LA NORMATIVA SANITARIA ED IL RUOLO DELL’ASL AZIENDA SANITARIA LOCALE DELLA PROVINCIA DI VARESE DIREZIONE SANITARIA DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE MEDICO SERVIZIO MEDICINA PREVENTIVA NELLE COMUNITÀ LA NORMATIVA SANITARIA ED IL RUOLO DELL’ASL    Franca Sambo, Giusy Maganuco Varese, Villa Recalcati, mercoledì 2 febbraio 2005

IL FENOMENO MIGRATORIO IN ITALIA I primi flussi migratori iniziano ad essere significativi agli inizi degli anni ‘70 Assenza di norme e legislazione per controllarne l’arrivo Solo nel 1986 la prima legge organica in materia di immigrazione: L. 943 “Norme in materia di collocamento e di trattamento dei lavoratori extracomunitari immigrati e contro le immigrazioni clandestine” che: definiva le politiche sociali per il controllo dei flussi migratori assegnava un ruolo centrale alle amministrazioni locali

NORMATIVA DI RIFERIMENTO IN TEMA DI IMMIGRAZIONE E SALUTE (1) Una delle prime norme è la L.833 del ’78, all’art. 6 prevede l’assistenza sanitaria agli stranieri e agli apolidi Norme successive urgenti in cui non si affrontavano tutti gli aspetti: modalità e durata dell’iscrizione al SSN, il rapporto tra iscrizione e titolarità del permesso di soggiorno, il trattamento da riservare verso alcune categorie di stranieri

NORMATIVA DI RIFERIMENTO IN TEMA DI IMMIGRAZIONE E SALUTE (2) LEGGE 6 marzo 1998 n° 40 " Disciplina dell’ immigrazione e norme sulla condizione dello straniero“ D. L. 25 luglio 1998 n° 286 "Testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell'immigrazione e norme sulla condizione dello straniero: disposizioni in materia sanitaria“ DPR n° 394 31 agosto 1999 "Regolamento recante norme di attuazione del testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell'immigrazione e norme sulla condizione dello straniero, a norma dell'art.1, comma 6 del D.L. N° 286 del 25 luglio 1998 “ Circolare del Ministero della Sanità n° 5 del 24 marzo 2000 contenente indicazioni applicative del D.L. n° 286 del 25 luglio 1998 LEGGE 30 luglio 2002 n° 189 "Modifica alla normativa in materia di immigrazione e di asilo" - legge Bossi-Fini

LEGGE 6 MARZO 1998, N. 40 Riconosce allo straniero comunque presente alla frontiera o nel territorio italiano i diritti fondamentali della persona umana previsti dalle norme di diritto interno, dalle convenzioni inter nazionali e dai principi di diritto internazionale (art. 2 comma 1) Riconosce i diritti civili allo straniero regolarmente soggiornante (art. 2 comma 3) Garantisce la previdenza e l’assistenza sanitaria agli stranieri regolarmente soggiornanti (art.32)

Assicura agli stranieri non in regola con le norme di soggiorno: le cure urgenti o comunque essenziali, gli interventi di medicina preventiva a salvaguardia della salute individuale e collettiva, la tutela sociale della gravidanza e della maternità e la tutela della salute del minore (art.33) Promuove azioni di integrazione sociale anche in collaborazione con le associazioni e le organizzazioni di volontariato (art. 40) Consente l’accesso alle strutture sanitarie degli irregolari, perché prevede specificamente che l’accesso non può comportare alcun tipo di segnalazione all’autorità (art. 35 TU)

