Modalità di partecipazione Disturbo da Deficit di Attenzione con Iperattività (Attention Deficit/Hyperactivity Disorder -ADHD; DSM-IV 314) Modalità di partecipazione al progetto in Area Vasta 3 in rapporto all’organizzazione dei Servizi nelle Zone 8, 9 e 10 U.O. di Neuropsichiatria infantile DMI – Ospedale di Macerata Dr. M. Pincherle – Medico NPI Dr. ssa Barbara Pirri – Medico NPI Dott.ssa Federica Fini - Psicologa

Modalità di invio La prima valutazione avviene nei servizi UMEE del territorio di appartenenza. Nel caso in cui venga rilevata un situazione di DDAI di entità tale da meritare un approfondimento e la valutazione dell’eventuale necessità di un trattamento farmacologico, viene inviato al Centro ADHD dell’UO di Neuropsichiatria infantile dell’Ospedale di Macerata.

ADHD Flow Chart

Scheda d’invio COGNOME e NOME LUOGO e DATA di NASCITA RESIDENZA RECAPITI TELEFONICI MEDICO DI BASE SINTESI DELLA ANAMNESI SINTESI DELLA VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA IPOTESI DIAGNOSTICA TEST SOMMINISTRATI PROPOSTA DI ESAMI TRATTAMENTI ed INTERVENTI IN ATTO(DF, Educativa scolastica, Educativa domiciliare, INV. CIV. e legge 104, Logopedia, Psicomotricità, Psicoterapia individuale, Psicoterapia familiare, Terapia farmacologica).

Registro nazionale - ISS

Area vasta 3: zone 8, 9 e 10 I pazienti seguiti presso il Centro ADHD dell’UO di Neuropsichiatria infantile dell’Ospedale di Macerata sono 20 (15 M e 5 F): MC 12 (2 dalla Zona 10 e 4 dalla Zona 8) AN  5 AP  1 FM  2 ( uno ha terminato la terapia e prosegue i controlli clinici).

Sintesi dati Provenienza 12 MC; 5 AN, 2 FM; 1 AP Età inizio terapia da 6 anni a 13 anni Familiarità per patologie psichiatriche o neurologiche 10 su 20 con familiarità positiva per patologie psichiatriche (ADHD, disturbi dell’umore, disturbi di personalità) 3 per patologie neurologiche (RL, RM ed epilessia) Sofferenza perinatale o prematurità 2 pretermine (<32 sett.) 2 sofferenze perinatali (alcool; DPlac.) Comorbidità (10 pz) 3 DU (depressione/ansia); 3 DOP; 1 Tic, 1 DL; 1 DSA; 1 RML con iperattività. Risposta al trattamento Tutti. Quale terapia 14 pz Ritalin; 6 pz Strattera

Follow up neurologico prematuri 466 pazienti in follow up neurologico 94 pazienti <32 settimane e/o <1200Kg 18 pazienti con esiti neurologici, di cui 1 con Disturbo di regolazione in evoluzione verso ADHD (33 settimane; SGA 900 gr).

Lucia Quando Lucia arriva ai Servizi, su richiesta della famiglia e su indicazione della scuola, aveva 6 anni. Sia a casa che in classe (I elementare) era “incontenibile”. Richiedeva sempre la relazione con l’adulto, non si fermava mai, non portava niente a termine e non riusciva neppure a giocare con i compagni di classe, che la stavano emarginando.

