La CONTROPULSAZIONE AORTICA U.O. Anestesia e Rianimazione di Cardiochirurgia Prof. Pasquale De Bellis La CONTROPULSAZIONE AORTICA in TERAPIA INTENSIVA Dott.ssa Riccarda Delfino

SCOPO della I.A.B.P. Mantenere un’adeguata performance cardiaca Assicurare una buona portata con un C.I. > 2l./min Garantire, grazie l’aumento della P.A. diastolica, un aumento della perfusione coronarica Garantire un’adeguata perfusione del distretto splancnico e renale, mantenendo un’adeguata diuresi oraria Migliorare e mantenere un’adeguata perfusione periferica

FUNZIONAMENTO DELLE POMPA A PALLONE INTRAORTICO Inserzione in arteria femorale (ds. o sn.) Posizionamento in aorta toracica discendente Gonfiaggio con gas elio del pallone in diastole (all’onda T dell’ECG o all’incisura dicrota del tracciato pressorio) Sgonfiaggio subito prima della sistole successiva (prima del QRS o prima della traccia ascendente del tracciato pressorio)

La sincronizzazione si effettua con: ECG Tracciato della P.A. arteriosa

Effetti emodinamici dello I.A.B.P. AUMENTANO Pressione aortica diastolica Flusso coronarico Flusso cerebrale e renale Portata cardiaca Frazione d’eiezione DIMINUISCONO Pressione aortica sistolica Tensione della parete ventr. Sn. Precarico LVEDP, PCWP,LAP Postcarico Frequenza cardiaca Indice tensione tempo

Indicazioni allo I.A.B.P. nel periodo perioperatorio (secondo Kaplan) PREOPERATORIAMENTE: A. Shock cardiogeno B. Infarto acuto del miocardio complicato da: 1. Difetti meccanici (rottura del setto interventricolare, insufficienza mitralica acuta o aneurisma ventricolare). 2. Persistenza del dolore ischemico ed estensione dell’area infartuale. 3. Tachiaritmie ventricolari refrattarie

Indicazioni allo I.A.B.P. nel periodo perioperatorio (2) NEL CORSO DELL’INTERVENTO PRIMA DEL BYPASS CARDIOPOLMONARE: A. infarto recente con angina instabile B. lesione della coronaria principale di sinistra e della coronaria destra associata a compromissione della funzione del ventricolo sinistro e condizioni cliniche instabili. C. coronaropatie e valvulopatie associate D. Grave compromissione del ventricolo sinistro 1. Pressione telediastolica del ventricolo sn. > 20 mmHg 2. Frazione di eiezione < 0,2 3. Indice cardiaco < 1,8 L./min/m2

Indicazioni allo I.A.B.P. nel periodo perioperatorio (3) NEL CORSO DELL’INTERVENTO PER INTERROMPERE IL BYPASS CARDIOPOLMONARE: A. Impossibilità ad interrompere il bypass entro 30 min. B. Condizioni emodinamiche inadeguate dopo terapia con inotropi e vasodilatatori C. Compromissione dei parametri emodinamici 1. Indice cardiaco<2L./min/m2 2. Pressione atriale sn. (PCWP) > 20 mmHg 3. Pressione arteriosa sistolica < 80 mmHg 4. Resistenze periferiche totali > 2500 dine-sc/cm-5 5. Diuresi < 0,5 ml/kg/h D. dose dell’epinefrina > 15 g/min E. aritmie ventricolari persistenti

Indicazioni allo I.A.B.P. nel periodo perioperatorio (4) NEL POSTOPERATOIO: A. Sindrome da bassa portata B. Infarto miocardio presentatosi come complicanza intraoperatoria

Controindicazioni relative allo I.A.B.P. Insufficienza aortica da moderata a grave Grave patologia dell’aorta (dissecazione) Grave vasculopatia periferica degli arti inferiori (Sindrome di Leriche) Gravi malattie sistemiche extracardiache

I.A.B.P. in TERAPIA INTENSIVA PREOPERATORIA - Nel pz. che deve essere sottoposto a intervento cardiochirurgico con F.E. depressa POSTOPERATORIA - Nel pz. che ha avuto difficoltà ad autonomarsi dal bypass cardiopolmonare - precedentemente sottoposto a intervento cardiochirurgico o non con IMA in atto, DIV post IMA, IM acuta, post IMA, bassa portata

Lo IABP si può associare a: FARMACI INOTROPI (DA SOLI O ASSOCIATI) VASODILATATORI NITRODERIVATI

MONITORAGGIO I.A.B.P (Intra-aortic balloon pump)

CONSIDERAZIONI GENERALI Una corretta gestione dell’ I.A.B.P prevede un monitoraggio emodinamico il più ampio possibile: T.E.E. (Eco trans-esofageo) Catetere di Swan-Ganz L.A.P. (Left atrial pressure) C.O. (cardiac output) e C.I. (cardiac index)

T.E.E. (Transesophageal Echocardiography) Fornisce precise indicazioni di pressioni ma sopratutto di volumi Limite: non può essere continuativo

Catetere di Swan-Ganz Fornisce indicazioni: PVC (pressione venosa centrale) PAP (pressione in arteria polmonare) sistolica - diastolica – media PCWP (pressione capillare polmonare incuneata o pressione di occlusione dell’arteria polmonare)

L.A.P. (pressione atriale sinistra) Inserita chirurgicamente in atrio sinistro si avvicina come valori alla PCWP± 4 mmHg o alla P diastolica polmonare. E’ un indice molto affidabile del riempimento del cuore sinistro

