LA PREVENZIONE DELLA TROMBOEMBOLIA A. GUASTINI LA PREVENZIONE DELLA TROMBOEMBOLIA VENOSA SESTRI LEVANTE 11 GIUGNO 2002

LA PREVENZIONE DELLA TROMBOEMBOLIA VENOSA LA TROMBOSI VENOSA PROFONDA

TVP DISTALE: TROMBOSI CHE INTERESSA LE VENE SITUATE AL POLPACCIO E/O LA PARTE DI VENA POPLITEA SITUATA AL DI SOTTO DEL GINOCCHIO. TVP PROSSIMALE: TROMBOSI CHE INTERESSA LE VENE AL DI SOPRA DEL GINOCCHIO TVP PROSSIMALE: ALTA INCIDENZA DI EMBOLIA POLMONARE

TVP INCIDENZA: NELLA POP. GENERALE 3-4 X MILLE ABITANTI SEGNI E SINTOMI: MOLTEPLICI E NON SPECIFICI DOLORE SPONTANEO,ROSSORE,CIANOSI, IPEREMIA ECC. DIAGNOSI- SUBDOLA- 70-75 % DEI SOGGETTI SINTOMATICI RISULTA NEGATIVO AL CONTROLLO STRUMENTALE. ALMENO DAL 30 AL 50% DELLE TVP SONO ASINTOMATICHE.

TVP INCIDENZA: NELLA POP. OSPEDALIERA ASSAI PIU’ ALTA ALTISSIMA NELLA POPOLAZIONE CHIRURGICA 90-95 % DELLE TVP POST OPERATORIE SONO ASINTOMATICHE SUL PIANO CLINICO E’ IMPORTANTE VALUTARE LA PROBABILITA’ CHE UN PAZIENTE HA DI ESSERE AFFETTO DA TVP, SECONDO UNO SCORE ATTRIBUITO A DIVERSE CARATTERISTICHE EVENTUALMENTE PRESENTI ( CANCRO,PARALISI O IMMOBILIZZAZIONE RECENTE, RECENTE INTERVENTO DI CHIRURGIA MAGGIORE, EDEMA DI TUTTO L’ARTO,ECC.) PROBABILITA’ ALTA (75%), MEDIA (17%), BASSA (3%)

DIAGNOSI STRUMENTALE DI TVP FLEBOGRAFIA CON MEZZO DI CONTRASTO ECOGRAFIA B-MODE O ECODOPPLER PLETISMOGRAFIA AD IMPEDENZA ANGIO RM O ANGIO TC

DIAGNOSI DI TVP ARTI INFERIORI I D-DIMERI sempre in associazione ad indagine vascolare non invasiva METODI AFFIDABILI NECESSITA’ DI INDIVIDUARE ALTI VALORI PREDITTIVI SERVONO IN GENERALE SOLO PER ESCLUDERE, MA NON PER CONFERMARE LA DIAGNOSI DI TVP

DIAGNOSI DI TVP ARTI SUPERIORI 2-5% DI TUTTE LE TROMBOSI INTERESSA DI SOLITO VENA ASCELLARE E VENA SUCCLAVIA AL PASSAGGIO ALL’INTERNO DEL TORACE SPESSO ASSOCIATA AD ANOMALIE ANATOMICHE DELLO STRETTO TORACICO GENERALMENTE CONSIDERATA BENIGNA, IN REALTA’ SI COMPLICA CON EP

DIAGNOSI DI TROMBOSI CAVALE PUO’ RISULTARE DALL’ESTENSIONE DI TROMBOSI FEMOROILIACA TALORA ORIGINE AUTOCTONA ASSOCIATA A TUMORE RETROPERITONEALE O RENALE QUADRO CLINICO CON EDEMA MASSIVO DI ENTRAMBI GLI ARTI INFERIORI, TALORA ACCOMPAGNATO DA EDEMA DEI GENITALI ESTERNI ED ASCITE, DOLORE ADDOMINALE E FEBBRE PER LA DIAGNOSI ANGIO-TC O ANGIO-RM