Lucia: Sintomi di Inattenzione Inattenzione (almeno 6 su 9); “spesso” e non “a volte”. 1. Scarsa cura per i dettagli, errori di distrazione 2. Labilita’ attentiva 3. Sembra non ascoltare quando si parla con lei 4. Non segue le istruzioni, non porta a termine le attivita’ 5. Ha difficolta’ ad organizzarsi 6. Evita le attivita’ che richiedono attenzione sostenuta (compiti) 7. Perde gli oggetti 8. E’ facilmente distraibile da stimoli esterni 9. Si dimentica facilmente cose abituali

Lucia: Sintomi di Iperattività/ Impulsività Iperattività (almeno 6 su 9); “spesso” 1. Irrequieta, non riesce a star ferma su una sedia 2. In classe si alza spesso quando dovrebbe star seduta 3. Corre o si arrampica quando non dovrebbe 4. Ha difficoltà a giocare tranquillamente 5. Sempre in movimento, come “attivata da un motorino” 6. Parla eccessivamente Impulsività 7. Risponde prima che la domanda sia completata 8. Ha difficoltà ad aspettare il proprio turno 9. Interrompe / si intromette in attivita’ di coetanei o adulti

Diagnosi di ADHD: Categoriale o Dimensionale ? Scopo: illustrare le differenze tra l’approccio di tipo categoriale e quello dimensionale per la classificazione dell’ADHD e dimostrare che l’approccio dimensionale è il più appropriato. NOTE DEL RELATORE In alcune patologie, quali l’epilessia e la malaria, la presenza di sintomi permette una diagnosi precisa. Sebbene anche la diagnosi dell’ADHD venga definita dalla presenza di determinati sintomi, la “linea di confine” è piuttosto arbitraria… In altre parole, c’è un continuum tra il comportamento normale e quello patologico; ovvero, l’ADHD è un’altra “dimensione” piuttosto che un’altra “categoria”. L’utilizzo delle categorie diagnostiche definite da ICD-10/DSM-IV è comunque utile poiché le categorie sono più facilmente comprensibili e gestibili (per es. da parte delle compagnie di assicurazione contro le malattie). Bibliografia: Frick PJ, Lahey BB, Applegate B et al (1994). DSM-IV field trials for the disruptive behavior disorders: symptom utility estimates. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 33(4): 529-39. COLLEGATO a: M2 Sintomi puri, Criteri diagnostici – numero di sintomi necessari L’ADHD … non è come il diabete, l‘epilessia o la malaria (categoriale) … è piuttosto come l’ipertensione o l’essere in sovrappeso (dimensionale) Si può esserne affetti in misura maggiore o minore; i confini possono essere indistinti; ma la sua classificazione (ICD-10 o DSM-IV) è di tipo categoriale

ADHD (DSM-IV) vs HKD (ICD-10) Scopo: Confrontare i sistemi di classificazione DSM-IV e ICD-10   NOTE DEL RELATORE Con il tempo, i due maggiori sistemi di classificazione internazionali (DSM-IV e ICD-10) si sono avvicinati, ma – nonostante le rispettive definizioni di ADHD/HKD siano molto più simili – rimangono ancora delle differenze: La classificazione ICD-10 riconosce solo la combinazione di sintomi di deficit di attenzione e iperattività/impulsività La classificazione DSM-IV riconosce tre sottotipi in base al grado di inattenzione e/o iperattività/impulsività riscontrati La ICD-10 riconosce una diagnosi di categoria separata di “disturbo ipercinetico della condotta” nel caso si riscontrino i sintomi generali di disturbo della condotta con la contemporanea presenza dei sintomi di disturbo ipercinetico (la DSM-IV diagnosticherebbe un disturbo della condotta in forma comorbida) La conseguenza di tali differenze è che i casi definiti secondo i criteri ICD-10 sono più puri, più gravi e in numero minore (la loro prevalenza è minore). Nel modulo 2 verranno dati maggiori dettagli. Bibliografia: American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4a edizione, revisione testo). Washington DC: APA. Swanson JM, Sergeant JA, Taylor E et al (1998). Attention-deficit hyperactivity disorder and hyperkinetic disorder. Lancet; 351(9100): 429-33. Tripp G, Luk S, Schaughency E & Singh R (1999). DSM-IV and ICD-10: a comparison of the correlates of ADHD and hyperkinetic disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 38(2): 156-64. World Health Organization (1992). The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. Geneva: WHO. DIAGNOSI SECONDO DSM-IV (ADHD) Inattenzione + Iperattività/impulsivita ADHD: tipo combinato ADHD: tipo prevalentemente inattentivo Solo inattenzione ADHD: tipo prevalentemente iperattivo/impulsivo Solo iperattività/impulsività DIAGNOSI SECONDO ICD-10 (HKD) Inattenzione Iperattività Impulsività Disturbo ipercinetico + + + Disturbo ipercinetico della condotta Disturbo della condotta

