L’importanza dell’Idea e del Progetto “Lungodegenza ospedaliera in Struttura Residenziale” R.I.D. Elisabetta Guidi Inf. Coord. Silvia Nughini

Il punto di partenza (anno di riferimento 2005) L’ospedale altamente tecnologico rappresenta il luogo per le cure e l’assistenza al paziente in fase acuta Le strutture di degenza in ospedale (e nel territorio) costituiscono la risposta alla fase post-acuta I servizi residenziali, domiciliari ed ambulatoriali danno la risposta più appropriata ai bisogni sanitari e sociosanitari

Percorso Acuto Cronico Risposta Appropriata ed Efficace rispetto alle necessità delle Patologie affrontate Ogni utente deve essere indirizzato verso un percorso unico con riferimenti sanitari certi per favorire l’appropriatezza nell’uso delle strutture e delle risorse per un’assistenza continua e personalizzata di presa in carico dell’utente

Per assumere impegni verso il paziente Per pianificare le risorse Tracciabilità del percorso Per pianificare i processi di erogazione

Per la risposta Post-Acuta si è resa necessaria una riprogettazione dell’intera area per ottenere una CONTINUITA’ DI CURA ed un APPROCCIO ASSISTENZIALE PERSONALIZZATO

Analisi del Territorio Doppia Struttura Motivi Organizzativi Aree Diversificate

Criticità rilevate UTILIZZO NON APPROPRIATO DEI POSTI LETTO UTILIZZO NON OTTIMALE DEI POSTI LETTO OFFERTA ASSISTENZIALE NON SFRUTTATA IN TUTTE LE SUE POTENZIALITA’ NON TRACCIABILITA’ DEL PAZIENTE

Ricerca di un nuovo modello assistenziale PAZIENTE ACUTO/CRONICO U.O. per Acuti U.O. non Acuti Strutture Residenziali

Destinatari del Progetto Paziente Post-Acuto Personale Sanitario Famiglia

Obiettivi del Progetto Elargizione di assistenza Facilitazione di accesso Miglioramento dell’informazione Mantenere la continuità assistenziale Miglioramento della salute Competenza tecnica Coordinamento centrale del percorso Miglioramento dell’informazione

Criteri di eleggibilità PAZIENTI IN FASE POST-ACUTA NON STABILIZZATI PAZIENTI IN FASE POST-ACUTA STABILIZZATI

Percorso di accesso e gestione del utente Gestione per Percorsi Modello Organizzativo dell’attività assistenziale di tipo professionale “Forte” coordinamento centrale da parte del Coordinatore di Processo

Gestione per percorsi Paziente Professionista Aspettative Conoscenze Maggiore attenzione ai bisogni Rianalisi dei comportamenti Coordinamento fra i diversi livelli assistenziali Continuità assistenziale

Ruolo del Coordinatore di Processo Infermiere con provata capacità di pianificazione del processo assistenziale con esperienza specifica nel settore geriatrico Formula in collaborazione con altre figure professionali un percorso per il paziente che vada dall’ospedale al territorio agevolando il rientro a domicilio Assicura la CONTINUITA’ SANITARIA

segue: Gestisce efficacemente l’équipe assistenziale Gestisce la tempestività e continuità del percorso Assicura la presa in carico del paziente Cura l’integrazione di competenze istituzionali e professionali diverse Valuta in itinere il percorso

Funzioni Coordina i vari interventi assistenziali e ne definisce le priorità Partecipa alla consulenza pre-ammissione del paziente Identifica i bisogni assistenziali della persona Identifica gli obiettivi assistenziali Pianifica gli interventi Educa e supporta la famiglia per la continuità del Processo assistenziale

segue: Attiva la Rete dei Servizi Territoriali Valuta i risultati ottenuti Gestisce l’integrazione tra i vari componenti dell’équipe assistenziale Coordina la discussione dei casi trattati all’interno della riunione d’équipe Rileva sistematicamente i dati di interesse infermieristico per attivare la ricerca infermieristica

Valutazione del utente Criteri per il trasferimento Infermieristico Individuazione del grado di dipendenza Medico Responsabilità sulle condizioni del utente

Standard Sanitari/Assistenziali Elevata intensità assistenziale infermieristica (h.24) a fronte di una bassa intensità di assistenza medica Responsabilità organizzativa affidata al personale infermieristico Responsabilità sul funzionamento complessivo affidata al dirigente medico ospedaliero dell’unità operativa di Post-Acuti in forte sinergia con altre componenti mediche specialistiche

Integrazione delle Figure Professionali La continuità assistenziale e terapeutica è garantita dallo strumento rappresentato dalla CARTELLA CLINICA INTEGRATA completa di PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE Tutti i professionisti sono responsabili di documentare i loro interventi