NORMATIVA SANITARIA DI RIFERIMENTO IN TEMA DI IMMIGRAZIONE E SALUTE   PIANO SANITARIO NAZIONALE 2003-2005 Cap.6.6 : La salute degli immigrati “Assicurare l'accesso al S.S.N. adeguando l'offerta di assistenza pubblica in modo da renderla visibile, facilmente accessibile e in sintonia con i bisogni di questi gruppi di popolazione, in conformità a quanto previsto dal testo unico sull'immigrazione che ha sancito il diritto alle cure urgenti ed essenziali anche per gli irregolari”.   Azioni prioritarie: 1. Migliorare l'assistenza alle donne straniere in stato di gravidanza e ridurre il ricorso all'interruzione volontaria di gravidanza 2.    Ridurre l'incidenza dell' HIV, delle malattie sessualmente trasmesse e della tubercolosi tramite interventi di prevenzione mirata 3.    Raggiungere una copertura vaccinale della popolazione infantile immigrata pari a quella ottenuta per la popolazione italiana 4.    Ridurre gli infortuni sul lavoro

ASSISTENZA SANITARIA AGLI STRANIERI IMMIGRATI   LA NORMATIVA DISTINGUE TRA IMMIGRATI: 1.    REGOLARMENTE PRESENTI 2.  CON DOMANDA DI REGOLARIZZAZIONE 3.    IRREGOLARMENTE PRESENTI

1. STRANIERI IMMIGRATI REGOLARMENTE PRESENTI

SONO ISCRITTI OBBLIGATORIAMENTE AL SSN COLORO CHE SONO IN POSSESSO DI PERMESSO DI SOGGIORNO O DELLA RICEVUTA DI RICHIESTA DI RINNOVO PER:        MOTIVI DI LAVORO AUTONOMO, SUBORDINATO O ISCRITTI NELLE LISTE DI COLLOCAMENTO    MOTIVI FAMILIARI E RICONGIUNGIMENTO   ASILO POLITICO    ASILO UMANITARIO (PROTEZIONE SOCIALE E MINORI DI 18 ANNI)     RICHIESTA DI ASILO     ATTESA ADOZIONE, AFFIDAMENTO   OTTENERE LA CITTADINANZA CURE MEDICHE (DONNE GRAVIDE E NEONATI NEI 6 MESI SUCCESSIVI)

COSA GARANTISCE L'ISCRIZIONE? ASSISTENZA E CURE COME PER IL CITTADINO ITALIANO, COMPRESI I FAMILIARI A CARICO; ESENZIONE DAL TICKET COME GLI ALTRI CITTADINI : MINORI FINO A 6 ANNI ANZIANI OLTRE I 65 ANNI PER MATERNITA‘ PER PATOLOGIA PER I RICHIEDENTI ASILO E I DETENUTI

PROROGA PER MOTIVI DI SALUTE SE ALLA SCADENZA DEL PERMESSO DI SOGGIORNO LA PERSONA HA CONTRATTO UNA MALATTIA O UN INFORTUNIO O UNA MALATTIA PROFESSIONALE TALE DA NON POTER LASCIARE L'ITALIA PUO' ESSERE EFFETTUATA UNA PROROGA PER MOTIVI DI SALUTE

3. AUTOCERTIFICAZIONE DI RESIDENZA DOCUMENTI NECESSARI PER L'ISCRIZIONE AL SSN 1. PERMESSO DI SOGGIORNO 2. CODICE FISCALE 3. AUTOCERTIFICAZIONE DI RESIDENZA   CI SI ISCRIVE PRESSO GLI UFFICI SCELTA E REVOCA DEI DISTRETTI SOCIO SANITARI

SONO COMUNQUE TENUTI AD ASSICURARSI CONTRO IL RISCHIO DI MALATTIA, INFORTUNIO E MATERNITA' , TRAMITE POLIZZA ASSICURATIVA ITALIANA O STRANIERA O ISCRIVENDOSI FACOLTIVAMENTE AL SSN (PAGANDO UNA QUOTA): COLORO CHE HANNO UN PERMESSO DI SOGGIORNO DI DURATA SUPERIORE AI 3 MESI E CHE NON RIENTRANO NEL PUNTO PRECEDENTE AD ESEMPIO I RELIGIOSI, DIPENDENTI STRANIERI DELLE ORGANIZZAZIONI INTERNAZIONALI OPERANTI IN ITALIA, ECC.. STUDENTI E PERSONE ALLA PARI CON PERMESSO DI SOGGIORNO ANCHE INFERIORE AI 3 MESI. E' PREVISTA LA COPERTURA ASSICURATIVA ANCHE DEI FAMILIARI A CARICO PREVIO PAGAMENTO DI UNA QUOTA AGGIUNTIVA.

