presentano i sintomi della menopausa.

La pubblicazione e l'analisi dei risultati di grandi trial clinici internazionali ha generato un ventaglio di posizioni e di raccomandazioni, spesso in disaccordo tra loro. Anche associazioni di cittadini/pazienti e gruppi organizzati per promuovere la salute femminile hanno prodotto materiale divulgativo. Quale informazione per la donna in menopausa sulla terapia ormonale sostitutiva? Conferenza di consenso

Il documento di consenso La menopausa è una delle tappe evolutive nella vita della donna I problemi per i quali è dimostrato un rapporto causale: sintomi vasomotori disturbi vaginali legati a secchezza delle mucose disturbi del sonno Altri problemi– irritabilità, depressione, dolori osteoarticolari, aumento di peso – non hanno con essa un sicuro nesso causale Per quali scopi si può consigliare la TOS? per le donne in menopausa precoce per disturbi vasomotori e del sonno percepiti importanti e persistenti latrofia vaginale si può trattare con preparati topici Non è consigliabile a scopo preventivo Alle donne devono essere fornite info su stili di vita e terapie non farmacologiche

Cosa ne sanno e come la pensano le donne… 969 donne campionate e 720 donne intervistate Istruzione alta 44% bassa 56% I disturbi percepiti dalle donne in menopausa (n=432) le vampate83% le sudorazioni51% laumento di peso corporeo52% lirritabilità46% La Tos: ha molti effetti collaterali45% va evitata23%

FEM n 20 SAL n 69 AT n 64 INF n 32 SPE n 40 Permette a chi legge di fare scelte consapevoli Comprensibilità e chiarezza dellarticolo, Buono Cosa dicono i media

Come ne parlano gli opuscoli e il materiale rivolto alle donne Il documento propone la TOS per curare i sintomi della menopausa55 % Il documento propone la TOS per prevenire i disturbi 54% Il documento tratta dei rischi della TOS67% in almeno un quarto dei doc. che propongono la TOS per curare i sintomi o prevenirne i disturbi della menopausa, non si parla di rischi