Lucia in età prescolare - Massimo grado di iperattività - Crisi di rabbia (“tempeste affettive”) - Litigiosità, provocatorietà - Assenza di paura, tendenza a incidenti - Comportamenti aggressivi - Disturbo del sonno Con l’ingresso in I elementare di Lucia, le difficoltà sono aumentate. Nonostante un piccolo gruppo classe con insegnanti accoglienti e collaboranti, Lucia aveva gravi difficoltà a concentrarsi e importante iperattività. Significativa compromissione del funzionamento sociale.

Lucia in età scolare Comparsa di disattenzione, impulsività Difficoltà scolastiche In Lucia permaneva l’iperattivita’ Evitamento di compiti prolungati Comportamento oppositivo-provocatorio

Anamnesi familiare Nella storia di Lucia abbiamo rilevato che vi era familiarità per Disturbo da deficit dell’attenzione ed iperattività nel padre nell’infanzia. Non erano presenti altre problematiche (anamnesi familiare, fisiologica e patologica attente ed accurate). Ha una sorella maggiore di temperamento tranquillo.

Anamnesi fisiologica Fattori biologici acquisiti Scopo: Si può acquisire e/o modulare l’ADHD tramite certi fattori biologici   NOTE DEL RELATORE C’è una forte correlazione tra lo stile di vita materno durante la gravidanza e il rischio di ADHD. L’esposizione alla nicotina è l’aspetto più evidente, ma anche l’esposizione intrauterina all’alcool sembra mostrare una relazione dose-risposta. L’ADHD è la caratteristica psicopatologica predominante riscontrata in bambini affetti da sindrome fetale da alcool (anche se questi bambini mostrano un’ampia gamma di psicopatologie) ed anche i bambini che soffrono di effetti fetali dell’alcool (una variante minore della sindrome con caratteristiche dismorfiche meno gravi) sono affetti da deficit dell’attenzione di lunga durata. L’esposizione prenatale alla nicotina non porta alla sindrome dismorfica ma comporta un peso alla nascita inferiore. Le allergie alimentari riguardano una piccola minoranza dei bambini affetti da ADHD e hanno portato allo sviluppo della dieta cosiddetta “oligogenica”. Comunque, tutto ciò è molto complicato, difficile da implementare e riferibile solo a pochi casi selezionati. I fattori di rischio prenatali e perinatali, soprattutto la nascita prematura e il basso peso alla nascita, sono correlati all’ADHD, ma tale associazione non è di tipo esclusivo. È comunque difficile determinare il contributo di ciascun fattore biologico nel caso individuale. Bibliografia: Barkley RA (1998). Attention Deficit Hyperactivity Disorder. New York: Guilford Press. Egger J, Carter CM, Graham PJ et al (1985). Controlled trial of oligoantigenic treatment in the hyperkinetic syndrome. Lancet; 1: 540-5. Linnet KM, Dalsgaard S, Obel C et al (2003). Maternal lifestyle factors in pregnancy risk of attention deficit hyperactivity disorder and associated behaviors: review of the current evidence. Am J Psychiatry; 160(6): 1028-40. Steinhausen HC & Spohr HL (1998). Long-term outcome of children with fetal alcohol syndrome: psychopathology, behavior, and intelligence. Alcohol Clin Exp Res; 22(2): 334-38. COLLEGATO a: M2, Esame fisico, Sindrome fetale da alcool Esposizione intrauterina ad alcool o nicotina Nascita pretermine e basso peso alla nascita Disturbi cerebrali (encefaliti, traumi) Allergie alimentari (?). Interazione Geni-Ambiente e ADHD. Fumo materno => aumentato rischio di ADHD (Kahn 2003) Alchool in gravidanza => aumentato rischio ADHD (Mill 2004)