2. STRANIERI IMMIGRATI CON DOMANDA DI REGOLARIZZAZIONE

STRANIERI CON DOMANDA DI REGOLARIZZAZIONE DOCUMENTI NECESSARI: COPIA DELLA RICEVUTA DELL'ASSICURATA RELATIVA ALLA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA COPIA DEL VERSAMENTO DEI CONTRIBUTI PREVIDENZIALI CODICE FISCALE O CODICE PROVVISORIO ASSEGNATO DAL SISTEMA INFORMATIVO   E' POSSIBILE ISCRIVERE ANCHE I FAMILIARI A CARICO. LA PRESTAZIONE SANITARIA VA COMUNQUE FORNITA ANCHE SE NON SI E' ANCORA PROVVEDUTO ALLA FORMALIZZAZIONE

3. STRANIERI IMMIGRATI IRREGOLARI

SONO ASSICURATE LE SEGUENTI PRESTAZIONI SANITARIE NELLE STRUTTRE PUBBLICHE E PRIVATE ACCREDITATE:   CURE AMBULATORIALI ED OSPEDALIERE, URGENTI O COMUNQUE ESSENZIALI, ANCORCHE' CONTINUATIVE, PER MALATTIA ED INFORTUNIO.     INTERVENTI DI MEDICINA PREVENTIVA E PRESTAZIONI DI CURA AD ESSI CORRELATE, A SALVAGUARDIA DELLA SALUTE INDIVIDUALE E COLLETTIVA: TUTELA SOCIALE DELLA GRAVIDANZA E DELLA MATERNITA’ TUTELA DELLA SALUTE DEL MINORE (0/18 ANNI)   VACCINAZIONI (SECONDO LA NORMATIVA)   INTERVENTI DI PROFILASSI INTERNAZIONALE PROFILASSI, DIAGNOSI E CURA DELLE MALATTIE INFETTIVE

CURE URGENTI CURE ESSENZIALI PER CURE URGENTI SI INTENDONO LE CURE CHE NON POSSONO ESSERE DIFFERITE SENZA PERICOLO O DANNO PER LA SALUTE DELLA PERSONA CURE ESSENZIALI PER CURE ESSENZIALI SI INTENDONO LE PRESTAZIONI SANITARIE, DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE, RELATIVE A PATOLOGIE NON PERICOLOSE NELL'IMMEDIATO E NEL BREVE TERMINE, MA CHE NEL TEMPO POTREBBERO DETERMINARE MAGGIORE DANNO ALLA SALUTE O RISCHI PER LA VITA.

LE PRESTAZIONI SONO EROGATE SENZA ONERI QUALORA LA PERSONA SIA PRIVA DI RISORSE ECONOMICHE SUFFICIENTI, FATTE SALVE LE QUOTE DI PARTECIPAZIONE ALLA SPESA A PARITA' DI CONDIZIONI CON IL CITTADINO ITALIANO

IN SEDE DI PRIMA EROGAZIONE DELL'ASSISTENZA VIENE ASSEGNATO IL CODICE STP (STRANIERO TEMPORANEAMENTE PRESENTE), CHE HA VALIDITA' SEMESTRALE ED E' RINNOVABILE. LO STATO DI INDIGENZA VIENE ATTESTATO AL MOMENTO DELL'ASSEGNAZIONE DELL'STP MEDIANTE AUTOCERTIFICAZIONE CON QUESTA AUTOCERTIFICAZIONE SI E' ESONERATI, IN ANALOGIA CON IL CITTADINO ITALIANO, PER QUANTO CONCERNE LE PRESTAZIONI SANITARIE DI PRIMO LIVELLO, LE URGENZE, LO STATO DI GRAVIDANZA, LE PATOLOGIE ESENTI, L'ETA'

