Le cure palliative in una comunità solidale Martedì 10 Marzo 2015, Rudiano

Epidemiologia L’ORGANIZZAZIONE MONDIALE DELLA SANITA’ prevede che nel 2020 vi saranno circa 10 milioni di morti per cancro, di cui 7/8 milioni nei paesi in via di sviluppo, mentre la mortalità nei Paesi industrializzati resterà invariata. Il problema “ cancro “ non può essere risolto: sta diventando una causa “ naturale “ di morte = la morte è inevitabile ma è evitabile la sofferenza umana. Le cure palliative vanno estese a tutte le malattie cronico-degenerative: raddoppierà la popolazione a cui possono essere erogate (in Italia si stima tra persone ). Definizione di MALATO TERMINALE : paziente affetto da malattia inguaribile non più suscettibile di terapia specifica chirurgica o radio- chemioterapica, con un Indice di Karnofsky uguale o minore di 50 e con aspettativa di vita di circa 90 giorni.

Qualche numero.. Ogni anno nella A.S.L. di Brescia (abitanti al ) sono attesi:  nuovi pazienti affetti da malattie inguaribili  Di questi, sono di origine oncologica I posti-letto previsti in hospice sono 45,6 Ogni anno nei distretti sanitari n.6 Monte Orfano e n.7 Oglio Ovest (abitanti ) sono attesi:  706 nuovi pazienti affetti da malattie inguaribili  Di questi, 470 sono di origine oncologica I posti-letto previsti in hospice sono 6,1 Cardine fondamentale dell’assistenza a questi malati non possono che essere: 1. Il medico di famiglia 2.L’assistenza domiciliare Ogni anno in Lombardia (abitanti al ) sono attesi:  nuovi pazienti affetti da malattie inguaribili  Di questi, sono di origine oncologica Il fabbisogno in posti letto in hospice è pari a 0,39 ogni abitanti

Storia naturale di una malattia inguaribile Accertamenti Diagnosi Terapie Recidiva o mancata risposta alle terapie CAMBIA TUTTO!!!

Storia naturale di una malattia inguaribile Caduta l’aspettativa della guarigione, si entra nel mondo del fine vita e si modificano:  IL RAPPORTO MALATO-CURANTE  LE FINALITA’ DELLE TERAPIE  LA GERARCHIA DEI VALORI  IL VALORE DEL TEMPO NON CAMBIA IL DESIDERIO DEL MALATO DI ESSERE ASSISTITO FINO ALLA FINE SENZA DOLORE E IN MODO RISPETTOSO DELLA SUA DIGNITA’ DI UOMO

Definizione di cure palliative La legge 15 marzo 2010 n. 38 « Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore» DEFINISCE LE CURE PALLIATIVE: L’insieme degli interventi terapeutici, diagnostici e assistenziali, rivolti sia alla persona malata sia al suo nucleo famigliare, finalizzati alla cura attiva e totale dei pazienti la cui malattia di base, caratterizzata da un’inarrestabile evoluzione e da una prognosi infausta, non risponde più a trattamenti specifici.

Cure palliative non oncologiche Le tipologie di malattie inguaribili non oncologiche sono le seguenti:  MALATTIE NEURODEGENERATIVE: es. Sclerosi laterale amiotrofica ( SLA ): 1,5-2 casi/anno/ abitanti  SCOMPENSO CARDIACO REFRATTARIO in fase III-IV NYHA: per 2/3 da malattia coronarica, 50% muore entro 5 anni, se non trapiantati  HIV/AIDS: mortalità in diminuzione del 50-60% tra 1996 e Problemi : co-morbilità ( cirrosi e insufficienza epatica da epatiti B e C, neoplasie ), nel mondo ( circa 30 milioni di malati ) disparità di accesso alle terapie antiretrovirali, complessità degli schemi terapeutici  CIRROSI EPATICA: morti/anno in Italia, se compensata, sopravvivenza del 70-75% a 5 anni, se compensata con ascite, aspettativa di vita di 2-3 anni, se scompensata e sindrome epato-renale 2-6 mesi  BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA (BPCO)  MALATTIA RENALE CRONICA: 79% presenta dolore tipo neuropatico con algie crampiformi