Prematurità e ADHD 94 pazienti <32 settimane e/o <1200Kg; 18 pazienti con esiti neurologici, di cui 1 con Disturbo di regolazione in evoluzione verso ADHD (33 settimane; SGA 900 gr). 2 dei 20 pz seguiti presso il il Centro ADHD della provincia di Macerata nati pretermine (< 32 settimane). 2 dei 20 con sofferenza prenatale (distacco parziale di placenta e alcool in gravidanza).

Diagnosi in Psichiatria in età evolutiva Informazioni da fonti multiple (genitori, insegnanti ed altri adulti significativi) Valutazione psichiatrica, neurologica & medica Valutazione del livello cognitivo, apprendimento Valutazione della situazione sociale e familiare Strumenti diagnostici standardizzati in bambini italiani

Informazioni da altre fonti Scopo: Far notare che si possono ottenere importanti informazioni diagnostiche da fonti diverse NOTE DEL RELATORE [si può mostrare una scheda di valutazione scolastica.] Riferimenti: Pelham WE & Waschbusch DA (1999). Behavioural intervention in attention-deficit/ hyperactivity disorder. In: HC Quay & A Hogan (Eds), Handbook of Disruptive Behavior Disorders, pp255-78. New York: Plenum Press. Interviste con insegnanti a scuola elementare; Comportamento e resoconto sullo sviluppo del bambino Note, Schede di valutazione scolastica, Quaderni Relazioni cliniche precedenti (la presa in carico inizia a fine I elementare).

Diagnosi differenziale Scopo: illustrare le differenze tra l’approccio di tipo categoriale e quello dimensionale per la classificazione dell’ADHD e dimostrare che l’approccio dimensionale è il più appropriato. NOTE DEL RELATORE In alcune patologie, quali l’epilessia e la malaria, la presenza di sintomi permette una diagnosi precisa. Sebbene anche la diagnosi dell’ADHD venga definita dalla presenza di determinati sintomi, la “linea di confine” è piuttosto arbitraria… In altre parole, c’è un continuum tra il comportamento normale e quello patologico; ovvero, l’ADHD è un’altra “dimensione” piuttosto che un’altra “categoria”. L’utilizzo delle categorie diagnostiche definite da ICD-10/DSM-IV è comunque utile poiché le categorie sono più facilmente comprensibili e gestibili (per es. da parte delle compagnie di assicurazione contro le malattie). Bibliografia: Frick PJ, Lahey BB, Applegate B et al (1994). DSM-IV field trials for the disruptive behavior disorders: symptom utility estimates. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 33(4): 529-39. COLLEGATO a: M2 Sintomi puri, Criteri diagnostici – numero di sintomi necessari Normalità (“a volte” tutti i bambini presentano i sintomi sopra descritti!!) Problemi ambientali inadeguato supporto scolastico (lieve ritardo / particolare vivacità intellettiva) inadeguato supporto familiare (ambiente caotico, divorzio, abuso/maltrattamento, abbandono, violenze domestiche) Disturbi neurologici e patologie mediche Disturbi sensitivi (sordità , deficit visivi) Epilessia Dist. Tiroidei Trauma Cranico Ascessi / neoplasie lobo frontale Abuso di sostanze Intossicazione da piombo Farmaci (Antistaminici, benzodiazepine,beta-agonisti, antiepeilettici) Altri disturbi psichiatrici (DGS, RM, DSA, DU, psicosi, ecc….).

