PERCORSO DI VALUTAZIONE DEL DOLORE TORACICO POSITION PAPER ANMCO-SIMEU 2009 E’ semplicemente la trasposizione grafica digitale del formato cartaceo del Position Paper al fine di sottolineare i punti salienti di esso. In pratica ho svolto la funzione di un evidenziatore. Non ho gran merito, ma spero comunque di essere riuscito in questo non facile compito!! Giorn. Ital. di Card. 2009; 10 (1): 46-63

IL DOLORE TORACICO Dimissione impropria “Ricovero” improprio Costi Tra i principali problemi della Medicina D’Urgenza, rappresenta un sintomo frequente di presentazione in PS (circa 5% di tutti gli accessi) Nel 50-60% dei casi l’elettrocardiogramma non è diagnostico. Si stima che il 25-50% dei pazienti con dolore toracico acuto subiscano un ricovero inappropriato, mentre le dimissioni inappropriate raggiungono il 2-8% dei casi. Dimissione impropria “Ricovero” improprio In caso di dimissione impropria la mortalità a breve termine è elevata (2-4%) Costi Posti letto

PDT Non dimettere un paziente che deve Non ricoverare un essere ricoverato Non ricoverare un paziente che deve essere dimesso PDT

OBIETTIVO Proporre una linea percorribile nelle diverse realtà istituzionali del nostro Paese attraverso la condivisione tra Cardiologo e Medico dell’Emergenza del percorso del paziente con dolore toracico per garantire correttezza e rapidità a vantaggio di una più veloce riperfusione, ove occorra, al fine ultimo dell’ottimizzazione dell’assistenza al paziente con dolore toracico.

REQUISITI MINIMI ESSENZIALI Triage adeguato Diagnostica di base: Disponibilità di OBI ECG 12D - Troponina - Rx torace

Revisione “evidence‐based” della letteratura specifica per: Parte 1. I requisiti essenziali per costruire un percorso di valutazione del dolore toracico: Revisione “evidence‐based” della letteratura specifica per: Anamnesi ed esame clinico, ECG 12D, Biomarkers, Imaging. FINALITA’ fornire le prove di efficacia per la loro inclusione nel PDT 1. IL TRIAGE 2. L’ANAMNESI, LE CARATTERISTICHE DEL DOLORE E L’ESAME OBIETTIVO a. Definizione di dolore toracico b. La valutazione guidata dei sintomi integrata con l’ECG e la troponina basali 3. L’ELETTROCARDIOGRAMMA 4. I MARCATORI DI DANNO MIOCARDICO (BIOMARCATORI) a. Problemi connessi con i metodi di misurazione delle troponine b. Uso delle troponine 5. LE INDAGINI DIAGNOSTICHE DI SECONDO LIVELLO a. Radiografia del torace b. Ecocardiografia c. Test ergometrico d. Ecocardiografia da stress e. Scintigrafia miocardica f. TAC multistrato

“Predisposizione di un modello base Parte 2. Proposta di percorso di valutazione del dolore toracico basato sui requisiti essenziali selezionati. “Predisposizione di un modello base di PDT al fine della standardizzazione dei comportamenti nell’ambito di competenza, in base alla disponibilità di risorse del singolo presidio con l’obiettivo di minimizzare gli errori e massimizzare l’efficacia contenendo i costi”. Proposta operativa PDT STEP 1: Triage STEP 2: Valutazione iniziale STEP 3: Orientamento diagnostico STEP 4: Definizione del percorso ospedaliero del paziente con dolore toracico in rapporto alla probabilità di sindrome coronarica acuta STEP 5: Definizione del percorso di follow-up per i pazienti dopo il periodo di osservazione risultato negativo

Parte 1. I requisiti essenziali per costruire un percorso di valutazione del dolore toracico

1. Il TRIAGE “Processo decisionale che permette di stabilire la priorità di accesso alla visita ed alle cure, non riduce i tempi d’attesa ma li ridistribuisce a vantaggio dei pazienti più critici” Metodologia: Identificazione del problema principale Raccolta di informazioni per la valutazione dei fattori discriminanti 3) Attribuzione di una priorità attraverso un codice colore. I codici di pertinenza di questo documento sono di fatto quelli giallo e rosso!