Altre definizioni  Terapia del dolore = L’insieme di interventi diagnostici e terapeutici volti a individuare e applicare alle forme morbose croniche idonee e appropriate terapie farmacologiche, chirurgiche, strumentali, psicologiche e riabilitative, tra loro variamente integrate, allo scopo di elaborare idonei percorsi diagnostico- terapeutici per la soppressione e il controllo del dolore

Altre definizioni  Malato = La persona affetta da una patologia ad andamento cronico ed evolutivo, per la quale non esistono terapie o, se esistono, sono inadeguate o sono risultate inefficaci ai fini della stabilizzazione della malattia o di un prolungamento significativo della vita, nonché la persona affetta da una patologia dolorosa cronica da moderata a severa

Altre definizioni  Reti = La Rete nazionale per le cure palliative e la Rete per la terapia del dolore, volte a garantire la continuità assistenziale del malato dalla struttura ospedaliera al suo domicilio e costituite dall’insieme delle strutture sanitarie, ospedaliere e territoriali, e assistenziali, delle figure professionali e degli interventi diagnostici e terapeutici disponibili nelle Regioni e nelle Province Autonome, dedicati all’erogazione delle cure palliative, al controllo del dolore in tutte le fasi della malattia, con particolare riferimento alle fasi avanzate e terminali della stessa, e al supporto del malato e dei loro famigliari

Visto dalla parte del malato.. Sulla base della nostra esperienza relativa a oltre malati assistiti a domicilio, dopo tanti accertamenti, interventi chirurgici, terapie varie che non sono state in grado di ottenere la guarigione, cosa vorrebbe il malato, se adeguatamente aiutato in modo certo e continuativo:  RESTARE A CASA PROPRIA, curato dai famigliari e dal medico di famiglia, con il supporto, quando necessario, dell’intervento a domicilio di altri operatori specialisti ( infermiere, medico palliatore, fisioterapista, psicologo, …… )  NON AVERE DOLORE E ALTRI DISTURBI con adeguate terapie  ESSERE ASSISTITO DA POCHE PERSONE, SEMPRE LE STESSE, REPERIBILI, SE NECESSARIO, PER 7 GIORNI ALLA SETTIMANA  RICEVERE PERIODICHE VISITE DEL PROPRIO MEDICO DI FAMIGLIA secondo le necessità determinate dall’evolvere della malattia  ACCEDERE A AMBULATORI SPECIALISTICI E AD ESAMI DIAGNOSTICI SECONDO ESIGENZA E SENZA LISTA DI ATTESA  UN DIALOGO COSTANTE TRA FAMIGLIA, MEDICO CURANTE E SPECIALISTI OSPEDALIERI in modo da continuare ad essere seguito anche a domicilio da chi già l’ha avuto in cura

Carta dei diritti dei morenti

Il concetto di dolore totale  Dolore somatico  Dolore viscerale  Dolore neuropatico Dolore Altri sintomi Influenze psico-sociali Dolore totale Sofferenza  Stato psicologico  Problemi della famiglia  Perdita dell’immagine di sé Influenze sociali:  perdita del lavoro  invalidità fisica  problemi economici Paura della morte

Il concetto di “cura globale “ come risposta al “dolore totale “ Supporto sanitario Dolore Supporto psico-sociale Supporto al lutto Dolore totale Sofferenza  Sostegno economico  Sostegno dei contatti Sostegno farmacologico Assistenza protesica/riabilitativa

Il pianeta dolore  Dimensioni : secondo l’O.M.S. almeno 4 milioni di persone nel mondo soffrono di dolore da cancro.  Circa il 30% dei pazienti sottoposti a trattamento attivo ( presenza di protesi o drenaggi, chemio-ormono-immunoterapia, radioterapia, sindromi neuropatiche post- chirurgiche, post-radioterapiche e post- chemioterapiche ) e il 70% dei pazienti in fase avanzata presentano dolore legato alla malattia ( per infiltrazione tumorale di ossa e articolazioni, di visceri, di tessuti molli, per infiltrazione o compressione dei tessuti nervosi ).  La presenza cronica di dolore interferisce con le attività quotidiane, con le relazioni sociali e con il sonno, limita l’autonomia e, nel lungo periodo, altera l’equilibrio psicologico del malato ( si calcola che quest’ultimo problema si manifesti, in modo più o meno evidente ma costante, dopo tre mesi dall’insorgenza di un dolore cronico).  Esistono dolori particolarmente intensi, legati ad una rapida progressione della malattia, e a sindromi dolorose resistenti anche agli oppioidi che rappresentano un problema di difficile soluzione nel 20/30% dei malati.

