L’organizzazione delle Cure Palliative nel territorio dell’ASL di Brescia Palazzolo s. O. - Venerdì 20 Marzo 2015 Fulvio Lonati

Decreto dell’ASL di Brescia n Decreto dell’ASL di Brescia n. 98 del 21/02/2013 Istituzione del Dipartimento Interaziendale Funzionale per le Cure Palliative ai sensi della DGR IX/4610 del 28.12.2012 Costituisce il Dipartimento Interaziendale Funzionale per le Cure Palliative (DICP) Istituisce il Comitato del DICP definendone la composizione Definisce la composizione dell’Esecutivo del DICP Prevede che la riunione di insediamento del Comitato del DICP sia convocata e presieduta dal Direttore Generale dell’ASL e che, in tale occasione, vengano designati, tra i componenti del Comitato: il Coordinatore del DICP il referente dei MMG componente dell’Esecutivo del DICP

Composizione del DICP Referenti dell’ASL di Brescia: Direttore dei Dipartimenti Cure Primarie, ASSI, PAC; Responsabile SITRA ; Direttore di DGD Tre referenti dei MMG e un Referente dei PLS Direttore Sanitario di ciascuna AO Due referenti delle Direzioni Sanitarie delle Strutture di Ricovero e Cura Private Responsabile di ciascuna delle UO Cure Palliative (UOCP), Responsabile di ciascuno degli Hospice socio-sanitari, Referente degli Enti Erogatori ADI Cure Palliative, Referente dei Responsabili sanitari delle RSA, Presidente della Fondazione Berlucchi Referente delle organizzazioni di volontariato Rappresentanti Ordini Professionali e Collegio IPASVI possibilità di estendere la partecipazione ad altri professionisti esperti per consulenze rispetto a specifiche problematiche

Modello organizzativo della Rete delle Cure Palliative dell’ASL di Brescia Approvato in seno al Comitato del DICP del 17/09/2013 Recepito con Decreto dell’ASL di Brescia n. 505 del 17 ottobre 2013 «si propone di descrivere i Servizi esistenti e i meccanismi fondamentali di integrazione tra i diversi attori sanitari e socio-sanitari con l’obiettivo finale di garantire, per ogni malato con necessità di Cure Palliative, interventi tempestivi, appropriati, continuativi, di qualità, caratterizzati da un approccio olistico che tenga conto globalmente delle dimensioni: clinica, assistenziale, relazionale, morale.» Modello Organizzativo CP_251113.PDF

Modello organizzativo della Rete delle Cure Palliative dell’ASL di Brescia Approvato in seno al Comitato del DICP del 17/09/2013 Recepito con Decreto dell’ASL di Brescia n. 505 del 17 ottobre 2013 Il documento è composto dalle seguenti parti: Servizi esistenti Percorsi del malato in Cure Palliative Criteri di eleggibilità per le Cure Palliative Scheda di segnalazione all’UCAM Scheda di segnalazione a Strutture dedicate Scheda di conclusione Indicatori e sistema informativo per le Cure Palliative

Servizi esistenti e attivi (situazione a gennaio 2014) SERVIZI DI CURE PALLIATIVE DEDICATI N. Strutture/ Servizi Hospice delle Unità Operative Cure Palliative (UOCP) 3 Assistenza Specialistica Territoriale Cure Palliative (STCP) delle UOCP (già definita ODCP - Ospedalizzazione Domiciliare) 2 Hospice Residenziali 4 ADI – Cure Palliative 16

Servizi coinvolti nelle cure palliative non dedicati (situazione a gennaio 2014) UCAM distrettuali (con il coinvolgimento di MMG/PDF) Medici di Medicina Generale (MMG) Pediatri di Famiglia (PDF) Medici di Continuità Assistenziale (MCA) Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) Residenze Sanitario Assistenziali (RSA) Residenze Sanitario assistenziali per Disabili (RSD) Consulenze specialistiche domiciliari (psicologo, fisiatra, geriatra, altri specialisti) Assistenza protesica e integrativa (fornitura di presidi, ausili, dispositivi, pompe infusione, ventilazione e nutrizione artificiale, dietetici) Attività ambulatoriali (oncologia, radioterapia, terapia del dolore, medicina, chirurgia, specialità mirate) UO di ricovero ospedaliero (oncologia, radioterapia, medicina, chirurgia)

