PSICOPATOLOGIA FUNZIONALE

L’uomo deve sapere che null’altro che dal cervello provengono gioie, piaceri, risate e divertimenti e dolori, tristezze, sconforto e lamenti…. grazie al cervello noi vediamo, sentiamo e a causa del cervello possiamo anche impazzire Ippocrate (460-370 a.C.)

Tutti i processi mentali, anche quelli psicologici più complessi, derivano da operazioni del cervello Eric R. Kandel premio Nobel per la Medicina e le Neuroscienze (2000)

L’incredibile caso di Phineas Gage Era il 13 settembre del 1848 quando Phineas Gage, operaio delle ferrovie del Vermont, commise un errore che avrebbe lasciato traccia nella conoscenza del cervello. Il bastone di ferro con cui aveva pigiato la polvere esplosiva in un foro della roccia destinata a saltare produsse accidentalmente una scintilla. Questa accese la polvere e il bastone divenne un proiettile, che attraversò la testa di Gage andando poi a terra a distanza di metri. Nonostante la gravità dell'incidente, Phineas Gage si riprese completamente. Ma non era più lo stesso Phineas, gentile e efficiente nel lavoro, che ricordavano gli amici. Era diventato irrequieto, volubile, violento. Oggi il suo cranio è esposto nel museo Warren della Harvard Medical School, insieme con il bastone che lo ha attraversato, a ricordo di quell'involontario esperimento in vivo che chiaramente collegava una regione del cervello ad un comportamento umano.

Il presupposto delle neuroscienze “Il comportamento rappresenta il luogo privilegiato per il processo di comprensione dell’intera gamma delle espressioni della mente sana, e di quella malata,… …l’osservazione dei comportamenti normali, e dei suoi correlati patologi, costituisce un punto di partenza necessario per l’indagine delle manifestazioni psicopatologiche” funzioni cerebrali comportamento

funzioni cerebrali comportamento Le azioni del cervello sono alla base non solo di comportamenti motori relativamente semplici, come il camminare e il mangiare, ma anche di tutte le azioni cognitive complesse che noi associamo a un comportamento specificamente umano come l’agire o il pensare Di conseguenza, i disturbi del comportamento che caratterizzano la malattia psichiatrica sono disturbi delle funzioni cerebrali, anche quando loro cause sono chiaramente di origine ambientale

SCOPO DELLA PSICOPATOLOGIA «Oggetto della psicopatologia sono i processi psichici reali, le loro cause, le loro conseguenze, le loro relazioni» Jaspers

OBIETTIVI DELLA PSICOPATOLOGIA Ordina, in modo sistematico e descrittivo, le esperienze e i vissuti del paziente Identifica nell’ambito dei fenomeni psichici gli elementi di deviazione dalla norma e li colloca nel continuum normalità-patologia Definisce come “sintomi” insiemi di tratti elementari che fanno riferimento alla medesima alterazione Stabilisce rapporti tra funzioni psichiche alterate e studia le loro cause e le loro conseguenze Descrive, raggruppa e “classifica” le alterazioni della vita psichica dando origine e sistematicità alle esperienze “intrapsichiche” del paziente

Psicopatologia attuale: il retaggio della psicopatologia descrittiva Il modo attuale di descrivere rappresentazioni interne in ambito patologico, quali personalità, pensiero, emotività, affettività, funzioni cognitive. Deriva dall' attitudine di studiosi del XIX sec. ad individuare e descrivere le diverse facoltà mentali (fenomenologia).

Di tutto questo bagaglio rimane una psicopatologia “purgata”, rappresentata dal DSM, elenco di sintomi e segni raggruppati a formare sindromi e disturbi, senza alcun paradigma teorico (ateoreticità del sistema) Procedere in termini descrittivi puri non tiene conto della corrispondenza tra strutture cerebrali, loro organizzazione funzionale ed espressioni mentali di tali organizzazioni, soprattutto nelle condizioni disfunzionali e patologiche

Articolo scannerizzato (Andreasen NC, Science, 1997)

Identificare i meccanismi neurali dei processi cognitivi normali Obiettivi: Identificare i meccanismi neurali dei processi cognitivi normali Comprendere le disfunzioni nei disturbi mentali Osservazione clinica, neuroimaging, neurofarmacologia, neuropsicologia, ecc.

