Dott. Gianpaolo Russi, Dott. Nicola Romano Il Razionale dell’Utilizzo della Plasmaferesi Selettiva nell’Ipoacusia Improvvisa Dott. Gianpaolo Russi, Dott. Nicola Romano U.O. di Medicina Trasfusionale e Immunoematologia (Dir. Dott. Paolo Rivasi) Az. Ospedaliera Arcispedale S.Maria Nuova di Reggio Emilia

Le evidenze scientifiche

Serie di casi: Recupero dell’udito in 6 pz su 7 trattati con LDL-Aferesi

Suckfull M. Heparin-induced Extracorporeal Low Density Lipoprotein Precipitation Apheresis: A New Therapeutic Concept in the Treatment of the Sudden hearing Loss. Therapeutics Apheresis 5(5):377-383 2001 Studio Randomizzato Pilota: 20 Pazienti trattati entro 5 giorni dall’insorgenza della sintomatologia con 1 seduta di LDL-Aferesi (sistema HELP) presentavano un recupero migliore dell’udito rispetto a 10 pazienti trattati con prednisolone e destrani per 10 giorni

Studio prospettico randomizzato 2:1

Pure-tone thresholds: miglioramento nel gruppo trattato con LDL-Aferesi dopo 48 ore (p<0,034), e dopo 6 settimane

Percezione vocale: Significativo miglioramento nel sottogruppo che presentava fibrinogeno > 295 mg/dl (8,68 mml/L) (p=0,005)

With fibrinogen apheresis, it is possible to improve plasma viscosity and whole blood viscosity. The RheoSorb Fibrinogen Adsorber specifically lowers fibrinogen concentrations to values below 100 mg/dL. Complete hearing recovery in 16 out of 20 patients (80%) and partial recovery in the remaining 4 patients (20%) indicates that a marked improvement in hemorheology exerts a positive influence on the course of sudden hearing loss. Moreover, our approach is characterized by excellent tolerability of the procedure.

Il Razionale

Perdita improvvisa dell’Udito (Sudden Sensorineural Hearing Loss) Le alterazioni vascolari del microcircolo sono tra le probabili cause della SSHL È spesso presente aumento di fibrinogeno, LDL-C con alterazione della viscosità plasmatica e dell’aggregazione eritrocitaria.

Influence of Rheopheresis on vascular parameters The diameter of the brachial artery was 4.53 ± 0.69 mm at baseline, with a slight but non-significant decrease to 4.36 ± 0.66 mm after Rheopheresis. The absolute diameter after forearm ischemia was 4.68 ± 0.72 mm at baseline and 4.62 ± 0.70 mm after treatment. Both mean velocity at baseline and postischemic velocity were not significantly different before and after Rheopheresis. Flow associated vasodilation was disturbed (FMD < 5%) in five from six individuals before treatment. After Rheopheresis mean FMD improved significantly from 3.9 ± 3.6% to 7.2 ± 2.4% (P = 0.05).

In conclusion, there is a partial overlap between classical coronary risk factors and risk factors for SHL. Hypercholesterolemia and hypoalphalipoproteinemia (low HDL cholesterol levels) are apparently no major risk factors for SHL, whereas the GPIa C807T polymorphism, elevated fibrinogen levels, and smoking are associated with an increased risk for SHL. Altogether these findings suggest a vascular involvement in the pathogenesis of SHL and may have important implications for the development of therapeutic and preventive strategies.

LDL-Aferesi: Effetti “Pleiotropici” Modificazione di dimensioni e densità (J Lipid Res 41:727, 2000) e dell’ossidabilità delle LDL (Atherosclerosis 126: 305, 1996). Aumento della vasodilatazione endotelio-dipendente (Circulation 95: 76, 1997). Riduzione della viscosità e dell’aggregabilità eritrocitaria (Ther Apher 5:372, 2001). Riduzione delle molecole di adesione (VCAM, ICAM) (J Clin Apher 17: 38, 2002). Riduzione della PCR e dei fattori proinfiammatori (Atherosclerosis 158:495, 2001). Riduzione del tissue factor e dei fattori procoagulativi (Atherosclerosis 175:145, 2004).

Effects of a single LDL apheresis on vascular homeostasis Lipid metabolism Coagulation Hemorheology Total cholesterol –52% Fibrinogen –56% Plasma viscosity –14% LDL cholesterol –56% Thrombin –55% Erythrocyte aggregability –60% Factor V -57% Thrombocyte aggregability –66% VLDL cholesterol –52% Factor VII -35% Peripheral muscle oxygenation +43% Lp(a) –52% vWF –56% Coronary flow reserve +14% Triglycerides –50% AT III –25% Cerebral CO2 reactivity +14% Modified from B. R. Jaeger, Therapeutic Apheresis 2001.

HELP-aferesi Effetti diretti ed indiretti sull’ endotelio e sulla microcircolazione Riduzione di: C-LDL (62%), oxLDL (47%), Lp(a) (56%), fattore Willebrand (57%), fibrinogeno (58%), PCR (65%) Rimozione di molecole di adesione: ICAM (15.5%), VCAM (29.1%), P-selectin (26.0%), E-selectin (24.0%) Riduzione della viscosità plasmatica: 19% Riduzione dell’aggregazione eritrocitaria: 60% 1. BR Jaeger et al. Ther Apher Dial, 2003; 7(4): 391-396 2. KP Mellwig et al. Ther Apher Dial, 2003; 7(3): 365-369

Emoreologia ed endotelio Matrice extracellulare Endotelio attivato VCAM-1 ICAM-1 ADESIONE MONOCITI INTIMA E-selectina DIAPEDESI

Endothelial cells have both metabolic and synthetic functions Galley, H. F. et al. Br. J. Anaesth. 2004 93:105-113; doi:10.1093/bja/aeh163 Copyright restrictions may apply.

One of the first signs of an endothelial dysfunction is increased expression of the molecules mediating adhesion of the leukocytes to the endothelial cells and triggering the atherogenic process. In particular, E-Selectin together with P-Selectin favor delayed leukocyte circulation and rolling on the endothelial surface. As activated endothelial cells increase the expression of ICAM-1 and VCAM-1, the monocytes remain strongly adherent to the activated endothelial cells, inducing an altered hemorheology status.

Effetto dell’H.E.L.P.-aferesi sulla PCR a breve e lungo termine Incrementi di markers infiammatori come la PCR sono stati associati ad un aumento del rischio cardiovascolare. Presso il Lipid Center di Kansas City sono stati trattati con H.E.L.P.-aferesi 4 pazienti ipercolesterolemici con CHD documentata ed elevati valori di PCR (follow-up 6 mesi). Parametri (mg/dL) pre post Var.% Var.% a 6 mesi LDL-C 275 99 -64 -9 Fibrinogeno 332 116.2 -65 -25 PCR 9 3.24 -49 PM Moriarty et al. Atherosclerosis, 2001; 158: 495-498

Quale razionale per la plasmaferesi selettiva? Microcircolo LDL-C Ripristina l’autoregolazione e le capacita vasomotorie del microcircolo influenzando la sintesi di NO endoteliale Lp(a) abbassa il rischio tromboembolico  Fibrinogeno Diminuisce la viscosità plasmatica e l’aggregazione eritrocitaria migliorando l’emorelogia e abbassando il rischio tromboembolico Molecole Adesione Evita l’attivazione endoteliale con alterazione dell’emoreologia  Emoreologia  Funzione Endoteliale

Grazie per l’attenzione H. Bosch: Trittico delle delizie, 1503 Grazie per l’attenzione