Valutazione clinica Classificazione secondo il meccanismo fisiopatologico che ne determina l’insorgenza:  nocicettivo: per attivazione dei recettori del dolore presenti nelle strutture somatiche ( il dolore sarà descritto come acuto, pulsante, continuo o come un peso) e viscerali (mal localizzato, urente o crampiforme, profondo, talvolta riferito ad aree cutanee distanti)  neuropatico : per alterazione delle afferenze somatosensoriali (urente, lancinante, parossistico, simile ad una scossa elettrica, si associa spesso ad alterazioni della sensibilità, come parestesie, allodinia e iperalgesia)  idiopatico ( di origine sconosciuta )

Schema PQRST per valutare il dolore P ROVOCAZIONE ALLIAZIONE Dov’è il dolore? Cosa lo fa migliorare? Cosa lo fa peggiorare ? Q UALITÀ A cosa assomiglia? Tipo di dolore I R RADIAZIONE E’ fermo o si muove? Sede singola /multipla S EVERITÀ Quanto è forte? intensità T EMPO E’ costante o va e viene? Acuto cronico interferenza Attività/riposo

Oltre il metodo PQRST... Colloquio col paziente ! Ascolto partecipe e fiducia Definire le caratteristiche di personalit à ( stato cognitivo, psicologico, emotivo,storia di abusi di farmaci, di alcool, pregressi episodi algici..) Esame obiettivo : ++attenzione all ’ E.O. neurologico! (>30% pz su 1095 lamentavano dolore da lesione neurologica periferica) Caraceni A,Portenoy RK, Pain,82:263-74,1999

Valutazione clinica  Caratteristiche temporali : acuto, subacuto, intermittente e cronico  Interferenza del dolore con le attività quotidiane del malato ( presente solo durante la stazione eretta o anche da seduti o anche da sdraiati );  Interazione del dolore con altri sintomi fisici o psichici;  Risposta a terapie antalgiche e antineoplastiche precedenti o in corso.

Performance status secondo Karnovsky  Attività normale e lavorativa completa, nessun segno di malattia  100  Attività normale e lavorativa completa, lievi segni di malattia  90  Attività normale e lavorativa difficoltosa, segni di malattia  80  Impossibilità di attività normale o lavorativa, possibilità di occuparsi di necessità personali  70  Necessità di assistenza occasionale, anche per necessità personali  60  Necessità di assistenza continua e di prestazioni mediche frequenti  50  Necessità di cure e assistenza speciali, paziente allettato  40  Necessità di ospedalizzazione, paziente in condizioni gravi  30  Necessità di trattamento di supporto, condizioni molto gravi  20  Progressione rapida della malattia, condizioni gravissime  10

Il dolore può essere misurato? SI Scale di intensità del dolore:  Scale analogiche visive ( VAS ) : linea retta di 10 cm con estremità che rappresentano i due estremi, “ nessun dolore “ e “ massimo dolore che riesce ad immaginare “; indicato il punto in cui, a suo giudizio, si colloca il suo dolore, si misura in cm la distanza dal punto “ nessun dolore “  Scale numeriche ( NRS ): il malato da un punteggio al suo dolore su una scala che va da zero = nessun dolore a 10 = massimo dolore immaginabile ( un punteggio da 7 a 10 è considerato un’emergenza, da 5 a 6 moderato, da 0 a 4 lieve o tollerabile );  Scale verbali ( VRS ): utilizzano aggettivi di intensità, disposti per gradi crescenti ma con distanze non uguali ( per es., nessun dolore = 1, molto lieve = 2, lieve = 3, moderato = 4, forte = 5, molto forte = 6 ). Scale del sollievo:  Percentuale di riduzione del dolore ( da 0 a 100% ) dopo somministrazione di farmaci o dopo variazione della terapia (utilizzabile solo nel breve periodo )

