La gestione nefrologica del paziente con malattia renale cronica Andrea Icardi, Alice Tarroni S.C. Nefrologia e Dialisi ASL 3 - P.O.U. Ospedale La Colletta, Arenzano (Ge) Ospedale Villa Scassi, Genova Genova, 26 luglio 2012 Sistema Qualità Certificata ISO 9001:2000 per i campi di attività elencati nel certificato RINA N. 10813/04/S

Tempistica di invio al nefrologo REFERRAL NOT REFERRAL MORTE EARLY LATE TRE SONO LE POSSBILI PATTERN DELL’INVIO AL NEFROLOGO DEL PAZIENTE CON IR. L’ENTITA DEI NOT REFERRAL NON E NOTA INIZIO DIALISI GUARIGIONE STOP-RALLENTAMENTO DELLA PROGRESSIONE DELL’INSUFFICIENZA RENALE 2

Frequenza del paziente “late referral” al nefrologo

Le cause dell’invio tardivo al nefrologo 1 Correlate alla malattia Malattia asintomatica con lenta evoluzione IRA su IRC Malattie rapidamente evolutive (GMRP) Correlate al paziente Fattori psicologici : mancanza di comprensione, negazione, timore dell’ignoto, rifiuto di affrontare le complicanze e le implicazioni terapeutiche Distanza dal centro Fattori comorbidi Età avanzata 4

Le cause dell’invio tardivo al nefrologo 2 Correlate al medico Criteri di selezione non aggiornati Percezione dell’assenza di utilità di un parere nefrologico prima dell’avvio della dialisi « nefrologo = dializzatore » Percezione dell’inutilità del nefrologo per la presa in carico ad uno stadio precoce dell’insufficienza renale Correlate al sistema sanitario Tempi di attesa della visita specialisitica Distanza dal Centro 5 5

LATE REFERRAL: PERDITA DI OPPORTUNITA’ PER IL PAZIENTE E PERDITA DI DENARO PER LA SOCIETA’ E’ il problema maggiore di salute pubblica in nefrologia Contrasta con i progressi che si sono fatti nella cure dell’insufficienza renale, in particolare con le terapie nefro e cardioprotettive (dietetiche e farmacologiche) Le cure predialitiche sono complesse e richiedono la guida dello specialista per essere efficaci  COSTI DIRETTI  COSTI INDIRETTI 6

Le conseguenze dell’invio tardivo al nefrologo Aumento mortalità e morbilità Aumento dei costi Maggiore ospedalizzazione Prolungamento dell’astensione dal lavoro Dialisi in urgenza Accesso vascolare transitorio Influenza sulla scelta della metodica dialitica Ridotta possibilità di trapianto renale ( morbilità) Impossibilità di trapianto da vivente pre-emptive Problemi psicologici e socio-familiari 7

L’importanza della presa in carico del nefrologo Metanalisi di 22 studi coinvolgenti 12.749 pazienti Early referrals Late referrals Mortalità totale a 1 anno 13% 29% Rischio Relativo 2.08 Ospedalizzazione all’inizio della dialisi (giorni) 13 25 Differenza 12 (Modificata da Bona C, Chan MR, et al. Outcome in patients with chronic kidney disease referred late to nephrologist: a meta-analisis. Am J Med 2007; 120: 1063-1070)

L’assistenza nefrologica riduce il rischio cardiovascolare p < 0,0001 Jungers, NDT 2000 9

Dialisi peritoneale Trattamento gestito dal paziente Dialisi Peritoneale Manuale Dialisi Peritoneale Automatizzata Trattamento gestito dal paziente presso il proprio domicilio

Expected remaining lifetimes ERA-EDTA Registry in General Population, Tx and dialysis patients In base a dati USa l’aspettativa di vita di un paziente in dialisi è tra il 16% e il 37% rispetto alla popolazione generale (matched per età, sesso e razza) Per un paziente che incomincia la dialisi all’età di 40 anni l’aspettativa di vita media calcolata è di 9,3 anni e per uno di 59 anni è di solo 4,3 anni L’elevato tasso di mortalità nei pazienti in dialisi ha stimolato le ricerche sui fattori potenzialmente correggibili associati al rischio di morte oltre a quelli già noti come l’età, il sesso, la razza, la malnutrizione e le comorbidità non-renali, la sottodialisi e forse l’impiego di membrane a bassa biocompatibilità L’attenzione si è perciò focalizzata sul timing e la qualità di vità predialisi e il timing di inizio dialisi AGE 11

Il trattamento precoce fa la differenza Kidney Failure Time (years) 4 7 9 11 10 50 75 100 GFR ___ No Treatment ___ Current Treatment ___ Early Treatment Brenner et al. 2001

L’intervento precoce del nefrologo è indispensabile per: Guarigione delle patologie renali suscettibili di terapia Rallentamento della progressione dell’insufficienza renale Prevenzione e trattamento delle complicanze della malattia renale cronica Prevenzione delle complicanze cardiovascolari

Strategie suggerite per evitare l’invio tardivo al nefrologo Informazione dei mass-media e screening delle popolazioni a rischio Integrazione informativa e informatica tra il medico di famiglia e il nefrologo Aumento dell’efficienza del sistema sanitario Coinvolgimento del paziente 14