ASSUNTI FONDAMENTALI Relazione fra mente e cervello Dal fenotipo all’endofenotipo (biotipo) Confini fra processi cognitivi normali e patologici: approccio categoriale vs dimensionale Disturbi vs sintomi Modelli cognitivi dei disturbi mentali

OSSERVIAMO QUESTE MANIFESTAZIONI COMPORTAMENTALI… Ritualizzazione mentale ed agita di gioco d’azzardo, controllo rigidamente strutturato di azioni e titoli di borsa… Gioco d’Azzardo Patologico Lavaggio frequente delle mani con ritualizzazione delle azioni, comportamenti perfezionistici di ordine… Disturbo Ossessivo-Compulsivo Controlli ripetuti e ritualizzati davanti allo specchio di una parte specifica del corpo… Disturbo Dismorfismo Corporeo Perfezionismo e ritualizzazione dell’assunzione del cibo e del controllo del peso… Anoressia Nervosa

OSSERVIAMO QUESTE MANIFESTAZIONI COMPORTAMENTALI… QUATTRO FENOMENI CON CARATERISTICHE COMUNI Gioco d’Azzardo Patologico Dipendenze Disturbo Ossessivo-Compulsivo Disturbo Dismorfismo Corporeo Disturbi d’Ansia Anoressia Nervosa Disturbi somatoformi Disturbi dell’alimentazione

4 fenomeni, sintomi di 4 differenti diagnosi appartenenti a gruppi diversi dell’Asse I Classifichiamo questi fenomeni in modo diverso (approccio descrittivo) ma dobbiamo far riferimento a elementi comuni (approccio funzionale) Scelta TERAPIA

LA PSICOPATOLOGIA FUNZIONALE

I circuiti fronto-sottocorticali CORTECCIA FRONTALE TALAMO STRIATO GLOBO PALLIDO SOSTANZA NIGRA

Corteccia frontale Gangli della base Talamo

Corteccia frontale PATOLOGIA FUNZIONI Distraibilità Attenzione Iperattività Impulsività Tendenza a procrastinare Disorganizzazione Deficit di giudizio e critica Deficit della memoria a breve termine Ansia Deficit di apprendimento FUNZIONI Attenzione Perseveranza Giudizio Controllo degli impulsi Organizzazione Risoluzione dei problemi Criticità del giudizio Capacità di esprimere emozioni Apprendimento dall’esperienza

Gangli della base FUNZIONI PATOLOGIA Integrazione dei movimenti con i sentimenti Comportamento motorio fine Soppressione dei comportamenti non voluti Determinazione del livello di ansia Aumento della motivazione Senso del piacere PATOLOGIA Tensione muscolare Tremori Cefalea Ansia Pessimismo Tendenza all’evitamento Eccesso o scarsità di motivazione

Talamo FUNZIONI PATOLOGIA Regolazione dell’aspetto emotivo dei pensieri Filtra gli stimoli esterni Immagazzina gli eventi emozionali significativi Modula la motivazione Modulazione stati fisiologici PATOLOGIA Irritabilità Depressione Riduzione della motivazione Percezione degli eventi in senso negativo Isolamento sociale Alterazioni ritmi fisologici

I circuiti fronto-sottocorticali CORTECCIA FRONTALE TALAMO STRIATO GLOBO PALLIDO SOSTANZA NIGRA

- - - + + INDIRECT DIRECT PATHWAY PATHWAY Orbitofrontal cortex Ventromedial caudate and nucleus accumbens + Orbitofrontal cortex Cingulate + - Indirect basal ganglia control system (globus pallidus externa, subthalamic nucleus) - - Medial dorsal thalamus Globus pallidus interna substantia nigra pars reticulata INDIRECT PATHWAY DIRECT PATHWAY

- - - - + + + + BALANCE PATHWAY Orbitofrontal cortex Ventromedial caudate and nucleus accumbens + Cingulate cortex - + + Medial dorsal thalamus - - - Indirect basal ganglia control system (globus pallidus externa, subthalamic nucleus) Globus pallidus interna substantia nigra pars reticulata BALANCE PATHWAY

- - - - - - + + + + INBALANCE PATHWAY IN OCD Orbitofrontal cortex Ventromedial caudate and nucleus accumbens + Cingulate cortex - - - - + + Medial dorsal thalamus - - Indirect basal ganglia control system (globus pallidus externa, subthalamic nucleus) Globus pallidus interna substantia nigra pars reticulata INBALANCE PATHWAY IN OCD

Studi PET hanno evidenziato più elevate attività metaboliche negli emisferi cerebrali, nel nucleo caudato e nel giro orbitale nei pazienti con DOC rispetto ai controlli; ulteriori indagini hanno invece riscontrato per i pazienti con DOC differenze rispetto ai controlli nella attività metabolica nella sola corteccia frontale (Saxena et al., 2002). Dati analoghi per i soggetti affetti da patologie dello spettro ossessivo-compulsivo Studi sulle modificazioni cerebrali di pazienti DOC, in relazione all’esecuzione di compiti cognitivi che richiedono l’attivazione di specifiche aree cerebrali, hanno permesso di osservare una maggiore attivazione a livello delle aree corticali coinvolte durante l’esecuzione del test e una difettosa soppressione di tale attivazione nel periodo successivo di riposo funzionale, rispetto ai controlli (Saxena, 2004)

FISIOLOGIA FISIOPATOLOGIA PSICOPATOLOGIA biologia neuropsicologia imaging

PSICOPATOLOGIA FUNZIONALE Immagine Anatomica Immagine Funzionale

Dal pensiero al comportamento nella Psicopatologia Funzionale

PENSIERO

Attività mentale che comprende una serie di fenomeni come: Pensiero Attività mentale che comprende una serie di fenomeni come: ragionare riflettere immaginare fantasticare prestare attenzione ricordare Permette di essere in comunicazione con il mondo esterno, con se stessi, con gli altri e di costruire ipotesi sul mondo