Questionari multidimensionali Derivano dalla constatazione che l’intensità del dolore da sola non è sufficiente a valutare l’efficacia della terapia e, soprattutto, qual è per ogni singolo paziente il livello di dolore da lui considerato tollerabile, quanto il dolore interferisce con la qualità della vita e dove il malato vorrebbe collocarsi nel bilancio finale costi/benefici tra il sollievo dal dolore ed effetti collaterali. Possono essere valutate tre dimensioni :  Sensoriale-discriminativa  Motivazionale-affettiva  Cognitivo-valutativa I questionari più usati sono :  Mc Gill Pain Questionnaire ( MPQ ) proposto da Melzack nel 1975 : complesso, utilizza 78 descrittori del dolore, analizza 3 dimensioni ( sensoriale, affettiva e valutativa ) e 20 sottoclassi;  Brief Pain Inventory ( forma breve ) : scale da 0 a 10 che valutano l’interferenza del dolore con le abituali attività ( 7 aree di attività psicosociali e fisiche )  Memorial Pain Assessment Card ( una scala verbale semplice con 8 descrittori e 3 VAS per intensità del dolore, per il sollievo e per l’umore ) Più difficile ma possibile, misurare il dolore nel bambino ( devono essere presenti il pediatra ed i genitori )

Dolore oncologico 30-40% nella fase iniziale della malattia 30-50% nel corso del trattamento 60-80% in fase avanzata di malattia

Incidenza di dolore in relazione alla sede primitiva di cancro Ossa 85 % Cavità orale 80 % App. genito-urinario 75 % (maschi) 70 %(femmine) Mammella 52 % Polmone 45 % App. gastro-enterico 40 % Linfomi 20 % Leucemie 5 %

Dolore nelle patologie non oncologiche

DEL DOLORE CONSEGUENZE DEL DOLORE Depressione Disturbi del sonno Disturbi comportamentali ospedalizzazione Anoressia perdita di peso Sindrome ipocinetica Aumentato rischio di cadute

Da un punto di vista pratico è utile proporsi una sequenza di obiettivi specifici come Ottimizzare le ore di sonno notturno Alleviare il dolore a riposo Mantenimento/miglioramento dell’autonomia Migliorare il tono dell’umore Minima interferenza delle terapie con la comorbilità

Trattamento del dolore  Bisogna trattare il dolore in tutte le fasi della malattia e non ritenere che solo il dolore della fase avanzata meriti di essere preso in considerazione.  Evitare il più possibile l’esperienza dolore permette di ottenere migliori risultati e di impiegare dosaggi più bassi.  Alcune regole :  Mai usare placebo  Terapia ad orari fissi, non al bisogno  Non usare un numero eccessivo di somministrazioni  Non pretendere dal farmaco più di quello che le sue caratteristiche farmacologiche prevedono  Illustrare e prevenire gli effetti collaterali o indesiderati prima di usarlo  Utilizzare solo farmaci efficaci alle dosi efficaci  Verificare la reale posologia attuata dal malato  Scegliere la via di somministrazione più semplice o più o più gradita dal malato  Non modificare la terapia prima di aver raggiunto la dose ottimale  Non ridurre l’intervallo tra le somministrazioni ma aumentare la dose

Scala a tre gradini dell’OMS Programma dell’O.M.S. nel dolore da cancro ( gloria italiana, proposto a Pomerio nel 1982 per iniziativa della Fondazione Floriani e adottato nel 1986 a livello mondiale su indirizzo OMS ). Possono essere valutate tre dimensioni: 1.Per il dolore lieve  non oppioidi +/- adiuvanti 2.Per il dolore lieve-moderato  oppioidi deboli+/- non oppioidi +/- adiuvanti 3.Per il dolore moderato-severo  oppioidi forti +/- non oppioidi +/- adiuvanti  Non oppioidi o anti-infiammatori-non steroidei o FANS: paracetamolo, ibuprofene, diclofenac, naprossene, ketoprofene, ketorolac  Oppiodi: codeina, morfina, buprenorfina, metadone, fentanyl, tramadolo, propossifene, idromorfone  Adiuvanti: ansiolitici, antidepressivi, anticonvulsivanti, anestetici locali, steroidi, bifosfonati, neurolettici, antistaminici, clonidina, presi singolarmente o in combinazione