NON SONO ISCRIVIBILI AL SSN GLI STRANIERI CON PERMESSO DI SOGGIORNO INFERIORE AI TRE MESI POSSONO ACCEDERE ALLE PRESTAZIONI SANITARIE DIETRO PAGAMENTO DELLE RELATIVE QUOTE

MODIFICHE APPORTATE DALLA LEGGE FINANZIARIA 2001 - (ART. 80 COMMA 19) CIRC. REG. 13 DEL 19. 2. 2001   ·       GLI ASSEGNI DI INVALIDITA' CIVILE, GUERRA, TBC, MORBO DI HANSEN, CECITA', SORDOMUTISMO, SONO EROGATI SOLO AI POSSESSORI DI CARTA DI SOGGIORNO (6 ANNI).    ·       GLI ALTRI PROVVEDIMENTI ( ESENZIONE , AUSILI ED AVVIO AL LAVORO PER INVALIDITA' CIVILE) CONTINUANO AD ESSERE EROGATI AI POSSESSORI DI PERMESSO DI SOGGIORNO NON INFERIORE A 1 ANNO.

DISTRETTI SOCIO SANITARI EXTRACOMUNITARI RESIDENTI IN PROVINCIA DI VARESE PER DISTRETTO SOCIO SANITARIO Dati: Osservatorio provinciale sulle politiche sociali,Osservatorio provinciale sull’Immigrazione -2003 – DISTRETTI SOCIO SANITARI ANNO 1999 ANNO 2003 ARCISATE 607 1531 AZZATE 613 1445 BUSTO ARSIZIO 1201 2495 CASTELLANZA 1010 2091 CITTIGLIO 1112 3488 GALLARATE 2241 4960 LUINO 683 2467 SARONNO 1150 2871 SESTO CALENDE 682 2069 SOMMA LOMBARDO 1020 2374 TRADATE 657 1686 VARESE 2878 6259 TOTALE 13.854 34.276

ALCUNI NUMERI - EXTRACOMUNITARI IN PROVINCIA DI VARESE - ANNO 2003 Totale residenti 34.188 Totale irregolari max 3.100 min 1.900 (8.000-5.600 nel 2002) 112 Nazionalità diverse - le prevalenti : Marocco 20,9% Albania 20,2% Tunisia 6,6% Pakistan, Romania, Perù, ex Jugoslavia, Senegal..

LA SALUTE DEGLI IMMIGRATI   LA SALUTE DEGLI IMMIGRATI ALCUNI DATI SANITARI DALLE SDO (SCHEDE DI DIMISSIONE OSPEDALIERE): NEL 1998 47.000 RICOVERI DI STRANIERI IN LOMBARDIA, IL 23,2% DEL TOTALE PER L’ITALIA CAUSE PRINCIPALI: GRAVIDANZA E PARTO, TRAUMATISMI ED ABORTI (TASSO DI ABORTIVITA’ 28,7x1000) SCARSAMENTE RAPPRESENTATE LE MALATTIE CRONICO DEGENERATIVE

RICOVERI IN LOMBARDIA NEL 2002 FASCIA DI ETA’ STRANIERI ITALIANI 1° anno di vita 13,7% 6,6% 1-14 anni 10% 5% 15-44 anni 60% 25% 45-64 anni 65-74 anni 3% 19% >75 anni 2% 20%