criteri di attribuzione codice colore in caso di dolore toracico ROSSO GIALLO VERDE Segni di instabilità emodinamica in atto Dispnea in atto Profusa sudorazione Dolore toracico in atto Segni di instabilità emodinamica pregressa, recente Dispnea riferita Lieve sudorazione Anamnesi per cardiopatia ischemica Fattori di rischio per cardiopatia ischemica Dolore pregresso senza instabilità emodinamica pregressa Assenza di fattori di rischio Assenza di anamnesi per cardiopatia ischemica Età avanzata DOLORE TORACICO con segni di instabiilità CODICE ROSSO ACCESSO IMMEDIATO suggestivo per SCA in atto CODICE GIALLO suggestivo per SCA regredito CODICE VERDE ACCESSO IN TEMPI BREVI

2. L’ANAMNESI, LE CARATTERISTICHE DEL DOLORE E L’ESAME OBIETTIVO a. definizione di dolore toracico Si definisce DOLORE TORACICO “qualsiasi dolore che, anteriormente si collochi tra la base del naso e l’ombelico e, posteriormente, tra la nuca e la 12ª vertebra e che non abbia causa traumatica o chiaramente identificabile che lo sottenda”. Ischemia miocardica con coronaropatia Altre patologie cardiovascolari: aterotrombotica: - Pericardite acuta - Angina Stabile - Prolasso della mitrale Sindromi Coronariche Acute (SCA) - Dissezione aortica 1% IMA con ST ↑ (STEMI) - Embolia polmonare 2% IMA con ST ↓ (NSTEMI) - Angina Instabile Ischemia miocardica in assenza di Patologie non cardiache: coronaropatia: - gastroesofageo Stenosi aortica - mediastinico Miocardiopatia Ipertrofica - pleuropolmonare (PNX, pleurite, ecc…) Insufficienza Aortica Grave - psicogeno (ansia, depressione, psicosi cardiaca ischemia da discrepanza (ipossia, anemia, - parietale (nevriti intercostali e radicoliti posteriori, tachicardia, crisi ipertensiva) affezioni muscolari, osteoalgie, sindr. dello scaleno anteriore, Herpes Zoster, costocondrite) EZIOLOGIA Costituisce la causa più frequente di accesso in PS (~ 5%). Comporta una mortalità elevata (2-4%) in caso di diagnosi mancata e dimissione impropria 13000 pz: 45% SCA 4% TEP 3% PNX spontaneo < 1% Dissecazione aortica < 1% Pericardite acuta Conti & al. Effectiveness of a multidisciplinary chest pain unit for the assessment of coronary syndromes and risk stratification in the Florence area. Am. Heart J. 2002; 144: 630-5

Fattori discriminanti specifici: a. caratteristiche del dolore (qualità, localizzazione, durata, fattori favorenti il dolore - sforzo fisico, stress emotivo-, fattori allevianti il dolore - riposo-, presenza di dolore al momento dell’osservazione) b. storia di malattia coronarica documentata c. età 4. fattori di rischio (familiarità per evento ischemico, DM, ipert. art., fumo, ipercolesterolemia) Sebbene alcune caratteristiche del dolore aumentino o diminuiscano la probabilità dell’origine ischemica dei sintomi, nessuna caratteristica di per sé è sufficientemente potente da permettere di dimettere il paziente sulla base della sola anamnesi dell’episodio di dolore toracico. A volte (finanche il 30% dei casi), poi, la dispnea e/o l’astenia possono essere gli unici sintomi di presentazione: “equivalenti anginosi”.

Al fine di minimizzare la soggettività interpretativa delle caratteristiche dell’episodio di dolore toracico la Commissione ANMCO-SIMEU propone l’adozione e l’utilizzazione di un “QUESTIONARIO ANAMNESTICO”, scritto sotto forma di modulo prestampato, che consenta FIN DAL TRIAGE un approccio uniforme ed operatore-indipendente al paziente.

Tabella 3. Questionario anamnestico. Dolore Sede ( retrosternale, precordiale, sottomammario) Un dolore tipico di durata Tipo ( oppressivo [“peso”], bruciore, trafittivo) >20 min rende più probabile Irradiazione ( no irradiazione; braccio sinistro, una diagnosi di IMA braccio destro, mandibola, interscapolare) Eventi scatenanti Durata ( secondi, <10 min, >10 min) Sensibilità ai nitrati ( sì, no) Chest pain score >4 ≥4: tipico, ovvero alta probabilità clinica di SCA <4 <4: atipico, bassa probabilità clinica di SCA Sintomatologia Sudorazione Valutare equivalenti anginosi associata Pallore Nausea Lipotimia o sincope Timing del dolore Presente durante la visita in DEA L’accelerazione della clinica nelle Presente nelle ultime 48h ultime 48h indica un rischio elevato. Presente nelle ultime 2 settimane Numero episodi nelle ultime 48h vs storia precedente Numero degli episodi nelle ultime 2 settimane Anche modificazioni in un lasso di tempo maggiore delle classiche 48h possono indicare un’accelerazione. Conti A, Paladini D, Toccafondi S & ot. “Effectiveness of a multidisciplinary chest pain unit for the assessment of coronary syndrome and risk stratification in the Florence area” Am. Heart J. 2002; 144: 630-5 Tabella 2. Chest Pain Score  Punti Localizzazione Restrosternale, precordiale +3 Emitorace sn, collo, mandibola, epigastrio +2 Apex -1 Carattere Oppressivo, strappamento, morsa Pesantezza, restringimento Puntorio, pleuritico, pinzettante Irradiazione Braccia, spalla, posteriore, collo, mandibola +1 Sintomi associati Dispnea, nausea, sudorazione Risultato: SCORE <4 = dolore “atipico”, bassa probabilità di angina pectoris SCORE >4 = dolore “tipico”, intermedio-alta probabilità di angina