Vie di somministrazione  ORALE ( la prima scelta, ma in fasi avanzate nel 50-70% dei casi necessarie altre vie, in fase terminale necessarie 3 o più vie alternative )  RETTALE  PARENTERALE ( quando difficoltà alla deglutizione, occlusione intestinale, necessità di un rapido inizio dell’analgesia o alti dosaggi di farmaco )  SOTTOCUTANEA CONTINUA  VIA ENDOVENOSA  VIA TRANSDERMICA  VIA INTRAORALE ( sublinguale, buccale e gengivale )  VIA NASALE

In terapia del dolore non ci sono risultati certi, garantiti e stabili per cui è richiesto un continuo monitoraggio dell’efficacia del protocollo in atto. La necessità di modificare dosaggi e/o farmaci impiegati dipende in parte (minima) dall’assuefazione, massimamente dall’evolvere della malattia e dell’intensità del dolore. UTILE ROTAZIONE DEGLI OPPIOIDI E VARIAZIONE DELLA VIA DI SOMMINISTRAZIONE UNICA REGOLA ASSOLUTA IN TERAPIA DEL DOLORE: DEVE ESSERE EFFICACE E OTTENERE IL RISULTATO ( MONITORAGGIO, ATTENZIONE CONTINUA, MODIFICARE STRATEGIA, UTILIZZARE GLI ADIUVANTI, ECC…)

 GASTROINTESTINALI:  Nausea e vomito  Stipsi  Diarrea occlusione intestinale  CACHESSIA  RESPIRATORI:  Dispnea  Tosse  Emottisi  Singhiozzo  Rantolo terminale  ASTENIA CANCRO-CORRELATA  URINARI:  Incontinenza  Ostruzione urinaria  Ematuria  Fistole urinarie  CAVO ORALE:  Infezioni  Disfunzioni delle ghiandole salivari  Alterazioni del gusto  Stomatiti da trattamenti antiblastici Altri sintomi che determinano scadimento della qualità della vita

 PROBLEMI METABOLICI  COMPLICANZE NEUROLOGICHE:  Compressioni midollari  Epilessia  Male epilettico  Ipertensione endocranica  DISTURBI PSICHIATRICI:  Delirium  Demenza  Disturbi dell’umore  Depressione  Ansia  DISTURBI PSICHIATRICI  DISTURBI DEL SONNO  PROBLEMI EMATOLOGICI:  Anemia  Emorragie  Trombosi  Infezioni Altri sintomi che determinano scadimento della qualità della vita

 Le cure palliative sono tutt’altro che semplici palliativi  Curare nel fine vita richiede piccoli mezzi e grande preparazione professionale  Più che mai in questa fase sono necessarie umiltà, umanità, disponibilità, ascolto, rispetto, attenzione anche ai più piccoli dettagli  In compenso, c’è tanto da imparare da queste persone Conclusioni

FARMACI ADIUVANTI Effetto analgesico direttoContrasto degli gli effetti collaterali Effetto analgesico indiretto AntidepressiviAntiemeticiAntiinfiammatori AnticonvulsivantiLassativiAntispastici CorticosteroidiAntisecretori BifosfonatiAntitussigeni AntistaminiciMiorilassanti neuroletticiAnsiolitici Antidepressivi antiacidi

 SCALA OMS (WHO Cancer Pain Relief, Ginevra 1986)  RACCOMANDAZIONI EAPC SULL’USO DEGLI OPPIOIDI NEL DOLORE DA CANCRO (HANKS BJC 2001)  LINEE GUIDA AGS 2002  LINEE GUIDA Ass ItaliOncoloMedici 2010  LINEE GUIDA EULAR Eur league Against Rheumatism Lancet Oncology Feb2012 LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DEL DOLORE

EFFETTO TETTO condizione farmacologica per la quale numerosi farmaci (tra i quali tutti i fans, la codeina, la buprenorfina e il tramadolo) hanno un dosaggio giornaliero sopra il quale non aumenta l’efficacia ma solo gli effetti collaterali. l’effetto tetto stabilisce per questi farmaci il dosaggio massimo che non e’ opportuno superare.