DIAGNOSI DI TROMBOSI PORTALE INTERESSA GENERALMENTE PAZIENTI CIRROTICI O AFFETTI DA MALATTIE MIELOPROLIFERATIVE RECENTEMENTE SONO STATI DESCRITTI NUMEROSI CASI IN PAZIENTI AFFETTI DA SINDROMI TROMBOFILICHE CONGENITE (ES. FATTORE V LEIDEN, MUTAZIONE DELLA PROTROMBINA, CARENZA DI AT III,PROTEINA C ED S) OD ACQUISITE (ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI O IPEROMOCISTINURIA) DIAGNOSI: ECODOPPLER (ELEVATA ESPERIENZA) ANGIO TC O ANGIOGRAFIA DEL SISTEMA PORTALE

EMBOLIA POLMONARE EP MASSIVA BRUSCO QUADRO DI SHOCK E/O PERDITA DI COSCIENZA FORME INTERMEDIE DI EP QUADRO DELL’INFARTO POLMONARE (DOLORE PLEURICO,TOSSE CON EMOFTOE, CIANOSI) FORME LIEVI DI EP DISPNEA E TACHICARDIA

EMBOLIA POLMONARE TEST DI BASE RX TORACE (ESCLUDE CONDIZIONI MORBOSE CON SINTOMI SIMILI) ECG NORMALE O ALTERAZIONE DELL’ST O DELL’ONDA T.NELLE LIEVI ONDE P ALTE E APPUNTITE IN D2, BLOCCO DI BRANCA DX + INVERSIONE ONDA T NELLE PRECORDIALI ; S1 Q3 T3 – S IN D1, Q IN D3,T INV. IN D3 NELLE FORME MASSIVE GASANALISI SCARSA UTILITA’ REALE PER LA DIAGNOSI : SOLO NEGLI EPISODI MASSIVI E’ PRESENTE IPOSSIEMIA ASSOCIATA AD IPOCAPNIA

EMBOLIA POLMONARE ESAMI DIAGNOSTICI SCINTIGRAFIA POLMONARE (E’ L’ESAME PIU’ COMUNEMENTE ESEGUITO PER LA DIAGNOSI DI EMBOLIA POLMONARE) SCINTIGRAFIA PERFUSIONALE (PER LA VALUTAZIONE DELLA DISTRIBUZIONE DEL FLUSSO POLMONARE) SCINTIGRAFIA VENTILATORIA ( CONSENTE DI ESCLUDERE CHE EVENTUALI DIFETTI DI FLUSSO SIANO CAUSATI DA DISTURBI DELLA VENTILAZIONE) AREE POLMONARI VENTILATE E NON PERFUSE, A DISTRIBUZIONE LOBARE O SEGMENTALE SONO ALTAMENTE SUGGESTIVE DI EP

EMBOLIA POLMONARE ANGIOGRAFIA POLMONARE E’ L’ESAME DIAGNOSTICO PIU’ SENSIBILE E SPECIFICO PER LA DIAGNOSI DI EP. L’INIEZIONE DI MEZZO DI CONTRASTO MEDIANTE CATETERISMO SELETTIVO DELL’ARTERIA POLMONARE PERMETTE LA VISUALIZZAZIONE DIRETTA DELLA OCCLUSIONE ARTERIOSA RESPONSABILE DELLE MANIFESTAZIONI CLINICHE. NON DISPONIBILE OVUNQUE TAC SPIRALE CONSENTE UNA RICOSTRUZIONE TRIDIMENSIONALE DELL’ALBERO RESPIRATORIO. HA LA MASSIMA SENSIBILITA’ E SPECIFICITA’ (90-95%)PER LE EMBOLIE DI DIMENSIONI MEDIO GRANDI RISONANZA MAGNETICA PERMETTE DI OTTENERE IMMAGINI SIMILI A QUELLE DELL’ANGIOGRAFIA SENZA DOVER INTRODURRE IL MEZZO DI CONTRASTO