Comorbidità e diagnosi differenziale Disturbo oppositivo- provocatorio Disturbo di Condotta Disturbi Depressivi Disturbo Bipolare Disturbi d’Ansia Disturbo Ossessivo-Compulsivo Disturbi Adattamento (con sintomi emotivi e di condotta) Sindrome di Tourette Disturbi Specifici dell’apprendimento Ritardo Mentale Disturbi Pervasivi dello Sviluppo

Valutazione neuropsicologica Intervista semistrutturata ai genitori: Parent Interview for Children Symptoms (PICS-IV) Conner’s Parents/Teachers Rating Scales (CP(T)RS-R:L) Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised (WISC-R) Matrici progressive di Raven Torre di Londra, fluenza verbale per le funzioni esecutive Prove di lettura gruppo MT (Cornoldi & Colpo) Batteria per la Dislessia evolutiva (Sartori, Tressoldi) Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC; March) Children Depression Inventory (CDI, Kovacs)

Valutazione diagnostica Scopo: Iniziare la conclusione del modulo 2 L’ADHD è un disturbo eterogeneo con vari gradi di inattenzione, iperattività e impulsività. E’ spesso associato a disturbi quali DOP, DC, tic, disturbi d’ansia e dislessia L’ADHD richiede una valutazione estensiva del bambino in vari campi – psichiatria infantile, neuropsicologia e pediatria – per esaminare il profilo comportamentale, cognitivo, emotivo e di funzionamento sociale. La procedura di valutazione dovrebbe includere anche un modulo sul funzionamento familiare La valutazione dovrebbe portare a trattamenti necessariamente multimodali, comprendenti farmacologia, terapia comportamentale e interventi sulla famiglia. Si possono rivelare necessarie ulteriori terapie per il disturbo di apprendimento o per difetti neuropsicologici La valutazione richiede competenza, pazienza e tempo

Compromissione funzionale del bambino con ADHD Scopo: Illustrare il trattamento multimodale e l’intervento su diversi livelli NOTE DEL RELATORE Un trattamento per l’ADHD personalizzato deve tener in considerazione il fatto che il bambino non solo ha problemi di inattenzione, iperattività e impulsività, ma spesso presenta disturbi associati quali il disturbo della condotta, il disturbo dell’apprendimento e un funaizonamento sociale e accademico deficitario. Il problema si allarga alla famiglia del bambino, che spesso presenta problemi genitoriali, mancanza di controllo sul bambino, un rapporto bambino-genitori negativo, fino ad arrivare a stress matrimoniale o problemi di salute mentale dei genitori (per es. depressione, impulsività, inattenzione). Questi problemi vengono esacerbati dalla situazione del bambino, ma, a loro volta, possono esacerbare il problema del bambino stesso. Normalmente a scuola il bambino presenta difficoltà di apprendimento e scarso rendimento scolastico, con rapporti insegnante-studente spesso molto tesi. Esistono anche problemi di relazione interpersonale con i coetanei. Bibliografia: Barkley RA (1998). Attention-deficit hyperactivity disorder. A Handbook for Diagnosis and Treatment. New York: Guilford. Döpfner M, Frölich J & Lehmkuhl G (2000). Hyperkinetische Störungen. Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie, Band 1. Göttingen: Hogrefe. Inattenzione Iperattività Bambino Impulsività Disturbi associati Deficit funzionale Problemi genitoriali, mancanza di controllo, problemi relazionali Famiglia Carico per la famiglia, problemi di salute mentale dei genitori Difficoltà di apprendimento e insuccesso scolastico Scuola Rapporto negativo insegnante-studente Coetanei Relazioni interpersonali negative con i coetanei Richiede un intervento multimodale

Interventi psicoeducativi attivati e finalità Scopo: Elencare gli obiettivi per la modifica del comportamento NOTE DEL RELATORE Questo schema elenca i diversi obiettivi degli interventi focalizzati su genitori (parent training), sulla scuola (modifica del comportamento in classe) e sul bambino (terapia del comportamento cognitivo o CBT). Parent training riduzione dei problemi comportamentali ed emotivi a casa miglioramento del rapporto genitori-bambino Modifica del comportamento in classe riduzione dei problemi comportamentali ed emotivi a scuola miglioramento del rapporto insegnante-bambino Terapia cognitivo-comportamentale (CBT) con il bambino riduzione dei problemi comportamentali ed emotivi miglioramento di abilità sociali e accademiche

