LA RETINOPATIA DIABETICA Marco Borgioli LA RETINOPATIA DIABETICA HOT TOPICS IN OFTALMOLOGIA Firenze 14 giugno 2008

DIABETE Anomalia del metabolismo del glucosio dovuta da alterata produzione della insulina che si manifesta con una elevata glicemia 10-15% diabete insulino-dipendente (tipo I) 85-90% d. non insulino-dipendente (tipo II) La retinopatia diabetica complica in modo simile i due gruppi

RETINOPATIA DIABETICA La durata della malattia è un importante fattore di rischio: dopo 20 anni si manifesta nella quasi totalità dei casi di tipo I e nel 60% di quelli di tipo II L’incidenza di cecità da DR negli USA è del 12% ogni anno Le attuali possibilità terapeutiche consentono di ridurre il rischio di modesta e grave perdita funzionale visiva ma è necessario un intervento precoce Fattori di rischio: ipertensione, nefropatia, gravidanza, iperlipidemia

STUDI CLINICI SULLA RETINOPATIA DIABETICA DRS (Diabetic Retinopathy Study) ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopahty Study) DRVS (Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study)

FISIOPATOLOGIA Perdita di funzionalità dei periciti Dilatazione della parete di capillari Obliterazione dei capillari e delle arteriole Rottura della barriera ematoretinica Proliferazione fibro-vascolare Contrazione del vitreo e delle proliferazioni fibrose con emorragia vitreale e distacco trazionale

LESIONI RETINICHE DELLA RETINOPATIA NON PROLIFERANTE Microaneurismi Emorragie puntiformi o a macchia ed a fiamma Noduli cotonosi (infarto dello strato delle fibre nervose Anse venose ed alterazioni del calibro delle vene (aspetto moniliforme) Scomparsa di capillari retinici Alterazioni microvascolari intraretiniche con neovasi intraretinici e shunt attraverso aree di non perfusione

LESIONI RETINICHE NELLA RETINOPATIA PROLIFERANTE Neovascolarizzazione del disco Neovascolarizzazione non del disco: lungo le arcate vascolari e lungo i tralci vitreali prodotti dalla ialoide posteriore Neovascolarizzazione dell’iride e dell’angolo camerulare (glaucoma neovascolare) Formazione di tessuto fibroso Trazioni retiniche: edema maculare e distorsione della macula, distacco trazionale , rotture retiniche e distacco regmatogeno Emorragie vitreali

GRADI DI RETINOPATIA ETDRS RETINOPATIA DIABETICA NON PROLIFERANTE (RDNP) RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERANTE (RDP) EDEMA MACULARE DIABETICO CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO

ATTENZIONE Sono possibili diverse classificazioni È necessaria una completa attività diagnostica

CLASSIFICAZIONE PROCEDURE DIAGNOSTICHE

CLASSIFICAZIONE PROCEDURE DIAGNOSTICHE ELETTROFISIOLOGIA (ERG, EOG, PEV) FDT (FREQUENCY DOUBLING TECHNOLOGY)

ESAME DEL VISUS Importanza di utilizzare: Ottotipi a progressione logaritmica (ETDR) Tavole per la sensibilità al contrasto (Pelli-Robson) Per percepire lievi peggioramenti e miglioramenti

BIOMICROSCOPIA L’esame stereoscopico del polo posteriore può essere eseguito con: Lente a contatto Lente non a contatto Consente di ottenere: Immagini Ingrandite Sezione Ottica Utile luce aneritra

DIAGNOSTICA STRUMENTALE FLUORANGIOGRAFIA OCT ECOGRAFIA

FLUORANGIOGRAFIA RETINOPATIA DIABETICA NON PROLIFERANTE RETINOPATIA PREPROLIFERANTE RETINOPATIA PROLIFERANTE

FAG - RDNP Capillari dilatati, aumento della pemeabilità, rete maculare grossolana, microocclusioni capillari, microaneurismi Anomalie microvascolari intraretiniche Alterazioni venose associate ad aree di ischemia con fenomeni di iperfluorescenza da staining o da diffusione-leakage Maggiore evidenza della rete capillare maculare con fenomeni di diffusione del colorante Essudati duri e fenomeni di mascheramento imperfetto Essudati molli-cotonosi non visibili alla FAG Edema maculare

