Studio sulla depressione in Medicina Generale Guido Danti

www.isd-gp.it

La storia editoriale di Tognoni su Dialogo sui Farmaci [novembre 2002] 2005 primo annuncio al XVIII congresso CSeRMEG [ottobre 2005] 2006 approvazione e finanziamento da parte dell’AIFA [21.12.2006] 2007 approvazione da parte del CE-VR [17.04.2007] inclusione del primo paziente [21.12.2007] 2011 completa lo studio l’ultimo paziente incluso [12.04.2011] consegna all’AIFA del Report Finale dello studio [ottobre 2011]

È uno studio multicentrico: 324 MMG

I pazienti di ISD

Lo studio 1) Tecnicamente si può definire come studio osservazionale longitudinale, con misure di esito. 2) Per il grado atteso di non-definibilità di criteri diagnostici riconducibili da una parte a "soglie" di gravità e dall'altra a trattamenti raccomandati, la coorte longitudinale prevede al suo interno anche una sotto–popolazione "sperimentale": secondo una logica ormai ben consolidata e condivisa, laddove c'è "incertezza" sul comportamento da assumere, la gestione del caso è decisa non con criteri empirici, ma attraverso una randomizzazione centralizzata.

Protocollo dello studio 70/2.417 (2,9%)

http://www.ausl.re.it/home/DocumentViewer.aspx?ID=3001&TIPODOC=IAP

I dati di partenza: scriveva Edo Parma 1 paziente su 10 soffre di qualche disturbo depressivo e almeno 1 su 20 soddisfa i criteri per la diagnosi di un episodio depressivo maggiore. La letteratura è ricca di studi che indicano la inefficacia diagnostica del medico di base e la sua incompetenza o inaffidabilità terapeutica per l’uso di farmaci impropri o di dosi sub terapeutiche di farmaci efficaci.

In letteratura circa il 50% dei pazienti non viene identificato e sotto-trattato I MG si dimostrano bravi nell’impiegare le scale e scoprire i pazienti (18,7% - 10,7% severi all’esordio) Vanno rivisti e migliorati i trattamenti farmacologici (TCA sottosati)

Frequenze e caratteristiche dei problemi disturbo depressivo 8,3% depressione maggiore 6,9% depressione minore 1,8% Senza deficit funzionali rilevanti (8,3%) Con deficit funzionali rilevanti (8,7%) Lepine JP et al. DEPRES study. 1997 – depression in the community 17% [MINI interviews]

I paesi europei Tempo e Giornate lavorative Lepine JP et al. DEPRES study. 1997 – depression in the community 17% [MINI interviews]

Nel nostro paese Lieve 4,8% Moderata 3,0% Grave 0,5% Berardi D et al. 2002 – depression in primary care 8,4% [GHQ-12 plus ICD-10]

Lasciate fare agli analisti Lepine JP et al. DEPRES study. 1997 – depression in the community 17% [MINI interviews]

Scriveva Edo sulla diagnosi “chi ritiene che il medico di base attui una inefficace e inefficiente gestione della depressione fonda la sua posizione sulla presunzione che il momento diagnostico sia l’elemento cardine della migliore riuscita terapeutica. Non sembra, invece, che la prognosi venga sostanzialmente modificata dalla correttezza della diagnosi (suddivisione dei pazienti nei vari sottogruppi diagnostici)” “la diagnosi di depressione dovrebbe essere considerata un semplice segnale di gravità della malattia; in altri termini la presenza della depressione, data la gravità dei suoi sintomi, è così evidente da non poter essere ignorata” Isd sino ai 65

Scriveva Edo sulla terapia “i dati disponibili non consentono di mettere in luce uno specifico farmaco attivo su una particolare depressione … pertanto le regole che guidano la scelta del farmaco seguono logiche diverse da quelle rispondenti ad un inquadramento nosografico preciso e dettagliato della condizione” “nella depressione lieve e moderata non vi sono differenze di esito tra medicina generale e specialistica 48% vs 90% raggiungono i 150 mg di amitriptilina; 45% vs 60% proseguono il trattamento oltre le 3 settimane ciò non incide sulla percentuale di miglioramento”

Gli psichiatri sdoganano le bassi dosi di TCA

L’evento critico Aprile 1999 riclassificazione degli SSRI: dalla classe C alla classe A con nota 80 Febbraio 2001 l’eliminazione della nota 80 equipara gli SSRI ai TCA

La prescrizione di SSRI quadruplica

Eventi sentinella Il BIF dedica 4 numeri alla depressione ed alla medicina generale La depressione in medicina generale La farmacologia degli antidepressivi Linee-guida per la scelta dei farmaci antidepressivi Impiego degli antidepressivi al di fuori della depressione I bollettini indipendenti (ISDB) moltiplicano gli interventi Dialogo sui farmaci Ricerca & Pratica Informazioni sui Farmaci RE Giornale Italiano di Farmacia Clinica La definizione diagnostica Si ritiene che oltre il 50% dei casi di depressione rimangano non diagnosticati in medicina generale e l’atipicità dei quadri clinici è una delle cause di questo problema. La disponibilità di nuovi farmaci Gli SSRI consentono di raggiungere una popolazione non trattata in prevalenza giovane (donne nel 70% dei casi) con una prevalenza d’uso dei farmaci che sale dal 1,7 (1998) al 5,7% (2001) Il “misuso” La rassegna indica “con chiarezza” come l’impiego degli antidepressivi sia esteso a numerose condizioni che esulano dall’ambito ristretto dei disturbi depressivi (leggero calo del tono dell’umore, disturbi alimentari, insonnia e depressione maggiore) e solo per un breve periodo.