C.O. (cardiac output) e C.I. (cardiac index) Si effettua con: Catetere di Swan-Ganz e metodo della termodiluizione Catetere di Swan-Ganz a fibre ottiche che permette una C.C.O. (continous cardic output) con monitor tipo “Vigilance”

I.A.B.P in Terapia Intensiva ECG: collegamento ECG-contropulsatore P.A. cruenta con catetere in Arteria radiale (preferibilmente a sn.) Caterere di Swan-Ganz (utile per calcoli emodinamici e ossimetrici) L.A.P. (già posizionata in S.O.) Monitoraggio della Coagulazione (Eparinizzazione del Pz.) con ACT > 100” mantenuto tra 150”-200” Farmaci Inotropi e/o Vasodilatatori Controllo Rx (per corretto posizionamento del pallone) Adeguata sedazione del Pz. (assistenza ventilatoria, evitare interferenze con ECG e compromissione dell’emodinamica) Adeguata ventilazione (buona PaO2 e < lavoro respiratorio) SaO2 Temp. Arti inferiori con sonde termiche e dosaggio della Mioglobina Diuresi oraria e controllo dell’Equilibrio Acido-Base

Controlli durante I.A.B.P. Controlli orari di P.A. sistemica, PVC, PAP, PCWP C.O. e C.I. Controlli arti inferiori: temperatura, esame clinico (colore, polsi arteriosi, ispezione e palpazione del polpaccio) eventuale ECO Doppler Ventilazione del paziente (controllo freq resp., SaO2, pressione vie aeree, eq. acido-base) Diuresi oraria (eventule diuresi forzata o CVVH) Esami ematochimici e coagulativi ogni 4-6 h: Emocomo (Hb e conta piastrinca) Coagulazione (scoagulazione senza emorregie) LDH, CPK, mioglobina

Mantenimento e durata I.A.B.P. Fino a stabilizzazione emodinamica del Pz. e al miglioramentodegli indici emodinamici: Pressioni , C.O. , F.E. La durata è variabile: da 12h a un massimo di 8-10 gg La “durata” è fortemente influenzata dalla: TOLLERABILITA’ Incidenza COMPLICANZE

Complicanze I.A.B.P. Si hanno nell’11-33% dei pz. Contropulsati; dati recenti indicano un 15% 1) ISCHEMIA DELL’ARTO (8-42%) - ACUTA - CRONICA i fattori predittivi sono: ISCHEMIA ACUTA DELL’ARTO SHOCK CARDIOGENO FUMO fattori di rischio per complicanze vascolari: SESSO FEMMINILE Storia di malattie VASCOLARI PERIFERICHE DIABETE mellito IPERTENSIONE Durata I.A.B.P.

Complicanze I.A.B.P. SANGUINAMENTO e/o eventi EMORRAGICI INFEZIONE COMPLICANZE EMBOLICHE TROMBOCITOPENIA e D.I.C. Rara ma possibile DISSEZIONE AORTICA IMPOSSIBILITA’ di introdurre e posizionare il PALLONE

SE SI VERIFICANO COMPLICANZE VASCOLARI: Complicanze I.A.B.P. SE SI VERIFICANO COMPLICANZE VASCOLARI: Rimuovere il PALLONE Controllare a distanza di tempo (ore) l’ARTO Controllare parametri EMOCOAGULATIVI per instaurare Terapia ANTICOAGULANTE (Eparina) Controllare ENZIMI e MIOGLOBINEMIA ogni 6h e in seguito ogni 24h (per alcuni giorni) Eventuale FASCIOTOMIA decompressiva Diuresi Forzata e/o CVVH Alcalinizzare diuresi con infusione NaHCO3 Sottoporre il pz. a cicli di PLAMAFERESI (Mioglobina > 30.000)

Interruzione della I.A.B.P. A) EMODINAMICA Segni di miglioramento emodinamico (sec. Kaplan) Pressione sistolica: deve essere > di 100 mmHg PCWP deve essere < a 5 mmHg della C.O. di 0,5 l/min della DIURESI oraria: > 50 ml/h senza diuretici richieste di catecolamine o uso di un solo farmaco inotropo se prima era richiesto una associazione di 2 o più farmaci + SVEZZAMENTO dal SUPPORTO VENTILATORIO

Interruzione della I.A.B.P. Si interrompe la IABP se il pz. presenta: Ottimale perfusione periferica (cute calda e asciutta) Normale stato di coscienza (assenza di agitazione psicomotoria) SaO2 periferica ottimale ( 100% sia con l’ausilio della ventilazione contollata sia in respiro spontaneo) P.A. media  70 mmHg o Pa sistolica  100 mmHg LAP o PCWP  18 mmHg C.I.  2 l/min/m2 Resistenze vascolari sitemiche  2000 dine/sec/cm-5 Diuresi  0,5 ml/kg/h

Interruzione della I.A.B.P. B) TECNICA di rimozione I.A.B.P. Svezzamento dalla I.A.B.P. (12-24h) passando dal rapporto di 1:1 a 1:2 e in seguito 1:3 compreso parziale sgonfiamento del pallone Sospensione dell’Eparina + eventuale riconversione con solfato di Protamina La corretta sequenza è: Sospendere la I.A.B.P. Spegnere la macchina Scollegare il pallone dalla bombola di Elio Rimuovere il pallone Compressione dell’a. femorale (Femostop o Compressione manuale per circa 15-20 min.) se l’accesso è percutaneo Rimozione chirurgica se l’accesso è stato chirurgico Controllare la pulsatilità dell’a. femorale, a. poplitea, a. tibiale e a. pedidea Controllare nelle ore successive l’arto e ogni 6h i parametri ematochimici (Emocromo con conta piastrinica, coagulazione, enzimi, moiglobina)