LA SIMULAZIONE DELLA MALATTIA MENTALE IN AMBITO PENITENZIARIO Prof. Nino Anselmi UOC di Psichiatria e Psicofarmacologia Clinica Dipartimento di Scienze Psichiatriche e Medicina Psicologica Università di Roma “La Sapienza”

SIMULAZIONE IN AMBITO PENITENZIARIO - I La simulazione in ambito penitenziario è sempre stata la “via regia” per evitare o alleviare responsabilità penali. La simulazione nasce e si alimenta in abito giudiziario per il coinvolgimento del detenuto e (soprattutto) per la compiacenza delle figure professionali che contribuiscono all’amministrazione della giustizia (avvocati, giudici, medici)

CENNI STORICI Antica Roma (V-IV sec. a. C.): i folli se commettono reato non sono punibili Legislazione giustinianea (28 dicembre 534 d. C.): l’alienazione mentale implica impunità per il delitto Medioevo (Federico, 1194-1250; Clemente V, 1260-1314): un reato è imputabile ad un individuo solo se questi ne ha coscienza ed intenzione Epoca comunale (1056-1494): la malattia mentale, in quanto effetto di stregoneria ed opera diabolica, deve essere estirpata con la violenza fisica dalla persona posseduta 1532, Carlo V d’Asburgo: sono immuni da pena il furioso come l’infante XVI-XVII secolo: i giuristi italiani danno massima importanza alle condizioni soggettive dell’imputabilità nonché alle malattie mentali

LA SIMULAZIONE DI MALATTIA MENTALE Modalità comportamentale nella quale il rapporto medico-paziente decade per assumere l’aspetto del confronto (il medico cerca di evitare la diagnosi di simulazione - il paziente cerca di mostrare la realtà della sua patologia)

LA SIMULAZIONE DI MALATTIA MENTALE DEFINIZIONE “Produzione cosciente ed intenzionale di sintomi e psichici amplificati al fine di richiamare l’attenzione ed ottenere benefici lucidamente perseguiti” FORNARI U: TRATTATO DI PSICHIATRIA FORENSE , 1997

LA SIMULAZIONE SECONDO IL DSM-IV-TR […] la produzione intenzionale di sintomi fisici o psicologici falsi o grossolanamente esagerati, motivata da incentivi esterni come evitare il servizio militare, il lavoro, ottenere risarcimenti finanziari, evitare procedimenti penali, oppure ottenere farmaci. in alcune circostanze la simulazione può rappresentare un comportamento adattivo (es. simulare una malattia quando si è prigionieri del nemico in tempo di guerra)

DIAGNOSI DIFFERENZIALE - I DA CASSANO G.B, PANCHERI P. (EDS). TRATTATO ITALIANO DI PSICHIATRIA (II ED.)

DIAGNOSI DIFFERENZIALE - II DISTURBO DI COVERSIONE Nel disturbo di conversione vi è una perdita o un’alterazione del funzionamento fisico tale da assomigliare ad una malattia fisica; la sintomatologia non è spiegabile in base ad una malattia organica e non è sotto il controllo della volontà Secondo il DSM-IV-TR: “La Simulazione si differenzia dal Disturbo di Conversione e da altri Disturbi Somatoformi tramite la produzione intenzionale di sintomi e gli evidenti incentivi esterni associati con essa. Nella Simulazione (diversamente dal Disturbo di Conversione) non si ottiene spesso l’alleviamento dei sintomi con suggestione o ipnosi.”

DIAGNOSI DIFFERENZIALE - III DISTURBO FITTIZIO Il disturbo fittizio si caratterizza per la produzione intenzionale dei segni o sintomi psichici o fisici al fine di assumere il ruolo del malato SENZA che vi siano incentivi esterni. Secondo il DSM-IV-TR: “La Simulazione differisce dal Disturbo Fittizio in quanto la motivazione alla produzione del sintomo è, nella Simulazione, un incentivo esterno, mentre nel Disturbo Fittizio gli incentivi esterni sono assenti. L’evidenza di un bisogno intrapsichico di mantenere il ruolo di malato depone per un Disturbo Fittizio.”