Andretta M et al. Dialogo sui Farmaci 2002 51 MMG Verona - 2000 Andretta M et al. Dialogo sui Farmaci 2002

Gianni Tognoni: “occupiamoci del problema!”

In sintesi lo stato dell’arte Sappiamo quanto sia frequente la condizione (DM 6% - MD+DD 17% - IA 25%) La diagnosi è un problema critico? La depressione può sfuggire al MG? Quanto pesano i disturbi depressivi sulla qualità della vita delle persone? Condizioni altre: confondenti, indicative di comorbidità, indicatori di terapie ex-juvantibus Le terapie sono efficaci? Terapie farmacologiche Terapie non farmacologiche

Il processo di cura clinica Diagnosi e Terapia Valutazione prognostica Follow-up e verifica degli esiti relazione Conoscenza di sfondo Attenzione al contesto Relazione terapeutica organizzazione Interazioni con i consulenti e i terapeuti Continuità, coordinamento Introduci variabili infinite tra cui fare una scelta – prognosi sulla sopravvivenza – Se la caverà? E a quale prezzo?

Le domande critiche sulla diagnosi Gli strumenti disponibili (le “scale” sviluppate in ambito specialistico) non sono sovrapponibili e non sostituiscono il “giudizio clinico” (percezione) del medico generale che va al di là dei cut-off Proprio per le caratteristiche del disturbo depressivo (variabilità, ciclicità, atipie …) il medico indaga fattori diversi (extra-clinici?!), non in modo sistematico, ma a partire dalla conoscenza di sfondo del proprio paziente Gli studi compiuti mancano di un approccio “longitudinale” i soli in grado di chiarire a quali esiti conducono le valutazioni dei medici

Le domande critiche: la terapia La presa in carico, sia farmacologica che non farmacologica, si definisce come “assunzione di responsabilità a seguire il paziente” garantendogli un processo completo di cure Gli studi sono numerosi ma non conclusivi e prodotti in sistemi sanitari diversamente organizzati Gli interventi farmacologici modificano la storia naturale della condizione? Quali sono gli interventi non farmacologici adottati dai medici generali, e a quali esiti conducono?

Dal protocollo di ISD

I pazienti Con disturbo depressivo Con depressione Pazienti in cura Sono pazienti noti? Hanno una diagnosi recente? Con disturbo depressivo

Il valore del numero dei sintomi presenti

L’inquadramento diagnostico Singolare bisogna capire: difetto di inclusione o affermazione transitoria?

I trattamenti: farmaci nel 87,5% Terapie farmacologiche 31,2% Antidepressivi Farmaci sintomatici (da soli 10,4%) Terapie non farmacologiche 21,0% Varie 56,3%

Terapia con gli antidepressivi 31% - di breve periodo e non ripetuta 11% - terapia di medio periodo non continuativa 11% - terapia di medio periodo e continuativa 47% - di lungo periodo e continuativa Andretta M et al. Dialogo sui Farmaci 2006

Given these data, there seems little evidence to support the prescription of antidepressant medication to any but the most severely depressed patients, unless alternative treatments have failed to provide benefit.

Gli interventi non farmacologici

La diagnosi Il giudizio clinico (percezione) Le scale diagnostiche 23,7% Le consulenze specialistiche 22,1 La differenza del 53,1% fa affidamento sui propri mezzi 11,1%

Scale e consulenze

General practitioners do not decide on drug treatment or referral for depression on the basis of questionnaire scores alone, but also take account of other factor such as age and physical illness. The two most widely used severity questionnaires perform inconsistently in practice suggesting that changing the raccomended threshold scores for intervention might make the measures more valid, more consistent with practitioners’ clinical judgment, and more acceptable to practitioners as a way of classifying patients.

Come stanno i pazienti a fine studio?

Il lavoro di analisi è tutto da compiere … Una coorte longitudinale di 2.090 pazienti seguiti per 12 mesi (24-48?) -Quanto è rilevante la diagnosi? -Le forme recidivanti e quelle croniche? -La suddivisione dei pazienti in sottogruppi è utile? Quanto e come sono seguiti i pazienti? Rapporto tra MG e psichiatria Caratteristiche regionali diverse? La variabilità tra i medici? L’attribuzione della prognosi? Le scale di valutazione aiutano nella scelta degli interventi? Come si organizza il medico generale nella presa in carico? - È possibile costituire un gruppo di medici del CS per assistere e coadiuvare gli analisti e progettare ulteriori studi? Una coorte trasversale di 2.417 pazienti inclusi