Precedenti di Cardiopatia ischemica documentata ( sì, no) cardiopatia ischemica Se sì: IMA annotare l’epoca: anno _ _ _ _ PTCA: anno _ _ _ _ BPAC: anno _ _ _ _ Vasculopatia Ictus Arteriopatia obliterante Insufficienza renale Pregressa TEA o intervento di chirurgia vascolare Fattori di rischio Diabete Il diabete è il fattore di rischio cardiovascolari Ipercolesterolemia cardiovascolare più importante. Ipertensione Fumo Il riscontro di familiari affetti Familiarità (eventi cardiovascolari da cardiopatia ischemica in maggiori - morte improvvisa, IMA età avanzata non è considerato fattore di rischio. - in parenti di primo grado <55 anni se di sesso maschile, <50 anni se di sesso femminile)

Tabella 4. Esame obiettivo Segni di instabilità emodinamica Terzo o quarto tono Rigurgito mitralico Stasi polmonare FC > 100 b/m PA sistolica < 90 mmHg Saturazione di ossigeno Un attento esame obiettivo dà la possibilità di, valutare più accuratamente il rischio acquisire elementi per poter formulare diagnosi alternative Ricerca di segni di patologia vascolare periferica Polsi periferici Soffi vascolari Esame obiettivo: Sistema nervoso: ricerca di segni di ictus pregresso o recente Collo: presenza di turgore giugulare Torace: presenza di rantoli, versamenti, sfregamenti Cuore: validità e ritmicità dei toni - presenza di soffi diversi da quello dovuto a rigurgito mitralico Addome: congestione epatica - soffi vascolari

Il pericolo è che molti pazienti a basso rischio b. La valutazione guidata dei sintomi integrata con l’ECG e la troponina basali Se è vero che non vi è un singolo descrittore clinico-anamnestico in grado di discriminare in modo sicuro la presenza o meno di SCA, è altrettanto vero che non solo la valutazione integrata dei sintomi con l’ECG basale ma anche le informazioni ottenute dall’anamnesi, dall’ECG basale e un singolo prelievo della troponina I non identificano con sufficiente sensibilità i pazienti idonei ad una dimissione precoce. Il pericolo è che molti pazienti a basso rischio vengano comunque sottoposti ad estensivi protocolli di stratificazione del rischio che assicurino un’alta sensibilità, a spese tuttavia di una maggiore probabilità di falsi positivi e di un significativo incremento dei costi. In assenza di indicazioni “forti” a riguardo, le decisioni dei medici nel triage dei dipartimenti d’emergenza sono variabili ed influenzate dal livello di rischio medico-legale percepito.

D I A G N O S 3. L’ELETTROCARDIOGRAMMA Il sopraslivellamento persistente del tratto ST (ST ) è il marker più sensibile (>90%) e specifico (>90%) di ischemia miocardica transmurale e quindi di SCA con IMA in evoluzione (STEMI). Tale aspetto è presente solo nel 30-40% dei casi di IMA. Il sottoslivellamento del tratto ST (ST ) indica ischemia miocardica non transmurale, ma la sua sensibilità è <50%. L’inversione simmetrica dell’onda T è un segno non specifico, che può indicare ischemia miocardica, ma anche situazioni diverse come la miocardite o l’embolia polmonare. In caso di ritmo cardiaco indotto da PM, blocco di branca o ipertrofia ventricolare con sovraccarico, le alterazioni ecg indicative di ischemia possono essere “mascherate”. Nei pazienti con dolore toracico la comparsa di una nuova onda Q all’ECG 12D di ingresso è diagnostica per necrosi già evoluta; essa è indicativa di coronaropatia anche se non di instabilità clinica attuale.