RD PROLIFERANTE - FAG QUADRO A (84%): aree ischemiche retiniche associate a neovascolarizzazione ed ad un edema maculare focale QUADRO B (8%, diabete tipo I) : capillaropatia diffusa associata alle aree ischemiche con neovascolarizzazione papillare, maculopatia ischemica e/o edema maculare diffuso QUADRO C (8%, diabete tipo I): marcata ischemia periferica con ventagli neovascolari al confine con retina non perfusa , estesa esclusione del letto capillare con aspetto ad “albero spoglio”

Retinografie a Colori

Alterazioni precoci del microcircolo

Maculopatia Ischemica

Maculopatia Ischemica

EDEMA MACULARE DA ALTERAZIONI VASCOLARI

EDEMA MACULARE DA ALTERAZIONI VASCOLARI

EDEMA TRAZIONALE

EDEMA TRAZIONALE aspetto “ad alveare”

EDEMA TRAZIONALE aspetto “ad alveare”

EDEMA TRAZIONALE

FAG - ALTA RISOLUZIONE L’esame a 20° consente un’analisi accurata del microcircolo maculare Le acquisizioni dinamiche permettono di ottenere una migliore rappresentazione dei vasi (i capillari pulsano..)

MICROPERIMETRIA Consente di studiare con precisione la fissazione e la sensibilità retinica

ECOGRAFIA Utile nella RDP EMOVITREO: quadri diversi in funzione della densità, della distribuzione e dell’epoca di comparsa ADERENZE VITREORETINICHE: distacco posteriore di vitreo, adernze legate a proliferazioni fibrovascolari, vitreoschisi RETINA: trazioni retiniche fino al distacco di retina Esame preoperatorio con eventuale mappatura dei rapporti vitreoretinici

OCT Non a Contatto Non Invasivo Sezioni Trasversali della corioretina Risoluzione prossima all’istologia (7 mm per OCT 3) OCT 1 OCT 3

OCT = Istologia in Vivo

LA MACULOPATIA DIABETICA La maculopatia diabetica è una patologia complessa Esistono quadri differenti per: Etiologia Clinica Prognosi Terapia

CLASSIFICAZIONE

CLASSIFICAZIONE Ispessita Non Ispessita

EDEMA MACULARE DIABETICO Ispessimento della retina localizzato a < 500 µm dalla fovea Essudati duri con ispessimento della retina adiacente localizzati a < 500 µm dalla fovea Una zona di ispessimento di > di 1 Ø papillare localizzata a < di 1 Ø papillare dalla fovea

EDEMA MACULARE DIABETICO DA CAUSA VASCOLARE Essudativa Ischemica DA CAUSA TRAZIONALE Sindrome da trazione Vitreo Retinica/Distacco Trazionale Da Trazione Ialoidea IALOIDE ISPESSITA IALOIDE NON ISPESSITA (Esclusione) MISTA

Edema Maculare Chemiotassi Intravitreale VEGF Alterata Permeabilità Vasale Growth Factors Migrazione Cellulare Sulla Ialoide Posteriore Edema Maculare Contrazione Cellulare Distacco Trazionale Macula Alterazioni Enzimo Mediate Del collagene vitreale H. Lewis , Am J Ophthalmology 2001

OCT & Edema Maculare EDEMA A “FAVO” O AD ALVEARE: Retina ispessita Aumento multiloculato di spazi iporiflettenti Patterns of Diabetic Macular Edema With Optical Coherence Tomography T Otani, S Kishi, Y Maruyama AJO 1999