Pensiero Esistono diverse interpretazioni e definizioni sulla natura del pensiero che dipendono dai diversi orientamenti teorici e dalle diverse metodologie di indagine PSICOANALISI È interpretato come la facoltà del conscio che opera secondo il principio di realtà cioè di risposta ed adattamento alla realtà esterna COMPORTAMENTISMO In base al modello stimolo-risposta riduce il pensiero ad una risposta alla stimolazione ambientale ed è identificato con il dato verificabile che è il linguaggio

Pensiero COGNITIVISMO Parte dal presupposto che la mente non si limita a registrare informazioni ma le filtra e le elabora intervenendo in modo attivo I concetti espressi non sono il risultato di una semplice risposta agli stimoli esterni ma l’espressione del modo con cui l’esperienza soggettiva è stata organizzata

COMPORTAMENTO

Costitutive del comportamento sono: Insieme stabile di azioni e reazioni di un organismo ad una stimolazione che proviene da mondo esterno (stimolo) o dall’interno dell’organismo stesso (motivazione) Costitutive del comportamento sono: relazioni spaziali -> il comportamento è una mediazione tra uno spazio interno e uno spazio esterno organizzati in un sistema

Comportamento relazioni temporali -> il comportamento assume forma di continuità grazie alla memoria e si organizza intorno a questa relazioni di conoscenza -> il comportamento è un fenomeno osservabile e come tale si inserisce nella relazione tra osservatore e osservato

Comportamento Esistono diverse interpretazioni e definizioni sulla natura del comportamento che dipendono dai diversi orientamenti teorici e dalle diverse metodologie di indagine PSICOANALISI Il comportamento è visto come la risultante del livello di conflittualità tra principio di piacere (quello che voglio) e principio di realtà (quello che devo) che impone l’adattamento all’ambiente, quindi tra istanze regressive infantili e istanze progressive e mature

Il pensiero precede il comportamento COMPORTAMENTISMO Il comportamento è attivato da un bisogno dell’organismo teso a provocare una modificazione dell’ambiente che permetta il soddisfacimento. Permette l’adattamento all’ambiente che si spiega con il modello del condizionamento classico e operante COGNITIVISMO Il comportamento è la risultante di progressivi aggiustamenti rispetto a quello che penso ed a quello che voglio, in modo adattativo rispetto all’ambiente circostante Il pensiero precede il comportamento

Che relazione tra PENSIERO e COMPORTAMENTO?

Quale relazione? Il comportamento è l’espressione agita di un pensiero, di un’idea, di una credenza o di una preoccupazione Questo stretto rapporto consente anche la comprensione di quadri psicopatologici soprattutto nei casi in cui è difficile accedere direttamente ad idee e pensieri Il comportamento direttamente osservato o descritto da osservatori esterni (familiari, ecc …) ci fornirà la chiave di lettura del quadro psicopatologico e ci darà una direzione nelle valutazioni cliniche

Quale relazione? PENSIERO COMPORTAMENTO Se è vero che alle volte il comportamento è lo specchio del pensiero, esistono casi in cui questa equazione non è rispettata e pertanto le caratteristiche dell’ideazione non sono deducibili da ciò che osserviamo 42

Quale relazione? 1- soggetti affetti da ideazione ossessiva e da comportamenti compulsivi Sebbene più raramente, esistono soggetti con contenuti di contaminazione che, nonostante presentino una forte preoccupazione patologica per lo sporco, solo occasionalmente attueranno ritualità di lavaggio, rimandandoli il più possibile, soprattutto nel caso di situazioni sociali, preoccupati ed imbarazzati dall'agire di fronte ad altri. In questo caso il soggetto si sforzerà di mascherare l'incremento dell'ansia a cui si espone e cercherà delle strade compensatorie per uscire "indenne" dalla situazione in cui si trova.

Quale relazione? 2- sentimento di gelosia che può oltrepassare una situazione di normalità fino ad assumere connotati deliranti Una coppia di giovani sposi, si presenta in ambulatorio e la moglie riferisce di aver portato il marito a fare una visita perché esasperata dal clima famigliare che da alcuni mesi è diventato insopportabile, poiché il marito crede di essere tradito e che essa abbia una relazione con un’altra persona. L’analisi del comportamento del marito non evidenzia elementi che possano destare sospetti di un’ideazione delirante, al di là di alcune generiche accuse mosse nei confronti della moglie, una certa irritabilità e sospettosità, e qualche domanda del tipo “come hai passato la giornata oggi?” quando torna a casa la sera. Se il comportamento può essere paragonabile a quello di un soggetto molto geloso, sarà solo l’analisi del contenuto e la valutazione del rapporto di realtà, condotta durante il colloquio, ad evidenziare un’ideazione delirante di gelosia, caratterizzata da certezza soggettiva, incorreggibilità e pervasività.