Caratteristiche ecg di ischemia miocardica acuta Tabella 5. Caratteristiche ecg di ischemia miocardica acuta (in assenza di ipertrofia ventricolare o di blocco di branca sinistra) Modificazioni tratto ST : Sopra- o sottoslivellamento onda T : Onde T negative Onde T appuntite , giganti (fasi precoci dell’ischemia) Positivizzazione di onde T precedentemente negative (necessario ECG 12D precedente di comparazione) Sono considerati significativi: nuovi ST , al punto J, in 2 derivazioni contigue, con i seguenti punti di cut-off - ≥ 0.2 mV (2 mm) negli uomini o - ≥ 0.15 mV (1.5mm) nelle donne nelle derivazioni V2-V3 e/o e/o ≥ 0.1 mV (1 mm) nelle restanti derivazioni b. nuovi ST orizzontali o discendenti ≥ 0.05 mV (0.5 mm) in almeno 2 derivazioni contigue (NB: maggiore è il grado di ST , maggiore il rischio di eventi avversi, ad es. ST-T > 2mm si correla con un rischio maggiore rispetto a ST-T < 2) Sono considerate significative: inversioni delle onde T ≥ 0.1 mV (1 mm) in 2 derivazioni contigue con onda R predominante o rapporto R/S > 1

P R O G N S I L’ECG 12D contiene anche informazioni prognostiche, poiché la mortalità a breve termine è più alta nei pazienti con STEMI, ma a lungo termine è più elevata nei pazienti con NSTEMI. Nei pazienti con ECG 12D normale/non diagnostico (assenza dei criteri della Tabella 5, ovvero modesti ST o ST e/o minime alterazioni delle onde T oppure elementi confondenti) la mortalità e il rischio di complicanze sono meno frequenti, ma non assenti…. In tali casi si configura una “zona grigia”, cioè un’area di incertezza interpretativa, che richiede la lettura condivisa dell’ECG 12D con il cardiologo. Il mancato riconoscimento, in ambiente di PS, di caratteristiche ecg di tipo ischemico in pazienti con dolore toracico può arrivare al 12% dei pazienti con IMA successivamente confermato. Nei casi di dubbia interpretazione dell’ECG gli operatori dovrebbero chiedere sempre al paziente/familiari di fornire un ECG precedente da usare per comparazione.

Un limite importante dell’ECG 12D è legato alla latenza della comparsa delle alterazioni, per cui diviene necessario eseguire ECG 12D seriati o, se disponibile, un monitoraggio ecg continuo, quando il primo tracciato è “non diagnostico”. In conclusione, l’ECG 12D rappresenta il momento cardine della valutazione di un paziente con dolore toracico e deve essere eseguito e valutato entro 10’ dal momento dell’arrivo in Pronto Soccorso se il dolore è in atto o il più precocemente possibile se cessato.

4. I MARCATORI DI DANNO MIOCARDICO (BIOMARCATORI) Troponine T e I, CK-MB e Mioglobina. I pazienti con IMA mostrano un’elevazione delle troponine (T o I, indifferentemente) entro 6 h dall’inizio dei sintomi. A 7 h dopo l’inizio dei sintomi, CK-MB e troponina T hanno un valore predittivo negativo più elevato rispetto alla mioglobina. I metodi Point-of-Care possono fornire i valori entro 15’-20’ rispetto ai 60’-90’ richiesti da un laboratorio centralizzato: tuttavia la loro sensibilità analitica spesso è inferiore ai metodi standard comportando il rischio di non riconoscere pazienti con minime/modeste elevazioni.

a. Problemi connessi con i metodi di misurazione delle troponine Mentre esiste un solo metodo per la misurazione della Troponina T, c’è un’ampia scelta di metodi per la Troponina I, che presentano una grande variabilità della sensibilità analitica. E’ fondamentale che il clinico sappia se, nel proprio ospedale, è in uso un metodo di misurazione della troponina I che manca di adeguata sensibilità analitica nel riconoscere le basse concentrazioni, poiché in tali metodiche esiste una “zona grigia” di indeterminatezza, variabile per ampiezza da metodo a metodo. I metodi Point-of-Care possono fornire i valori entro 15’-20’ rispetto ai 60’-90’ richiesti da un laboratorio centralizzato: tuttavia la loro sensibilità analitica spesso è inferiore ai metodi standard comportando il rischio di non riconoscere pazienti con minime/modeste elevazioni.

