CASO CLINICO I Uomo 64 anni Forte fumatore Nessuna terapia specifica Dispnea da sforzo moderato Tosse e catarro nei mesi invernali Mai eseguito alcun accertamento

Giorno I ore 22,15 P.S. Tachipnea = 26 a/m Dispnea a riposo = 6 Borg Edemi declivi MV molto ridotto con qualche fischio e sibilo PA= 170/95 FC= 94 b/m TC= 36.4°

ACCERTAMENTI Rx-torace= ipertrasparenza, ombra cardiaca leggermente ingrandita. Non lesioni p.p. ECG= P-polmonari in ritmo sinusale EGA in aria ambiente: pH=7.32 PaCO2= 62.1 mmHg PaO2= 55.5 mmHg EGA in ossigeno (Venturi 30%) PaCO2= 64.1 mmHg PaO2= 67.2 mmHg

Paziente trasferito in Medicina. h. 23,50 Paziente trasferito in Medicina. Terapia impostata: Teofillina 1 fiala ev 02 terapia 3 L/m Nebulizzazione con salbutamolo x 2/die NAC 1 bustina /die

GIORNO II Dal diario clinico: “ Condizioni generali stazionarie, prosegue terapia in atto” Si prescrive ossigenoterapia al bisogno

GIORNO III h.13,15 Cianosi (messo 02 terapia= AL BISOGNO) Dispnea importante post-prandiale Borg 6 Cianosi (messo 02 terapia= AL BISOGNO) Frequenza Respiratoria= 28 Fischi e sibili diffusi + segni di ipersecrezione bronchiale. Emogasanalisi in 02 (4 L/m) pH=7.28 PaCO2= 66.1 mmHg PaO2= 59.2 mmHg

h. 14,30 Terapia impostata: Teofillina 1 fiala ev x 3/die 02 terapia 3 L/m CONTINUA Nebulizzazione con salbutamolo x 3/die Metilprednisolone 40 mg ev NAC 1 bustina /die Amoxicillina + ac.Clavulanico Furosemide 1 fiala ev

GIORNO IV Dal diario clinico: “ Condizioni generali stazionarie, prosegue terapia in atto”

GIORNO IV h. 18,20 Paziente estremamente dispnoico ed agitato Sensorio leggermente obnubilato Frequenza respiratoria > 35 Respiro alternante Emogasanalisi arteriosa in O2 (4 L/m) pH=7.18 PaCO2= 96.1 mmHg PaO2= 60.2 mmHg

PROVVEDIMENTO TERAPEUTICO Chiamato l’Anestesista Rianimatore

UN PASSO INDIETRO QUALCHE ALTRA POSSIBILITA’ in REPARTO ? pH=7.32 GIORNO I pH=7.32 PaCO2= 64.1 mmHg PaO2= 67.2 mmHg QUALCHE ALTRA POSSIBILITA’ in REPARTO ?

YONIV Study - pH Difference at 1 & 4hrs p <0.001 for both groups NIV v conventional - difference p=0.02 at 1 hr

NIMV in the MEDICAL WARD Plant PK

UN ALTRO PASSO INDIETRO GIORNO III pH=7.28 PaCO2= 66.1 mmHg PaO2= 59.2 mmHg QUALCHE ALTRA POSSIBILITA’ ?

Authors pH PaC02 mean 7.28 72.3 Meduri,1989 7.23 82.5 Elliott, 1990 7.32 65,0 Brochard,1990 7.31 68,0 Meduri,1991 7.27 75.3 Pennock,1991 7.38 49.2 Foglio,1992 7.33 73.5 Benhamou,1992 7.28 69.5 Bott,1993 7.35 61.5 Fernandez,1993 7.27 68.0 Wysocki,1993 7.28 69.2 Vitacca,1993 7.27 83.0 Confalonieri,1994 7.30 66.9 Servera,1995 7.30 75.0 Brochard,1995 7.28 67.0 Kramer,1995 7.27 80.9 Meduri,1996 7.28 70.5 Confalonieri,1996 7.29 72.3 Vitacca,1996 7.28 83.0 Nava,1997 7.21 88.2 Hilbert,1997 7.29 74.5 mean 7.28 72.3

WARD, ICU or RICU ? ICU ( 8 studies) pH=7.31 PaC02=62.5 mmHg RICU (5 studies) pH=7.24 PaC02=75.5 mmHg WARD (8 studies) pH=7.31 PaC02=62.5 mmHg

* * * RATE OF DEATH SMT NIMV Rate of of Death (%) Bott Brochard Kramer 50 40 * * 30 Rate of of Death (%) * 20 10 Bott Brochard Kramer Barbè Plant

Multicenter Survey on NIV 42 ICUs 1337 pts admitted to ICU 689 pts on mechanical ventilation 581 ETI (84%) 108 NIV (16%) 56 success (53%) 52 premature stop (47%) 43 ETI (39%) Carlucci A. AJRCCM 2001;163:874

Hypercapnic Respiratory Failure (n=100) 36% SAMU 28% ER 36% Other NIV is the first attempt of MV in ICU in 63% of Pts Success rate is 64% Carlucci A. AJRCCM 2001;163:874

INCIDENCE OF NOSOCOMIAL PNEUMONIA * * Patients (%)

Trends for mortality in an ICU for COPD and CPE Ventilated patients deceased in the ICU NIV patients 100 p<0.0001 90 80 70 60 % 50 40 30 20 24% 7% p=0.028 10 1994 1995 1996 1997 1998 1999 (n=41) (n=54) (n=66) (n=62) (n=69) (n=56) Year Girou et al. 2002

Where NIMV in COPD ? Medical Ward: To prevent “overt” ARF (pH>7.30<7.35) RICU: To treat severe ARF (pH<7.30) if: - hemodynamic stability - PaO2/FiO2 > 1.5 - no sepsis - Minimal spontaneous capacity - Normal sensorium ICU: - PaO2/FiO2< 1.5 - > 1 organ failure

DUE PASSI INDIETRO PaCO2= 96.1 mmHg PaO2= 60.2 mmHg GIORNO IV pH=7.18 PaCO2= 96.1 mmHg PaO2= 60.2 mmHg E’ PROPRIO NECESSARIO INTUBARE QUESTO PAZIENTE ?

Navalesi et al. ERJ 2001 Age, mean, yr 69 (6) 70 (5) .51 NIV (n=64) ETI+MV p Value Matching Criteria Age, mean, yr 69 (6) 70 (5) .51 FEV 1% of predicted 35 (7) 34 (6) .62 SAPS II, score 35 (6) .95 pH before ventilation 7.18 (0.05) 7.18 (0.06) .91 Characteristics PaCO2 before ventilation, mmHg 104 (14) 100 (13) .06 HCO3 before ventilation 39 (4) 38 (4) .07 Outcomes ICU mortality, no. (%) 5 (8) 11 (17) .14 Post-ICU hospital mortality, no. (%) 6 (9) .74 Duration of ventilation, mean (SD), days 10 (8) 12 (3) .39 ICU stay, mean (SD), days 13 (8) 15 (3) .43 Patients with serious complications, no.(%) 24 (37) 40 (62) .012 Navalesi et al. ERJ 2001

HOW to SET NIMV 1. Explain the technique to the patient 2. Choose the mask 3. Set Pressures (i.e PS ~8 cmH2O and CPAP 2) 4. Hold the mask manually 5. Start gentle mask fitting 6. Avoid excessive tight fit 7. Set FiO2 8. Set alarms 9. Ask the patients about his/her feelings 10.Re-set Pressures (PS to achieve Vtexp>6ml/Kg)