EMBOLIA POLMONARE ALTRI TEST ECOCARDIOGRAFIA SEGNI DI SOVRACCARICO VENTRICOLARE DESTRO.TALORA SI POSSONO VEDERE TROMBI NELL’ATRIO O NEL VENTRICOLO DESTRO D-DIMERI VALGONO LE STESSE CONSIDERAZIONI FATTE PER LA TVP RACCOMANDAZIONI VALUTAZIONE DELLA PROBABILITA’ CLINICA SCINTIGRAFIA POLMONARE PERFUSIONALE E VENTILATORIA ANGIOGRAFIA POLMONARE ( TC SPIRALE, RMN) ECODOPPLER VENOSO ARTI INFERIORI, D-DIMERI, ECOCARDIO

TROMBOFILIA Condizioni suggestive per presenza di trombofilia: Età giovanile (< 45 anni) TEV idiopatica o dopo stimoli di trascurabile entità Assenza di neoplasie Trombosi in sedi inusuali Familiarità per TEV Trombosi con perdita fetale Necrosi cutanea indotta da AO Porpora fulminante neonatale

TROMBOFILIA Quando non eseguire uno screening per trombofilia: In fase acuta Durante la terapia anticoagulante Durante trattamento EP Durante la gravidanza In presenza di epatopatie gravi Lo screening per trombofilia si potrebbe eseguire a distanza di almeno 3 mesi dall’evento acuto e dopo sospensione del trattamento anticoagulante.

SCREENING DELLA TROMBOFILIA APTT RESISTENZA ALLA PROTEINA C ATTIVATA (fattore V Leiden) MUTAZIONE DEL GENE DELLA PROTROMBINA ANTITROMBINA III PROTEINA “C” E PROTEINA “S” FIBRINOGENO OMOCISTEINEMIA FATTORE VIII LAC E ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI

CLASSIFICAZIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO POST OPERATORIO Chirurgia generale e ginecologica maggiore, età inferiore a 45 anni, nessun fattore di rischio presente BASSO RISCHIO Chirurgia generale o ginecologica minore,età inferiore a 60 anni,senza altri fattori di rischio Chirurgia generale o ginecologica maggiore,età40-60 anni senza altri fattori Chirurgia generale o ginecologica maggiore,età<40 anni, in terapia con estrogeni RISCHIO MODERATO Chirurgia generale o ginecologica minore,età >60 anni. Chirurgia generale o ginecologica minore , età< 60 anni, in presenza di k o con storia di TE o con trombofilia o in terapia con esterogeni.

Chirurgia generale o ginecologica maggiore in età > 60 anni ALTO RISCHIO Chirurgia generale o ginecologica maggiore in paziente oncologico o con storia di TEV o trombofilia. Chirurgia ortopedica maggiore degli arti inferiori

SENZA PROFILASSI EVENTO BASSO RISCHIO % RISCHIO MODERATO RISCHIO ALTO TVP DISTALE 2 10-25 40-80 TVP PROSSIM. 0,4 2-4 10-20 EP CLINICA 0,2 1-2 4-10 EP FATALE 0,002 0,1-0,4 1-3

PROFILASSI ANTITROMBOEMBOLICA Eparina a basse dosi 5.000 u di ca eparina /8-12 ore Eparina a dosi aggiustate 3500 u ogni 8 h x 2 gg poi PTT a livelli alti della norma Eparine a basso p.m. Dosi da 1750 a 6.000 u die s.c. in 1 o 2 somministrazioni Danaparoid 750 u ogni 12 h s. c. Dermatansolfato 300 mg ogni 12 h i.m. Anticoagulanti orali Warfarin 5 mg la sera prima dell’interv. e la sera dell’interv., poi aggiustato per mantenere INR fra 2 e 3

PROFILASSI ANTITROMBOEMBOLICA Irudina 15 mg ogni 12 h s.c. iniziando subito prima dell’intervento Compressione pneumatica intermittente Vari tipi di apparecchi Calze elastiche Da indossare durante l’intervento e nei giorni successivi Elettrostimolazione muscolare Durante l’intervento Filtri cavali In caso di TVP acuta e controindicazione assoluta al trattamento anticoagulanti

CHIRURGIA GENERALE Incidenza TVP senza profilassi 20-25% . Nei neoplastici incidenza sale al 29% Incidenza globale di EP clinica 1,6% EP fatale 0,5 %