Le troponine cominciano ad elevarsi 2-4 h dopo l’inizio dei sintomi. b. Uso delle troponine SINDROMI CORONARICHE ACUTE: TEMPI DI RILASCIO DEI MARKERS BIOCHIMICI Le troponine cominciano ad elevarsi 2-4 h dopo l’inizio dei sintomi. Bertrand et al (Task Force ESC): Eur H J 2000;21:1406 Le evidenze scientifiche indicano che una modalità di rilascio incrementale/decrementale o incrementale rispetto al valore basale già elevato sia fondamentale per sospettare una SCA, quando sia presente una sintomatologia congruente.

Tabella 8. Elevazione della troponina in assenza di coronaropatia acuta conclamata Trauma ( contusioni. ablazione, pacing, defibrillatori impiantati, cardioversioni elettriche, biopsie endomiocardiche, etc.) Scompenso cardiaco congestizio ( acuto e cronico) Valvulopatia aortica e cardiomiopatia ipertrofica con ipertrofia ventricolare significativa Ipertensione arteriosa Ipotensione arteriosa, spesso connessa ad aritmie Insufficienza renale Pazienti critici, specie con diabete scompensato o insufficienza respiratoria severa Tossicità da farmaci ( es. adriamicina, 5- fluorouracile) Ipotiroidismo Sindrome di Tako-Tsubo o “ apical balloning” Coronarospasmo Malattie infiammatorie ( es. pericarditi e miocardit,estensione miocardica dell’ endocardite batterica) Elevazione post-angioplastica non complicata Embolia polmonare, ipertensione polmonare severa Sepsi Ustioni ( specie se > 30% BSA) Malattie infiltrative ( es. amiloidosi, emocromatosi, sarcoidosi, sclerodermia) Malattie neurologiche acute ( stroke ischemico, ESA) Rabdomiolisi Stati terminali

In conclusione

a. Radiografia del torace. 5. LE INDAGINI DIAGNOSTICHE DI SECONDO LIVELLO a. Radiografia del torace. La radiografia del torace è spesso eseguita e circa un quarto dei pazienti presenta reperti significativi, comprendenti la cardiomegalia, la polmonite e l’edema polmonare. Nonostante ciò, non è mai stato valutato il valore della radiografia del torace in pazienti precedentemente definiti a basso rischio per anamnesi ed esame obiettivo. pnx pericardite Dissezione aortica

b. Ecocardiografia. Questa metodica può evidenziare/escludere anormalità della cinetica segmentaria dei ventricoli in pazienti con dolore toracico. La sua esecuzione non è strettamente necessaria durante e/o immediatamente dopo l’episodio, poichè le alterazioni della cinetica segmentaria possono persistere sufficientemente a lungo dopo la risoluzione dei sintomi a causa dello “stunning miocardico”. La sensibilità dell’esame ecocardiografico bidimensionale per l’ IMA è elevata (93%), ma la specificità è limitata a causa dell’inclusione di pazienti con storia pregressa di IMA. L’indicazione ad eseguire un ecocardiogramma nei pazienti con dolore toracico resta estremamente eterogenea “nella pratica clinica”. Nei pazienti a basso rischio, in particolare, secondo alcuni autori non c’è indicazione a un ecocardiogramma ‘di routine’ , mentre per altri è opportuno effettuarlo sempre, entro il periodo di osservazione prima di decidere se ricoverare o dimettere il paziente.

“L’esecuzione di un ecocardiografia in ambiente In effetti i limiti nella diagnosi di ischemia sono legati a numerosi fattori: a) scarsa sensibilità quando il dolore è cessato o l’area interessata è di ridotta estensione; b) asinergie preesistenti; c) esperienza dell’operatore. La Commissione sottolinea come l’ecocardiogramma fornisca importanti informazioni per la DIAGNOSI DIFFERENZIALE con altre gravi patologie cardiovascolari ad evoluzione rapidamente fatale come l’embolia polmonare e la dissezione aortica o il tamponamento cardiaco, e quindi ne raccomanda l’utilizzo più esteso possibile. “L’esecuzione di un ecocardiografia in ambiente di Pronto Soccorso in tempi rapidi è fortemente auspicata dalla Commissione, soprattutto nei casi di pazienti con dolore toracico in atto, ECG12D non diagnostico ed instabilità emodinamica”.

