Il Diabete nell’Ambulatorio Odontoiatrico Paolo Di Bartolo U.O di Diabetologia Dip. Malattie Digestive & Metaboliche AULS Prov. di Ravenna p.dibartolo@ausl.ra.it Il Diabete nell’Ambulatorio Odontoiatrico

The global burden 366 million people have diabetes in 2011; by 2030 this will have risen to 552 million The number of people with type 2 diabetes is increasing in every country 80% of people with diabetes live in low-and middle-income countries The greatest number of people with diabetes are between 40 to 59 years of age 183 million people (50%) with diabetes are undiagnosed Diabetes caused 4.6 million deaths in 2011 Diabetes caused at least USD 465 billion dollars in healthcare expenditures in 2011; 11% of total healthcare expenditures in adults (20-79 years) 78,000 children develop type 1 diabetes every year 2

Prevalence of diabetes, 2011 Big changes from the last edition are mostly due to new data from China, MENA, and Africa Most people with diabetes are 40 – 59 years of age 80% of people with diabetes live in LMICs 2/3 people with diabetes are under 60 More people live in urban than rural areas (63% in urban, almost 2:1 ratio) 3

One adult on 10 will have diabetes by 2030!!! 3 new cases every 10 seconds, or almost 10 million per year !!! One adult on 10 will have diabetes by 2030!!! Biggest changes will be in Africa, followed very closely by MENA. NAC and Europe will change the least. 4

Scenario La malattia diabetica è caratterizzata da: un’elevata prevalenza: 4,5% 6,68% previsione è di un aumento drammatico della prevalenza e quindi anche dei costi; una elevata incidenza: studio di Brunico l’incidenza di diabete di tipo 2 è del 7,6 per mille nei soggetti di età 40-79 anni; un carico assistenziale importante: Annali AMD primi accessi nel 2009 pari all’12%

Il Diabete in ER,. quanti siamo. http://www. asr. reginoe

Popolazione con Diabete AUSL Prov RA 2011 25.000 Persone con DM 11.640 UOD 692 Tipo 1 9618 Tipo 2 1340 Altro 13.660 GI o Nessun Carico

Diabete mellito tipo 1 Rappresenta il 3-6% di tutti i casi di diabete Distruzione β-cellulare, su base autoimmune o idiopatica, che conduce a deficit insulinico assoluto Quando è su base autoimmune sono presenti marker di autoimmunità diretta contro le cellule Beta del pancreras: ICA (islet cell antibodies), anti-GAD (anti decarbossilasi dell’acido glutamico), Il picco di incidenza è fra i 10 e i 14 anni, ma può insorgere a qualsiasi età Necessita sempre di somministrazione insulinica esogena 9

Soggetto normale che consuma 3 pasti 10

Profilo d’azione delle preparazioni insuliniche   Lispro Aspart Glulisina Analoghi rapidi Regolare NPH NPL Insuline protaminate Detemir Analoghi basali Glargine ore 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 11

Terapia “Basal - Bolus” con analogo rapido + analogo basale Insulina * = pasto In circolo Dosaggio dell’analogo rapido sulla base di glicemia del momento e della quantità di CHO della alimentazione * Analogo Rapido Rap Analogo rapido Dosaggio di analogo basale titolato sulla base della glicemia del mattino Analogo Basale = analogo Basale . 12

Diabete mellito tipo 2 Forma più comune di diabete Difetto della secrezione insulinica parziale che può progressivamente peggiorare nel tempo e che si instaura su una condizione pre-esistente di insulino resistenza Insorge in genere dopo i 40 anni, ma può manifestarsi a qualsiasi età, anche in età pediatrica Non è autoimmune La terapia comprende: norme igieniche (dieta e attività fisica) farmaci antidiabetici orali (insulino-sensibilizzanti, insulino secretagoghi, incretino-mimetici) insulina 13

Gli Standard di cura del Diabete 2° Tipo: Un Traguardo Raggiungibile ? Glicemia a target: Una sfida per il Diabetologo http://www.infodiabetes.it/