Indicazioni alla terapia farmacologica Non tutti i bambini con ADHD necessitano di trattamento farmacologico La decisione di usare i farmaci si basa su: Severità dei sintomi Consenso dei genitori e del bambino Risorse della comunità Risultati dei precedenti interventi terapeutici L’uso dei farmaci dovrebbe essere considerata nei bambini di età >6 anni Si dovrebbe iniziare con 1 singolo farmaco Se l’efficacia e/o la tollerabilità non sono soddisfacenti si può pensare ad un’alternativa SINPIA 2004

Terapia farmacologica Per Lucia, visto l’alto livello di compromissione funzionale e sociale, dopo alcuni mesi lavoro riabilitativo logopedico e psicomotorio (dai 6 ai 7 anni) si decise di iniziare al terapia farmacologica (Ottobre 2009). Si scelse la atomoxetina a dosaggio di 18 mg/die. La terapia è stata iniziata gradualmente e dopo una settimana la paziente è tornata a controllo. Si è passati da 10 a 18 mg/die. Tale dosaggio è stato mantenuto in quanto efficace. Non sono stati riscontrati effetti collaterali significativi (ha perso 2 Kg di peso, che ora ha recuperato). Controlli clinici mensile di peso, altezza, FC, PA. EEG e ECG nella norma.

Atomoxetine and Methylphenidate: Effects on Extracellular Dopamine in Rat Prefrontal Cortex, Nucleus Accumbens, and Striatum Methylphenidate Atomoxetine Prefrontal cortex Prefrontal cortex (3 mg/kg) Striatum Striatal dopamine (10 mg/kg) Nucleus accumbens Nucleus accumbens (3 mg/kg) 350 350 300 300 250 250 % Dopamine Baseline % Dopamine Baseline 200 200 150 150 100 100 50 50 Methylphenidate 3 mg/kg ip Atomoxetine 1 mg/kg ip -1 1 2 3 4 -1 1 2 3 4 Time (Hours) Time (Hours) Bymaster FP, et al. Neuropsychopharmacology 2002; 27( 5): 699–711.

Rete neuronale che regola l’attenzione Aree frontali Striato Cervelletto

Sviluppo morfologico del Cervelletto Scopo: Illustrare la crescita con l’età del cervelletto in bambini/giovani affetti da ADHD rispetto ai controlli NOTE DEL RELATORE La differenza di volume del cervelletto tra i controlli sani e i pazienti con ADHD aumenta con l’età. Ciò probabilmente riflette le influenze ambientali dell’apprendimento cognitivo e motorio. Bibliografia: Castellanos FX, Lee PP, Sharp W et al (2002). Developmental trajectories of brain volume abnormalities in children and adolescents with attention-deficit/ hyperactivity disorder. JAMA; 288: 1740-8.    115 125 135 5 10 15 20 ml Controls> ADHD, p<.001; Controls ADHD Age (years) Castellanos et al 2002

Sviluppo morfologico del N. Caudato Scopo: Illustrare l’evolversi con l’età del volume del nucleo caudato in bambini/giovani affetti da ADHD rispetto ai controlli NOTE DEL RELATORE La differenza nel volume del nucleo caudato tra i controlli sani e i pazienti con ADHD scompare attorno ai 18 anni. Bibliografia: Castellanos FX, Lee PP, Sharp W et al (2002). Developmental trajectories of brain volume abnormalities in children and adolescents with attention-deficit/ hyperactivity disorder. JAMA; 288: 1740-8.    9 10 11 5 15 20 age (years) ml Controls > ADHD, p<.05 Interaction with age, p<.05 Controls ADHD Castellanos et al 2002