c. Test ergometrico. Duplice scopo: a. valutare la presenza di ischemia inducibile aumentando la capacità diagnostica nei pazienti la probabilità pre-test intermedia di CAD b. stratificare la prognosi per l’ulteriore inquadramento dei pazienti con dolore toracico per i quali l’osservazione in area di PS/OBI sia risultata negativa

clinico dei pazienti con dolore toracico acuto. Indicazione e controindicazioni all’esecuzione del test ergometrico nell’ambito clinico dei pazienti con dolore toracico acuto. Requisiti necessari per l’esecuzione di Test Ergometrico nel Dipartimento di Emergenza-Urgenza. • 2 prelievi di biomarcatori di necrosi cardiaca che risultino nei limiti • L’ECG12D all’ingresso e subito prima del test ergometrico non devono presentare modificazioni sostanziali • Assenza di alterazioni dell’ECG (es BBSn o ipertrofia ventricolare sinistra con sovraccarico) che possano precludere una accurata valutazione delle modificazioni della ripolarizzazione ventricolare indotte dal test • Assenza di dolore toracico durante l’osservazione Controindicazioni alla esecuzione di Test Ergometrico nel Dipartimento di Emergenza-Urgenza. • Nuove alterazioni, o in evoluzione, dell’ECG12D a riposo • Alterazioni dei biomarcatori di necrosi miocardica durante il periodo di osservazione • Incapacità di eseguire l’esercizio (es. anziani con comorbidità che rendono inadeguata l’esecuzione dell’esercizio fisico; ECG12D pre-test alterato per azione farmacologica, ipertrofia ventricolare, blocco di branca sinistra, pregressa necrosi miocardica. • Dolore toracico persistente od in peggioramento dal momento del ricovero al momento dell’esecuzione del test • Profilo di rischio basale del paziente tale da indicare come imminente e più utile un esame coronarografico

In conclusione, si può ritenere che il test da sforzo nei pazienti che si presentano in PS con dolore toracico acuto è una procedura sicura nel sottogruppo a basso rischio, ovvero dopo periodo di osservazione negativo. In assenza di controindicazioni cardiache o extracardiache al test e di alterazioni morfologiche nell’ECG 12D pre-test che rendano non valutabile la ripolarizzazione ventricolare, un test da sforzo massimale negativo per ischemia inducibile appare in grado di evitare ricoveri inappropriati e consente la dimissione del paziente con elevato grado di sicurezza.

d. Ecocardiografia da stress. Stressors: dobutamina, dipiridamolo, adenosina L’ecostress farmacologico al cicloegometro o al treadmill viene di solito utilizzato nel caso in cui il paziente non sia in grado di compiere un adeguato esercizio fisico. Quando eseguito da personale esperto (la metodica è operatore dipendente) la sensibilità media dell’esame è pari all’88% per il riconoscimento di coronaropatia angiograficamente documentata - stenosi > 50% in almeno uno dei rami coronarici principali - con una specificità pari all’83%, sovrapponibile a quella della scintigrafia miocardica. Quando la probabilità pre-test di coronaropatia sia intermedia con ECG 12D normale/non diagnostico e biomarkers negativi, oppure quando l’ECG 12D non sia interpretabile (ad es. BBS) o sia impossibile eseguire un test ergometrico, l’esecuzione di un ecostress nell’ambito dello scenario clinico del dolore toracico acuto è stata riconosciuta appropriata dalle principali società cardiologiche nordamericane (Douglas PS, Khanderia B,Stainback RF & ot. “ACCF/ASE/ACEP/AHA/ASNC/SCAI/SCCT/SCMR 2008 Appropriateness criteria for stress echocardiography: a report of the…” J. Am. Coll. Cardiol. Of 2008; 51: 1127-47

e. Scintigrafia miocardica. Esiste un consenso generalizzato e trasversale nel ritenere la scintigrafia un ottimo metodo diagnostico per il riconoscimento della presenza di coronaropatia nei pazienti con probabilità di malattia pre-test di grado intermedio. In una metanalisi del 2004 la sensibilità media riscontrata è stata pari all’87% con una specificità del 73% per il riconoscimento di coronaropatia angiograficamente documentata. (Underwood SR, Anagnostopoulos C, Cerqueira M & ot. BCS, BNCS, BNMS, RCPL, RCR Myocardial perfusione scintigraphy: the evidence Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging 2004; 31: 261-91).