La rete nella sua varietà di opzioni UCAM – MMG/PLS UOCP Hospice sanitari Hospice residenziali Il malato e la famiglia Ospedalizzazione Domiciliare Cure Palliative ADI Cure Palliative ADI RSA – RSD U.O. ospedaliera

La rete Cure Palliative gli invianti OSPEDALE MMG/PLS La persona assistita e la sua famiglia UCAM Rete di servizi Sanitaria e socio-sanitaria dedicata e non dedicata (RSA-RSD) Residenziale Diurna - ambulatoriale Domiciliare

Percorsi del malato in Cure Palliative Segnalazione al punto unico di accesso   valutazione e orientamento al servizio più appropriato scelta del percorso e condivisione del servizio da attivare assistenza aspetti e interventi socio-assistenziali criteri per il passaggio a cure palliative specialistiche conclusione del piano ed eventuale supporto al lutto cure palliative in RSA/RSD passaggio da struttura per acuti a cure palliative specialistiche

Segnalazione al punto unico di accesso L’UCAM, composta da: Medico del Distretto, Infermiere Assistente sociale MMG/PDF con il supporto di palliativista, psicologo ed eventuali altre figure specialistiche, è la struttura funzionale, attiva in ciascuna DGD, alla quale tendenzialmente pervengono tutte le segnalazioni da parte di Strutture ospedaliere Hospice ….

VALUTAZIONE E ORIENTAMENTO AL SERVIZIO PIU’ APPROPRIATO   Gestita dall’UCAM valorizzando il più possibile quanto comunicato tramite la segnalazione Tempi di valutazione e orientamento: entro le 24 ore dall’invio (o prima giornata lavorativa successiva) Opzioni possibili: Approccio Palliativo Cure Palliative di base Cure Palliative specialistiche

Cure Palliative di base Approccio Palliativo Responsabilità clinico-prescrittiva del MMG/PDF ADP del MMG/PDF - Interventi ambulatoriali/domiciliari pianificati del solo MMG/PDF, con l’eventuale coinvolgimento del MCA ADI con voucher di uno dei 4 profili assistenziali - Interventi domiciliari pianificati, a cura di Ente erogatore ADI Cure Palliative di base ADI-CP – Interventi domiciliari pianificati da Ente erogatore ADI-CP (con il proprio palliatore) in collaborazione con MMG/PDF Cure Palliative specialistiche La responsabilità clinico-prescrittiva è del Medico della Struttura specialistica STCP (assistenza Specialistica Territoriale Cure Palliative ex ODCP) - Interventi domiciliari pianificati erogati da Struttura dedicata UOCP Hospice – Interventi pianificati, ambulatoriali, in degenza diurna o in degenza ordinaria, erogati in Struttura dedicata (UOCP e hospice)

Il MMG Duplice ruolo valutativo ed orientativo nella rete di Servizi, in collaborazione con le UCAM, collegamento fra strutture per acuti e territorio, attivatore dei servizi/prestazioni più appropriati della rete clinico, di gestione del proprio assistito, anche attraverso accessi domiciliari

SCELTA DEL PERCORSO E CONDIVISIONE DEL SERVIZIO DA ATTIVARE L’UCAM in collaborazione col MMG/PLS condivide con l’assistito e/o la sua famiglia la tipologia di servizio da attivare; l’eventuale scelta dell’Ente erogatore ADI compete al malato e/o alla sua famiglia.   ASSISTENZA garantita da: MMG/PDF, con l’eventuale coinvolgimento del MCA, nel caso di Approccio Palliativo con solo intervento medico; dal MMG/PDF in collaborazione con l’Ente erogatore nel caso di ADI-voucher e ADI-CP dalla équipe della Struttura nel caso di Cure Palliative specialistiche, con il coinvolgimento del MMG/PDF in caso di STCP