LA SALUTE DEI BAMBINI NEI PUNTI NASCITA I FIGLI DI IMMIGRATI RAPPRESENTANO IL 5% STUDIO DELLA SOCIETA’ ITALIANA DI PEDIATRIA -> VALUTATI CIRCA 8.000 NEONATI STRANIERI E 7.000 ITALIANI DI CONTROLLO: 8-10% BASSO PESO ALLA NASCITA – 3% ITALIANI MORTALITA’ NEONATALE PRECOCE 5,7 x 1000 NATI VIVI RISPETTO AL 1,95 DEGLI ITALIANI RICHIESTE VISITE URGENTI AL P.S. -> CIRCA IL 50% MALATTIE A CARICO DELL’APP. RESPIRATORIO, 14% PROBLEMI GASTROENTERICI, 12% MALATTIE INFETTIVE SISTEMICHE, 9% EVENTI ACCIDENTALI  

RICOVERI 1-14 ANNI IN LOMBARDIA ANNO 2002 PATOLOGIE: APPARATO RESPIRATORIO (bronchiti, asma, polmoniti : 33% nordafricani), (otiti: 26% Est Europa) APPARATO DIGERENTE (26% Est Europa) CONVULSIONI E CEFALEA (28% Est Europa)

RICOVERI 15- 44 ANNI IN LOMBARDIA ANNO 2002 Eventi e patologie della sfera sessuale riproduttiva: Interruzioni di gravidanza spontanea e volontaria (tot. 22,4%) Altre diagnosi pre-parto, quali gravidanza extra-uterina (tot.21%) Parti naturali (14%)

INTERRUZIONI DI GRAVIDANZA Tasso di abortività (n. IVG/donne tra i 15 e 49 annix1000) tra le immigrate 32x1000, tra le italiane 9x1000 Etnie più coinvolte: Sud Americane, Est Europee, Africane del Sub Sahara (non controlli in gravidanza) Bisogna però tenere conto che: Il denominatore si riferisce solo alle donne regolari mentre gli aborti spesso sono più numerosi fra quelle irregolari La fascia d’età disponibile dai DRG è 15/44 I dati dei DRG al momento non consentono di differenziare le interruzioni spontanee da quelle volontarie

DISTRETTI SOCIO SANITARI ASL DELLA PROVINCIA DI VARESE ANNI 2003-2004 TESSERE STP EROGATE DAI DISTRETTI SOCIO SANITARI E DAL C.A.S.A. A EXTRACOMUNITARI NON IN REGOLA DISTRETTI SOCIO SANITARI TOTALE 2003 TOTALE 2004 ARCISATE 5 2 AZZATE 12 BUSTO ARSIZIO 13 55 CASTELLANZA CITTIGLIO 1 GALLARATE 25 7 LUINO 26 SARONNO 41 22 SESTO CALENDE 4 6 SOMMA LOMBARDO 30 8 TRADATE 3 VARESE C.A.S.A. TOTALE 132 157

DISTRETTI SOCIO SANITARI ASL DELLA PROVINCIA DI VARESE ANNO 2003 TOTALE PRESTAZIONI EROGATE DAI DISTRETTI SOCIO SANITARI E DAL CASA A EXTRACOMUNITARI NON IN REGOLA DISTRETTI SOCIO SANITARI TOTALE 2003 TOTALE 2004 ARCISATE 10 18 AZZATE 14 3 BUSTO ARSIZIO 351 301 CASTELLANZA 6 17 CITTIGLIO 1 4 GALLARATE 40 93 LUINO 109 182 SARONNO 58 117 SESTO CALENDE 8 22 SOMMA LOMBARDO 38 65 TRADATE 2 9 VARESE C.A.S.A. 78 101 TOTALE 722 932

PRESTAZIONI EROGATE DALL’ASL: CONFRONTO ANNI 2003 / 2004 TIPO DI PRESTAZIONE ANNO 2003 ANNO 2004 STP RILASCIATI 132 157 PRESTAZIONI CONSULTORIALI A DONNE 181 315 PRESTAZIONI CONSULTORIALI A BAMBINI 14 VACCINAZIONI 111 179 ALTRO 207 281 TOTALE 644 932 Prestazioni consultoriali - solo per gravidanza Per Altro si intende tutto il resto: contraccezione, IVG, solo a Busto A. 132 di tali prestazioni. Presenza di mediatori culturali a Busto, Saronno e Gallarate