Essa ha recentemente ricevuto un’indicazione di classe 1 per la valutazione del dolore toracico acuto. Marcassa C, Bax JJ, Bengel F, & ot. ECNC, ESC,EANMCC, “Clinical value, cost-effectiveness and safety of myocardial perfusion scintigraphy: a position statement” Eur. Heart J. 2008; 29: 557-63 Tuttavia se la scintigrafia è sostenuta da valide evidenze scientifiche, dal punto di vista pratico risulta di scarsa fruibilità poiché 1° < 25% delle strutture ospedaliere italiane sono dotate di medicina nucleare in loco 2° quando presente, l’attività è limitata alle ore d’ufficio 3° scarsa specificità in caso di precedenti IMA o BBS

La TAC a 64 strati (oggi lo standard di riferimento) ha mostrato f. TAC multistrato. Essa permette la ricostruzione bi- o tridimensionale del circolo coronarico nativo tramite la valutazione delle sezioni assiali del cuore dopo sommistrazione di mezzo di contrasto. La TAC a 64 strati (oggi lo standard di riferimento) ha mostrato una sensibilità di riconoscimento delle stenosi coronariche - stenosi >50% documentata all’angiografia in almeno un ramo epicardico - pari al 98%, una specificità pari al 90%, un valore preditttivo positivo del 93% ed uno negativo del 95%. Il principale limite tecnico della TMCS è legato alla bassa risolu- zione temporale della metodica, con scadenti qualità delle immagini nei pazienti con elevata frequenza cardiaca o con aritmie cardiache (ad es., fibrillazione atriale, per l’irregolare sequenza di battiti). La TCMS a 256 strati dovrebbe ridurre od eliminare questi problemi. Inoltre la TCMS fornisce SOLO DATI ANATOMICI sulla presenza di coronaropatia, ma non fornisce informazioni sulla rilevanza funzionale delle stenosi. Infatti, <50% dei pazienti con coronaropatia documentata alla TCMS ha una documentazione di ischemia alla scintigrafia perfusionale.

In sostanza, l’applicazione routinaria di questa metodica per La TMCS nei PDT In popolazioni ad alta prevalenza di CAD essa ha una ottima capacità di individuare la presenza di coronaropatia significativa qualora il test risulti positivo, ma non altrettanto buone capacità di escludere la malattia in caso di test negativo. All’opposto, in un contesto a bassa prevalenza (ad es., dolore toracico acuto con ECG 12D e troponina non alterati) il test avrebbe una buona capacità di escludere la malattia in presenza di un risultato negativo, ma in caso di positività la probabilità di trovarsi di fronte ad un falso positivo, con ovvie ricadute in termini di coronarograife inutili, sarebbe piuttosto elevata. In sostanza, l’applicazione routinaria di questa metodica per diagnosticare/escludere la presenza di coronaropatia critica in pazienti don dolore tracico acuto nel contesto del Pronto Soccorso non è ancora proponibile.

Conclusioni. Per quanto riguarda gli esami provocativi e/o diagnostici di II° livello, la loro implementazione in un PDT non può essere ritenuta un requisito minimo essenziale, ma deve essere decisa a livello locale in base alla disponibilità delle risorse ed al livello di esperienza degli operatori medici locali. Allo stato attuale la TCMS non deve essere inclusa nei protocolli per la valutazione del dolore toracico acuto.

Parte 2. Proposta di percorso di valutazione del dolore toracico basato sui requisiti essenziali selezionati

Step 1: Triage Figura 2. Flow-chart operativa dello Step 2 Dolore toracico suggestivo per SCA Frequenza cardiaca Frequenza respiratoria Pressione arteriosa Saturazione O2 Trattamento generale immediato “MANO” A tutti i pazienti con Dolore Toracico suggestivo per SCA va somministrato, se il dolore è ancora presente e non vi sono controindicazioni ECG, nitrato sublinguale. Si somministra una perla e si valuta il beneficio: il dolore dovrebbe regredire entro cinque minuti. Dolori che regrediscono dopo oltre 5 minuti non possono essere definiti sensibili alla TNT. Anamnesi ECG a 12 derivazioni che viene valutato da un medico Collegamento a monitor-def. Ossigenoterapia se indicata INCANNULAMENTO DI UNA VENA PERIFERICA PRELIEVI Troponina (alternativs CK-MB “massa”) Emocromo, Elettroliti, Creatininemia, Glicemia

“Stratificazione del rischio” Step 3. Orientamento diagnostico Tabella 9. Probabilità che segni e sintomi rappresentino una SCA secondaria a coronaropatia “Stratificazione del rischio”