Lo scenario attuale dell’Assistenza Domiciliare Integrata I ruoli dell’ASL Ente erogatore Ente di governo della rete Valutazione multidisciplinare Sede accreditata: DGD 1, con attività erogativa anche in 6 sedi territoriali secondarie Attraverso le UCAM, valutazione quadro paziente, definizione e commissionamento profilo Voucher e/o prestazionale, con consegna all’utente e/o sua famiglia, informando degli Enti accreditati operanti nel territorio, come da loro indicazioni Per le Cure Palliative: attivazione ADI entro 24 ore Condivisione di strategie operative con gli Enti erogatori per singola DGD LIVELLI DI ATTIVITA’ DELL’ASL solo valutazione prestazionale ADI + ADI cure Palliative

Tot. Enti erogatori anche Solo di Cure Palliative Quadro attuale Tot. Enti erogatori di ADI Tot. Enti erogatori anche di ADI Cure Palliative N. 23 compreso ASL N. 11 compreso ASL Tot. Enti erogatori Solo di Cure Palliative N. 1

Distretto n. 6 - MONTE ORFANO ADI (Assistenza Domiciliare Integrata) Loggia Società Coop.Sociale Onlus - Chiari CuraSIcura s.r.l. - Brescia ADI (Assistenza Domiciliare Integrata) e Cure Palliative Cooperativa Sociale Società Dolce - Paratico Fondazione Don Ambrogio Cacciamatta Onlus - Iseo Fondazione Don Gnocchi Onlus - Rovato Fondazione Ospedale e Casa di Riposo N. P. Richiedei - Gussago Vivisol s.r.l. - Montirone AIRONE s.r.l. - Bergamo Centro Medico CAMEDI - Milano

Distretto n. 7 - OGLIO OVEST ADI (Assistenza Domiciliare Integrata) Loggia Società Coop.Sociale Onlus - Chiari LaCura Socio-Sanitaria Soc. Coop. Sociale - Brescia CuraSIcura s.r.l. - Brescia ADI (Assistenza Domiciliare Integrata) e Cure Palliative A.S.L. di Brescia Cooperativa Sociale Società Dolce - Paratico Fondazione Don Ambrogio Cacciamatta Onlus - Iseo Fondazione Don Gnocchi Onlus - Rovato Vivisol s.r.l. - Montirone AIRONE s.r.l. - Bergamo Centro Medico CAMEDI - Milano Fondazione Ospedale e Casa di Riposo N. P. Richiedei - Gussago 

CRITERI PER IL PASSAGGIO A CURE PALLIATIVE SPECIALISTICHE malato complesso che necessita dell’intervento pianificato e continuativo di due figure professionali oltre a MMG/PDF (questo criterio da solo è compatibile anche con l’attivazione dell’ADI-CP) malato che presenta sintomi persistenti difficilmente controllabili malato con situazione familiare problematica malato con CIA > 0,4

PASSAGGIO DA STRUTTURA PER ACUTI A CURE PALLIATIVE SPECIALISTICHE   Nella maggior parte dei casi è possibile segnalare per tempo i malati che necessitano di Cure Palliative all’UCAM e gestire una parte significativa del percorso mediante Approccio Palliativo o Cure Palliative di base. Espletata la comunicazione all’UCAM, nel caso la stessa non sia in condizione di rispondere alla segnalazione/proposta di intervento Cure Palliative entro le 24 ore dall’invio (60 ore nel caso di invio della segnalazione dopo le ore 17 del venerdì, il sabato o altri prefestivi), è possibile l’invio diretto dalla Struttura per acuti alle Cure Palliative specialistiche (hospice o STCP).

MODULISTICA CURE PALLIATIVE Scheda segnalazione CP a UCAM_251113.pdf ModuloSegnalazione_180614.pdf Scheda conclusione CP a UCAM_251113.pdf ModuloConclusione_180714.pdf