OCT & Edema Maculare EDEMA CISTOIDE Retina ispessita Ampi Spazi Cistici più o meno confluenti Patterns of Diabetic Macular Edema With Optical Coherence Tomography T Otani, S Kishi, Y Maruyama AJO 1999

OCT & Edema Maculare DISTACCO SIROSO DEL NEUROEPITELIO: Accumulo di liquido sottoretinico Patterns of Diabetic Macular Edema With Optical Coherence Tomography T Otani, S Kishi, Y Maruyama AJO 1999

OCT & Edema Maculare EVIDENZA DEGLI ESSUDATI DURI: Lesioni iper-riflettenti Intraretiniche Sottoretiniche Patterns of Diabetic Macular Edema With Optical Coherence Tomography T Otani, S Kishi, Y Maruyama AJO 1999

OCT & Edema Maculare Permette di evidenziare: Più difficoltosa Trazioni Vitreo-Retiniche Più difficoltosa Diagnostica ispessimento ialoide

CRITERI TRATTAMENTO L’ ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopahty Study group) ha basato sulla biomicroscopia i criteri di trattamento laser della maculopatia edematosa FAG prevista per guidare il trattamento laser

IDONEITA’ al TRATTAMENTO LASER dell’EDEMA MACULARE DIABETICO (ETDRS) Ispessimento della retina localizzato a < 500 µm dalla fovea Essudati duri con ispessimento della retina adiacente localizzati a < 500 µm dalla fovea Una zona di ispessimento > di 1 Ø papillare localizzata a < di 1 Ø papillare dalla fovea Edema Maculare clinicamente significativo (CSME)

Ispessimento della retina localizzato a < 500 µm dalla fovea Essudati duri con ispessimento della retina adiacente localizzati a < 500 µm dalla fovea Ispessimento della retina localizzato a < 500 µm dalla fovea Una zona di ispessimento > di 1 Ø papillare localizzata a < di 1 Ø papillare dalla fovea

CSME

TRATTAMENTO CHIRURGICO Indicazioni classiche per la vitrectomia: DISTACCO MACULARE TRAZIONALE EMOVITREO DISTACCO TRAZIONALE - REGMATOGENO Indicazioni attuali: TRAZIONE MACULARE PROGRESSIVA EDEMA MACULARE EMORRAGIA PREMACULARE

DISTACCO MACULARE DA TRAZIONE 21% dei distacchi da trazione Favorito dalla fotocoagulazione Indicazione alla chirurgia solo in caso di estensione all’interno delle arcate La proliferazione fibrosa sulle arcate non è indicazione Utilità di un mezzo tamponante

EDEMA MACULARE DIABETICO Tecnica Chirurgica: Vitrectomia Posteriore Rimozione Ialoide Posteriore/ILM? “Tamponamento“

EMOVITREO Una vitrectomia precoce può mantenere un visus > 10/20 - DRVS Indicazione alla chirurgia se massivo con grave perdita funzionale; se associato a rubeosi La funzione dell’occhio adelfo è un importante parametro Fattori sistemici : condizioni generali, aspettative di vita, rischio anestesiologico

Rimozione ILM? SVANTAGGI: VANTAGGI: E’ davvero UTILE? La risoluzione dell’edema può avvenire per il distacco posteriore di vitreo spontaneo! In presenza di Macrocisti retiniche la trazione esercitata può causare fori iatrogeni. Difficoltà ad identificare ILM Tossicità dell’ICG? VANTAGGI: Migliori Scambi Metabolici Minore Rischio di Recidiva

ESEMPI

ESEMPIO: Caso 1 Mappa degli Spessori Retinici

Oftalmoscopia IR ESEMPIO Caso 1 FAG – Tempi Tardivi

ESEMPIO: Caso 1 POST-OP

ESEMPIO: Caso 2

POST OPERATORIO ESEMPIO: Caso 2

GRAZIE PER L’ATTENZIONE! HOT TOPICS IN OFTALMOLOGIA Firenze 14 giugno 2008