STEP 4: Definizione del percorso ospedaliero del 1) ST persistente. BBSn di nuova insorgenza 1) ST transitorio.ST o T negative 2) Elevazione della troponina (T o I) al prelievo basale 99°percentile/CV10% (vedi testo per dettagli) 1) ECG12D normale/non diagnostico (non modifiche rispetto a ECG12D precedente disponibile per comparazione, alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione, BBSn, ritmo da pace-maker, alterazioni della ripolarizzazione da ipertrofia ventricolare) 2) Assenza di elevazione della troponina al prelievo basale o valori ≤99° percentile/CV10% (vedi testo per dettagli) Arresto cardiaco rianimato, shock cardiogeno di n.d.d., collasso cardiocircolatorio con ECG12D normale/non diagnostico (non modifiche rispetto a ECG12D precedente disponibile per comparazione, alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione, BBSn, ritmo da pace-maker, alterazioni della ripolarizzazione da ipertrofia ventricolare) (ECG12D +Biomarcatori Diagnosi STEP 4: Definizione del percorso ospedaliero del paziente con dolore toracico in rapporto alla probabilità di sindrome coronarica acuta Molto alta (SCA-STEMI) Molto alta (SCA-NSTEMI) Alta: * CPS4 + anamnesi postiva per CAD (pregresso IM, BPAC, PTCA) * CPS 4 ed età 70 anni o diabete o pat. vasc. extracoronarica o sesso maschile * dolore protratto e presente al momento dell’osservazione Intermedia: * CPS<4 + anamnesi positiva per CAD (pregresso IM, BPAC, PTCA) * CPS 4 senza età 70 anni o diabete o pat. vasc. extracoronarica o sesso maschile Bassa: CPS<4, età<70 anni Alta: (in alternativa patologia cardiovascolare potenzialmente fatale) Probabilità di SCA) Figura 3. Flow-chart dei percorsi ospedalieri e delle azioni consigliate a seconda delle combinazioni diagnostiche scaturite dalla combinazione dei dati anamnestici, elettrocardiografici e dei biomarcatori 1) Attivazione percorso locale riperfusione STEMI 1) Attivazione PDT con osservazione in OBI (max 24 ore, con ECG12D seriati o monitoraggio continuo, dosaggio troponina max 3 prelievi) 1) Attivazione PDT con osservazione in OBI/PS (max 8 ore, con ECG12D seriati, dosaggio troponina max 2 prelievi) 1) Attivazione cardiologo in emergenza e accertamento cause fisiopatologiche del quadro clinico Percorso consigliato STEP 5: Definizione del percorso di follow-up per i pazienti dopo il periodo di osservazione risultato negativo 1) Ricovero in UTIC dopo percorso locale riperfusione STEMI 1) Ricovero in UTIC/ Cardiologia e se instabilità emodinamica attivazione Lab Emod per CGF urgente 1) Se positivizzazione ECG12D e/o troponina, ricovero in UTIC come per SCA-NSTEMI 2) Se osservazione negativa, cons. cardiologica per programmazione di tests provocativi/imaging durante ricovero o post-dimissione (come da PDT locale) 3) Durante periodo di osservazione e fino ad esecuzione dei tests provocativi/imaging trattamento farmacologico con ASA 1) Se positivizzazione ECG12D e/o troponina, ricovero in UTIC come per SCA-NSTEMI con terapia concordata come da PDT locale se ricovero in MURG prima di Cardio- logia 2) Se osservazione negativa, dimissione da PS più test provocativi/imaging secondo tempi concordati da PDT locale; terapia con ASA fino a test. 1) Se causa cardiaca (coro- narica, valvolare, disfunzio- Ne VS acuta, tamponamento cardiaco), vascolare (disse- zione aortica), tromboembo- lica (embolia polmonare), ricovero in UTIC o trasferi- mento in Cardiochirurgia consigliata Azione

STEP 4: Definizione del percorso ospedaliero del paziente con dolore toracico in rapporto alla probabilità di sindrome coronarica acuta. L’attivazione del cardiologo per ognuno dei possibili scenari è definita su base locale. Tuttavia è evidente che a. gli scenari con probabilità molto alta di SCA comportano sempre l’attivazione del cardiologo b. i restanti casi, che sono numericamente più frequenti, e sono la “ragione” della creazione del PDT, comportano un’attivazione della consulenza cardiologica concordata. STEP 5: Definizione del percorso di follow-up per i pazienti dopo il periodo di osservazione risultato negativo Al termine del periodo di osservazione risultato negativo si apre la fase di follow up. A questa fase possono arrivare due tipologie di pazienti: 1. pazienti senza storia di cardiopatia ischemica documentata 2. pazienti con storia di cardiopatia ischemica documentata Il timimg dei tests di Ii° livello dovrebbe essere il più rapido possibile, modulando i tempi a seconda delle risorse disponibili in ogni singola realtà. In linea teorica, nel primo caso le indagini diagnostiche di II° livello possono essere programmate per via ambulatoriale nel secondo caso la valutazione di II° livello dovrebbe essere completata possibilmente entro il ricovero.