Neurochimica ADHD Sistema attentivo posteriore Noradrenalina Focalizza l’attenzione su uno stimolo Sistema attentivo anteriore Analizza i dati Dopamina Pianifica la risposta

Farmaci non stimolanti: Atomoxetina Inibitore altamente selettivo del reuptake della Noradrenalina (Ki=4 nM) Basa affinità per altri siti di reuptake per altri neurotransmettitori. C H 3 O N HCl Atomoxetine has a high selectivity and affinity for the norepinephrine transporter. It has little or no activity on other neurotransmitters. The low affinity for other neuronal transmitters indicates a low potential for side effects associated with activity at these receptors. References: Michelson D, Faries D, Wernicke J, Kelsey D, Kendrick K, Sallee FR, Spencer T. Atomoxetine in the treatment of children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder: a randomized, placebo-controlled, dose-response study. Pediatrics 2001;108:E83. Available from: URL: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/108/5/e83. Spencer T, Biederman J, Heiligenstein J, Wilens T, Faries D, Prince J, Faraone SV, Rea J, Witcher J, Zervas S. An open-label, dose-ranging study of atomoxetine in children with attention deficit hyperactivity disorder.J Child Adolesc Psychopharmacol 2001;11:251-265.  Kratochvil CJ, Bohac D, Harrington M, Baker N, May D, Burke WJ. An open-label trial of tomoxetine in pediatric attention deficit hyperactivity disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2001;11:167-170.  Kratochvil CJ, et al. J Child Adolesc Psychopharmacol 2001;11:167-70; Michelson D, et al. Pediatrics 2001;108:E83; Spencer T, et al. J Child Adolesc Psychopharmacol 2001;11:251-65.

Efficacia degli interventi Trattamento standard CBT MED MED + CBT

Come va ora Lucia? Lucia ha ripetuto la valutazione neuropsicologica: Sono migliorati: tempi attentivi e le funzioni esecutive. Ha avuto una buona pagella. Sono migliorate molto le competenze logico-matematiche. Il rapporto con genitori, insegnanti e compagni attualmente è discretamente sereno. In questo momento gli aspetti su cui si sta maggiormente lavorando sono: le competenze scolastiche, l’impulsività, la relazione con i coetanei e l’immagine di sé.

Risultati dei test a dopo 6 mesi WISC-R: QIT 95 con QIV 95 e QIP 96. Il profilo è armonico. Raven al 50° perc. per l’età. Prove di lettura di Cornoldi MT per la III elementare: adeguate in correttezza, rapidità e comprensione (9 su 10). Prove di Giovanardi Rossi-Malaguti di scrittura: Alcuni errori ortografici. Sintetica la composizione scritta. Buone competenze di calcolo. Funzioni esecutive (torre di Londra): 28/36. Nella media per l’età. Con modalità di approccio al compito meno impulsivo. Attenzione sostenuta (test delle campanelle): Migliorata. Nei contesti familiare e scolastico si è riscontrato un netto miglioramento (SCOD). La bambina dice di essere “soddisfatta e contenta di come vanno le cose”. Buoni i voti in pagella, soprattutto in matematica.

Il bambino ADHD che cresce - Disturbo dell’attenzione: difficoltà scolastiche, di organizzazione della vita quotidiana (pianificazione) - Riduzione del comportamento iperattivo (sensazione soggettiva di instabilità) - Instabilità scolastica, lavorativa, relazionale - Mancanza di Savoir faire Sociale - Bassa autostima, ansietà - Condotte rischiose

Evoluzione 25-35% Recupero completo in adolescenza Ritardo di sviluppo di specifiche funzioni; 40-50% Persistenza in adolescenza, talvolta in età adulta: in genere, sviluppo di strategie di compenso, ma: minore scolarizzazione, possibili difficoltà occupazionali e sociali 15-25% Evoluzione verso altra psicopatolgia ( le “cicatrici”): Disturbo antisociale di personalità e/o da abuso di sostanze Il contesto ambientale è un mediatore cruciale per tale evoluzione Cantwell JAACAP 1995; Mannuzza Arch.Gen.Psych.1985, 1993, 1998; Barkley JCCP 2004