ALCUNI DATI SULLE VACCINAZIONI (1) Distretto Socio Sanitario di Busto A.: 3 minori vaccinati regolarmente nel primo anno di vita Distretto Socio Sanitario di Somma L.: 7 minori vaccinati (tra i 6 e i 18 anni) con ritardi vaccinali Distretto Socio Sanitario di Saronno: 1 minore vaccinato regolarmente 1 minore ha iniziato il ciclo vaccinale all’età di 10 anni

ALCUNI DATI SULLE VACCINAZIONI (2) Distretto Socio Sanitario di Luino 26 minori testati *, 13 vaccinati, con ritardi importanti. Effettuate complessivamente 93 vaccinazioni Distretto Socio Sanitario di Gallarate: 16 minori vaccinati regolarmente nel primo anno di vita 4 minori con ritardi vaccinali * Struttura “Asilo Mariuccia” Minori in carico alla struttura “Asilo Mariuccia” di Porto Valtravaglia, sprovvisti di permesso di soggiorno e di qualsiasi documento sanitario attestante le vaccinazioni effettuate. Sono stati testati per la ricerca degli Anticorpi contro il Tetano, la Difterite e contro l’epatte B. Etnie prevalenti con ritardi vaccinali: Marocco ed Ecuador

ATTIVITA’ DELL’AMBULATORIO C.A.S.A. ANNO 2004 75 prestazioni effettuate di cui: 20 prime visite 49 visite di controllo 2 prelievi 3 consegna esami 52 invii a specialisti (ginecologo, oculista, urologo, odontoiatra, ortopedico, chirurgo, otorinolaringoiatra, neurologo, ecc…) Utenza: 45 donne e 32 uomini (da 18 a 70 anni)

Provenienza: Distretto Socio Sanitario di Varese, Sesto Calende, Castellanza, Provincia di Como, Milano, Novara Situazione: 67 irregolari 5 in attesa asilo politico 2 in attesa regolarizzazione 1 regolare

ALCUNI DATI DALLE NOTIFICHE DI MALATTIE INFETTIVE ANNO 2004 MALATTIA TOTALE CASI EXTRAC. ADULTI EXTRAC.MINORI MALARIA 15 4 1 TUBERCOLOSI 59 24 SCABBIA 128 36 28 EPATITE A 18 EPATITE B 2 Precisazione: gli extracomunitari non sono tutti irregolari Alcune considerazioni: un terzo dei casi di malaria è a carico di extracomunitari per una serie di motivi: ritorno al paese di origine e perdita dell’immunità acquisita – i bambini i

MOTIVAZIONI CHE RENDONO DIFFICILE L’ACCESSO DELL’ IMMIGRATO AL SSN   MOTIVAZIONI CHE RENDONO DIFFICILE L’ACCESSO DELL’ IMMIGRATO AL SSN CULTURALI: limite della lingua, differente organizzazione dei servizi sanitari nei loro Paesi di origine e del concetto di salute e di malattia BUROCRATICI: molti di loro non conoscono il funzionamento del SSN LEGALI: paura, per gli irregolari, di essere segnalati o rintracciabili

ALCUNI PROPOSTE Necessità di una maggior informazione sui rischi sanitari legati alle malattie infettive Necessità di maggior integrazione Scuola e ASL per evidenziare ritardi vaccinali Creazione di un Osservatorio provinciale sulla salute degli extracomunitari (nel quale far confluire dati ASL, SDO e Pronto Soccorso delle Aziende Ospedaliere accreditate) Minori in carico alla struttura “Asilo Mariuccia” di Porto Valtravaglia, sprovvisti di permesso di soggiorno e di qualsiasi documento sanitario attestante le vaccinazioni effettuate. Sono stati testati per la ricerca degli Anticorpi contro il Tetano, la Difterite e contro l’epatte B. Etnie prevalenti con ritardi vaccinali: Marocco ed Ecuador