Obbiettivi Terapeutici Standard di Cura Italiani per la cura del Diabete Mellito 2009-10 LDL Nei diabetici ad alto rischio LDL <100 mg/dl. (Livello di prova I, Forza della raccomandazione A). Nei diabetici con malattia cardiovascolare e fattori multipli di rischio cardiovascolare, LDL <70 mg/dl (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B) PA Pressione Sistolica <130 mmHg. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione B) Pressione Diastolica <80 mmHg. (Livello della prova II, Forza della raccomandazione B) HbA1c HbA1c < 7%. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A) FUMO Sospensione del fumo di sigaretta. (Livello di prova I, Forza della raccomandazione A) HDL colesterolo HDL >40 mg/dl nell’uomo e >50 mg/dl nella donna. (Livello di prova III, Forza della raccomandazione B)

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Gli ipoglicemizzanti orali: confronto dei meccanismi d’azione Controllo Diabete tipo 2 Diminuzione dell’ insulino-resistenza Glitazoni Diminuzione dell’ assorbimento di glucosio Aumento della secrezione di insulina Insulino-sensibilizzanti secretagoghi Inibitori a-glucosidasi Metformina Sulfaniluree/Glinidi Goodman and Gilman “The pharmacological basis of Therapeutics” 10th Ed. 2001 19 19

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Intervento sugli stili di vita ed efficacia nel corso della storia naturale del diabete di tipo 2 L’intervento sugli stili di vita è più efficace del trattamento con metformina nella prevenzione del diabete di tipo 2 Diabetes Prevention Program, N Engl J Med, 2002

Agenti per il controllo dell’iperglicemia nel DM2 Monoterapia Riduzione % Attesa A1c Vantaggi Svantaggi Terapia Iniziale Stile di vita 1-2 Basso costo, numerosi benefici In molti fallisce dopo 1 Anno Metformina 1.5 Non effetti sul Peso, Poco costoso GI, acidosi lattica Terapia Addizionale Insulina 1.5-2.5 Non dose limite, poco costosa, migliora lipidi Iniezioni, automonitoraggio, ipoglicemia, ↑ peso Sulfanilurea poco costosa ipoglicemia, ↑ peso TZDs 0.5-1.4 migliora lipidi Ritenzione, ↑ peso, costose inibitori α- Glicosidasi 0.5-0.8 Non effetti sul Peso GI, costose Exenatide 0.5-1.0 Perdita Peso Iniezioni, GI, costosa Glinidi 1-1.5 Breve durata 3x giorno, costosa Pramlintide Perdita di peso Nathan et al. Diabetologia 2006; DOI: 10.1007/s00125-006-0316-2

Periodontal disease was associated with 5-year A1C progression, which was similar to that observed for a 2-SD increase in either waist-to-hip ratio or age in this population.

These findings also indicate that uncontrolled diabetes is associated with a 1.3–3.0-fold increase in the risk for prospective tooth loss

Diabetes - Periondontal Diseases The biological plausibility has been well documented, and the best evidence suggests the potential influence of diabetes on periodontal disease is likely explained by a hyperinflammatory response to infection, uncoupling of bone destruction and repair, the effects of advanced glycation end products RM Tenner et al. Diabetes Care 35:2036–2042, 2012

The Evidence Pyramid Based Medicine

Implications If the hypothesis of a direct effect of periodontal therapy on glycaemic control is accepted, the implications are profound Periodontal disease, which is prevalent in most populations, could be an additional confounder in studies of the effect of glycaemic control. Simple treatment by dentists and auxiliary workers could have a marked effect in improving glycaemic control among people with diabetes.

Methods The titles and abstracts of 690 papers were examined by two review authors independently. Ultimately, seven studies were included and 19 excluded after full text scrutiny. All trials were assessed for risk of bias and finally just three studies had results pooled into a meta-analysis

Authors’ Conclusions Achieving periodontal health is a worthwhile objective in relation to future oral health and wellbeing. In addition, periodontal therapy in individuals with diabetes might help to improve the management of their diabetes. Individuals with diabetes should be advised of this aspect and an oral health assessment should be recommended as part of routine diabetes management. If periodontitis is diagnosed, we recommend effective management by trained oral health professionals. Individuals with diabetes may consult with a number of medical health professionals each of whom can help to advise the patient of this guidance. Interdisciplinary communication about possible effects of gum disease on diabetes management should be a priority.