CHIRURGIA GENERALE Eparina ca a basse dosi riduzione di >60% di TVP riduzione di >70% di EP fat. Non aumento statisticamente significativo delle emorragie maggiori. Aumento della frequenza delle emorragie minori Aumento delle necessità di trasfusioni Aumento di ematomi di ferita

CHIRURGIA GENERALE Eparina a basso peso molecolare efficacia simile o superiore all’eparina calcica Minore incidenza di piastrinopenia da eparina Vantaggio della monosomministrazione giornaliera Durata media del trattamento 5-7 giorni Nei casi a rischio maggiore utile prolungare il tempo fino a 1 mese

CHIRURGIA GENERALE Paziente a basso rischio che affronta intervento chirurgico di breve durata è sufficiente la deambulazione precoce Pazienti a rischio moderato ,senza particolari rischi emorragici si raccomanda Eparina a basse dosi (5.000 U ogni 12 h) EBPM a dosi basse (1750-3100 U ogni 24 h) Pazienti ad alto rischio si raccomanda EBPM a dosi maggiori (2500-5000 UI ) ogni 24 h Eparina non frazionata 5000 UI ogni 8 ore

CHIRURGIA ORTOPEDICA Rischio molto elevato di TE. Dosi generalmente più elevate Durata profilassi generalmente più lunga.

CHIRURGIA ORTOPEDICA Pazienti sottoposti a protesi elettiva d’anca Si raccomanda impiego di dosi di EBPM relativamente elevate (2500-6000 UI anti FXa ogni 24 h o anticoagulanti orali INR 2.0-3.0) Pazienti sottoposti ad artroprotesi di ginocchio Si raccomanda uso di EBPM o anticoagulanti orali e la compressione pneumatica intermittente Durata profilassi 10 giorni 4-5 settimane

CHIRURGIA ORTOPEDICA Ai fini della profilassi gli interventi minori in artroscopia sono considerati interventi a rischio moderato In caso di frattura delle ossa degli arti inferiori si raccomanda profilassi antitrombotica con eparina a basso dosaggio, fino alla durata dell’immobilizzazione

NEUROCHIRURGIA,MIELOLESIONE, GRAVI TRAUMI E’ RACCOMANDABILE L’IMPIEGO DELLA COMPRESSIONE PNEUMATICA INTERMITTENTE O DELL’EBPM DA 2000 A 6000 U I OGNI 24 ORE, INIZIANDO IL GIORNO DOPO L’INTERVENTO. In pazienti con lesione midollare si raccomanda impiego di EBPM Pazienti con traumi multipli si raccomanda utilizzo di EBPM salvo rischio emorragico

TROMBOEMBOLIA NEI PAZIENTI MEDICI Dei pazienti deceduti in ospedale per EP solo il 25% erano stati operati, mentre il restante 75% erano pazienti allettati per malattie di carattere medico. Nei pazienti con IM eparina o EBPM dovrebbero essere somministrati per la prevenzione del TEV. In pazienti con ictus si può somministrare l’eparina a dosi < 5000 UI / 12 h in caso di rischio elevato e persistente

GRAVIDANZA Incidenza TEV: 1:1000 /1:2000 gravidanze rischio distribuito equamente in tutta la gravidanza rischio di TEV 5-6 volte > non gravide rischio di recidiva da 4 a 15%

Profilassi in caso di TC: calze elastiche oppure eparina calcica (5.000 UI/12 ore) oppure EBPM (2.000/3.000 UI ogni 24h) Profilassi con pregressa TEV: Eparina calcica (5000-7500) UI ogni 12 h oppure EBPM (2000-3000 UI per tutta la gravidanza)

GRAVIDANZA Profilassi in caso di anticorpi antifosfolipidi: aspirina (75 mg/die) + eparina calcica (5000 UI ogni 12 h) Profilassi in caso di trombofilia ereditaria: eparina calcica 5000/7500 UI/12h x tutta la gravidanza EBPM 2000/3000 UI/24 h

GRAVIDANZA Profilassi in caso di deficit di AT III: eparina calcica /12 h monitorando aPTT (da mantenere 1,3 – 1.5 nel I trimestre) poi anticoagulanti orali nel II e III trimestre Gravidanza in donne che assumono anticoagulanti orali: sostituire con eparina