DIAGNOSI DIFFERENZIALE - IV SINDROME DI GANSER Nella simulazione c’è la piena coscienza di produrre sintomi fisici e psichici al fine dell’ottenimento di vantaggi lucidamente perseguiti fino alla fine. Nella Sindrome di Ganser la componente intenzionale, determinante all’inizio, finirebbe in seguito per lasciare posto a quella isterica, dissociativa, confusionale e/o crepuscolare (tipico è il “rispondere di traverso”, che rimane importante come sintomo per l’identificazione del disturbo). Inoltre, chi sviluppa la Sindrome di Ganser è già predisposto, in quanto personalità immatura, insufficiente mentale, ipoevoluta, grossolana, primitiva, abulica, mitomane, fanatica, esplosiva.

LA SIMULAZIONE SECONDO IL DSM-IV-TR La simulazione dovrebbe essere fortemente sospettata quando si rileva una combinazione dei seguenti: contesto medico-legale di presentazione dei sintomi (per es., il soggetto è inviato al clinico da un avvocato per una valutazione). marcata discrepanza tra lo stress o la compromissione lamentata dal soggetto e i reperti obiettivi. mancanza di collaborazione durante la valutazione diagnostica e nell’accettazione del regime terapeutico prescritto. presenza di Disturbo Antisociale di Personalità.

CARATTERISTICHE DELLA SIMULAZIONE - I presentazione di singoli sintomi, slegati, privi di correlazione patologica i sintomi sono prodotti, esibiti, elencati i sintomi NON sono compenetrati a livello emotivo, né vissuti

CARATTERISTICHE DELLA SIMULAZIONE - II DA CASSANO G.B, PANCHERI P. (EDS). TRATTATO ITALIANO DI PSICHIATRIA (II ED.)

SIMULAZIONE IN AMBITO PENITENZIARIO - II Il detenuto può iniziare a simulare: casualmente: la simulazione si può sovrapporre a patologia mentale preesistente oppure iniziare spontaneamente premeditatamente dietro suggerimento: amici, famiglia, clan, consulenti (avvocati e medici) In alcuni casi è possibile riscontrare una strategia, affinata dall’esperienza carceraria, caratterizzata da silenzio, digiuno, rifiuto della terapia, colpevolizzazione di tutto l’ambiente giudiziario e detentivo. Il detenuto inizia un vero e proprio “braccio di ferro”, improntato sul ricatto psicologico, che può durare anche diversi anni, e che si conclude spesso con l’ottenimento del fine perseguito

UN CASO CLINICO Un detenuto di anni 52 con una condanna a nove anni, dopo circa un anno di detenzione ha iniziato a rifiutare cibo e controlli clinici: allettato, trascurava completamente la cura della persona rifiutando di recarsi a visita e obbligando il medico al proprio letto. Nel contempo, di tanto in tanto, si esibiva in accuse, rivendicazioni e ricatti soprattutto nei riguardi dell’area sanitaria. Questa situazione si è protratta per circa due anni e mezzo fino a quando un evento drammatico, il suicidio di un altro detenuto, ha creato una condizione emotiva esterna a lui favorevole. Infatti, a breve termine, il detenuto ha simulato un tentativo di suicidio con conseguenti pressioni da parte di legali e familiari presso gli organi competenti ottenendo, sulla base di una presunta incompatibilità con la detenzione, gli arresti domiciliari.

UN CASO CLINICO - II Si è avuta dopo la certezza che il detenuto in questione produceva volontariamente e scientemente la condizione descritta non mangiando e procurandosi il vomito in casi di alimentazione; nello stesso tempo consumava circa 4 litri di acqua minerale al giorno ed una quantità di caffè e zucchero imprecisata. Inutile dire che il paziente non aveva nulla di organico e che lo stato depressivo rappresentato non si giovava di nessun tipo di terapia farmacologica. Questo quadro appare nella sua complessità come la fantastica, fredda e sconcertante elaborazione della malattia mentale. La risposta ad eventuali presidi farmacologici dà benefici parziali o non dà nessun risultato positivo in quanto il simulatore non vuole guarire. Una buona parte delle volte si ha un effetto paradosso con pronta strumentalizzazione da parte dell’interessato.

SIMULAZIONE IN AMBITO PENITENZIARIO - III La diagnosi di simulazione in ambito penitenziario poggia su tre dati sicuri: è sempre presente una richiesta a monte nell’interesse del detenuto le terapie non hanno effetti positivi sui sintomi è assente la distanza psicopatologica

SIMULAZIONE IN AMBITO PENITENZIARIO - IV La diagnosi e la gestione di casi di simulazione in ambito penitenziario non è mai facile, anche e soprattutto a causa di: assenza di un rapporto di fiducia con il paziente sviluppo di una posizione conflittuale nei confronti del paziente risposta ad esigenze giudiziarie e di difesa sociale da parte del medico