Decorso del Disturbo complicazioni Scopo: Illustrare che le complicazioni associate aumentano con l'età del paziente NOTE DEL RELATORE L'ADHD non curato può contribuire all'insorgere di problemi che dureranno per tutta la vita, sia nel contesto sociale che accademico. Nei bambini questi problemi coincidono con il grado di sviluppo. I bambini affetti da ADHD – costantemente sollecitati da genitori ed insegnanti a "stare seduti" o "stare zitti" – finiscono con lo sviluppare una concezione negativa di se stessi (bassa autostima). All'età di 10 anni, questi bambini saranno indietro – rispetto ai loro coetanei – in termini di sviluppo delle attitudini sociali e accademiche. Da adolescenti, i ragazzi ADHD mancano di motivazioni, probabilmente inizieranno a marinare la scuola o svilupperanno disturbi dell'apprendimento; possono, inoltre, iniziare a usare alcool e tabacco. Bibliografia: Hechtman L (2000). Assessment and diagnosis of attention-deficit/ hyperactivity disorder. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am; 9(3): 481-98. Demotivazione Difficoltà di apprendimento Allontanamento dalla scuola Comportamento antisociale Disturbo di condotta Abuso di sost. Stupefacenti Disturbo oppositivo Disturbo dell'umore Comportamento provocatorio Bassa autostima Scarse attitudini sociali Problemi di apprendimento Comportamento distruttivo Disturbate relazioni familiari Solo ADHD Età

D. Uso Substanze D.Ansia Disturbo Condotta ADHD Infanzia Adolescenza Età Adulta D. Uso Substanze D.Ansia D.Umore D.Oppositivo Provocatorio D.Antisociale Personalità Disturbo Condotta ADHD Loeber et al. 2000

Evoluzione ADHD Br J Psychiatry. 2010 Mar;196:235-40. Adolescent clinical outcomes for young people with attention-deficit hyperactivity disorder. Langley K, Fowler T, Ford T, Thapar AK, van den Bree M, Harold G, Owen MJ, O'Donovan MC, Thapar A. Department of Psychological Medicine and Neurology, School of Medicine, Cardiff University, Heath Park, Cardiff, CF14 4XN, UK. langleyk@cardiff.ac.uk. BACKGROUND: Attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) is recognised as a common, disabling condition. Little information is available regarding the long-term outcomes for individuals with ADHD in the UK. AIMS: To examine the 5-year outcome for a UK cohort of children with diagnosed, treated ADHD and identify whether maternal and social factors predict key outcomes. METHOD: One hundred and twenty-six school-aged children (mean age 9.4 years, s.d. = 1.7) diagnosed with ADHD were reassessed 5 years later during adolescence (mean age 14.5 years, s.d. = 1.7) for ADHD, conduct disorder and other antisocial behaviours. RESULTS: Most adolescents (69.8%) continued to meet full criteria for ADHD, were known to specialist services and exhibited high levels of antisocial behaviour, criminal activity and substance use problems. Maternal childhood conduct disorder predicted offspring ADHD continuity; maternal childhood conduct disorder, lower child IQ and social class predicted offspring conduct disorder symptoms. CONCLUSIONS: The treatment and monitoring of ADHD need to be intensified as outcomes are poor.

Conclusioni Quando l’iperattività e disattenzione compromettono la qualità di vita e le relazioni, dopo una valutazione attenta, è importante che i Servizi garantiscano una risposta adeguata ai bisogni, efficace e individualizzata. Garantire questa risposta, significa prevenire i possibili disagi mentali dell’età adolescenziale e adulta.

Fine Grazie dell’attenzione!!