Results Conclusions The present meta-analysis suggests that periodontal treatment leads to an improvement of glycemic control in type 2 diabetic patients for at least 3 months

Screening Malattie del Periodonto in Diabetologia Nei pazienti in cronico scompenso glicemico Visita Odontoiatrica Tutti i pazienti Questionario Autosomministrato

Screening Diabete nello Studio Odontoiatrico Valutazione Fattori di Rischio Familiarità Obesità-Sedentarietà Iperlipemia Ipertensione Pazienti con Gravi o Recidivanti Malattie del Periodonto Gentile Collega Ho visitato in dato odierna il Suo paziente Mario Rossi. La presenza di importanti malattie del periodonto e di fattori di rischio per Diabete suggerisce una attenta valutazione laboratoristica: HbA1c, Glicemia, Microalbuminuria, Lipemia, Ac urico, Creatininemia, emocromo. Invio al MdMG per Valutazione laboratoristica screening Diabete

Gestione del Diabete nello Studio Odontoiatrico Appuntamento Preferire al mattino a digiuno o lontano, > 4 ore, ultimo pasto per i pazienti trattati con Insulina o Sulfaniluree, Glinidi.

Gestione del Diabete nello Studio Odontoiatrico Chiedere al paziente che assume farmaci ad alto rischio ipoglicemia, Insulina, Sulfaniluree, Glinidi, consulenza diabetologica pre-operatoria Valutazione HbA1c: Ok: fino a 8.5 % Tollerare: da 8.5-10 % STOP: HbA1c > 10 % Controllo Glicemico Chiedere al paziente che assume farmaci ad alto rischio ipoglicemia, Insulina, Sulfaniluree, Glinidi, di portare con se il glucometro e controllare la glicemia pre-trattamento: OK: glicemie comprese fra 140 e 180 mg %; Tollerare: 180-25 mg % STOP: Glicemie > 250 mg %

Gestione del Diabete nello Studio Odontoiatrico Modifica trattamento ipoglicemizzante Insulina Ridurre del 30 % insulina basale sera pre intervento Ridurre del 30-50 % bolo insulina rapida pre-prandiale in funzione del quantitativo di CHO introdotti con il pasto Ipoglicemizzanti orali In caso di monoterapia con SU o Glinidi dimezzare la dose di sulfaniluree del giorno dell’intervento odontoiatrico In caso di terapia di associazione SU o Glinidi + Meformina, sospendere la SU o la Glinide In caso di terapia ipoglicemizzante a basso rischio ipoglicemia NON SOSPENDERE la terapia Metformina TZD I-DPP-IV Aa-GLP1

Gestione del Diabete nello Studio Odontoiatrico Trattamento Ipoglicemia In caso di Ipoglicemia sintomatica, sudorazione algida, tremori fini, stato confusionale, o riscontro valori glicemici < 100 mg %, somministrare 15 gr saccarosio (3 bustine, bicchiere succo di frutta, mezza lattina di coca cola) In caso perdita di coscienza, chiamare PS e se disponibile somministrare 1 mg glucagone i.m (Glucagen Hypokit) Iniettare in sede glutea o deltoide, Porre il paziente su un fianco controllando che non compaia vomito Ripristinata lo stato di coscienza somministrare 15 gr saccarosio e piccola porzione zuccheri complessi

Gestione del Diabete nello Studio Odontoiatrico Trattamento Ipoglicemizzante Post-Intervento Ridurre del 30-50 % bolo insulina rapida pre-prandiale in funzione del quantitativo di CHO introdotti con il pasto In caso di monoterapia con SU o Glinidi dimezzare la dose di sulfaniluree del giorno dell’intervento odontoiatrico In caso di terapia di associazione SU o Glinidi + Meformina, sospendere la SU o la Glinide Dieta Post-Intervento Garantire assunzione minimo quantitativo di CHO sotto forma di zuccheri complessi o semplici con pasti liquidi o semi-solidi freddi o a temperature non elevate In caso di necessità di più giorni di digiuno invio del paziente a consulenza diabetologica e dietologica specificando nel quesito: “ aggiustamento terapia ipoglicemizzante e dietoterapia per necessità digiuno o semi-digiuno per giorni…

Conclusioni Gli odontoiatri, i diabetologi e i medici di medicina generale devono considerare il diabete e le malattie del peirodonto come comorborsità molto comuni. Tutti coloro che sono coinvolti nei processi assistenziali a favore delle persone con diabete devono educare questi alla gestione del rischio di periodontiti e favorire la nascita di percorsi dedicati a tal proposito. Gli odontoiatri devono proporre per i pazienti con forme di periodontiti croniche e/o severe un attento screening del diabete