Attività motoria e Microinfusore Cataldo Torelli U.O. di Endocrinologia e Diabete Osp. Ped. “Giovanni XXIII”

“Ma c’è l’abbiamo comunque fatta (sono un cagnaccio “Ma c’è l’abbiamo comunque fatta (sono un cagnaccio... così mi ha definito il mio super preparatore Giancarlo Damen) come del resto si vede  ABBIAMO tagliato il traguardo. Sarebbe stato bello anche fare come dico io ... il tempo ! Ma dopo mezzora di corsa ad un buon ritmo, ho messo da parte l’atleta ed ho pensato al motto “Diabete no Limits”: per il tempo ci penseremo l’anno prossimo! Ho parlato al plurale perché l’Ironman , pure essendo una dura gara individuale, definiamola una lotta contro se stessi (ancora un po’ piu’ estrema con il nostro mellito optional...), è stato anche un momento di forte condivisone grazie all'atmosfera di amicizia creatasi  all'interno dello staff già dall’inizio in un viaggio divertente e bellissimo in Germania, dove Cristian, Monica, Nicola, Mario e la mia paziente Antonella mi hanno coccolato, incitato e accompagnato sino agli ultimi kilometri, dolorosi e sofferenti, gareggiando nella mia mente fianco a fianco, con me, in quei 3,8km di nuoto in un lago burrascoso mosso dalle braccia di 2500 atleti, nei 180 Km di bici tra le dure salite e pericolose discese immerse in splendidi paesaggi ,ed infine ,in quegli interminabili 42km di corsa nei verdi parchi tedeschi e per le stradine di una splendida cittadina qui finalmente vicini anche fisicamente…..

tre ore è stata molto alta, ma poi si è ben stabilizzata. “Tutto sommato glicemia abbastanza controllata durante la gara: nelle prime tre ore è stata molto alta, ma poi si è ben stabilizzata. Il micro ha fatto il suo dovere, anche se il mio autocontrollo va perfezionato. I miei errori ? Ho mangiato poco e gli alimenti da ingerire andavano meglio testati in allenamento. www.diabetenolimits.org

8,7 % DEI PAZIENTI SEGUITI

Schema di terapia con CSII Profilo della somministrazione di insulina con CSII: boli somministrati prima dei pasti e infusione basale a diverse velocità I N S U L E M A Basale Bolo Bolo Bolo Colazione Pranzo Cena

PERCHE’ IL MICROINFUSORE ? IL MICROINFUSORE (CSII) RIDUCE LA VARIABILITÁ INTRA INDIVIDUO DI ASSORBIMENTO DELL’INSULINA CHE E’ SOMMINISTRATA NELLO STESSO SITO PER LA DURATA DEL CATETERE. LA TERAPIA INFUSIONALE CONTINUA RENDE TUTTO PIU’ FACILE CON IL VANTAGGIO DI UNA PRECISIONE ED UNA VELOCITA’ DI ADEGUAMENTO DELL’INSULINA NECESSARIA.

L. G. Iniezioni multiple – 4 iniezioni al dì HbA1c: 8.7 % ETA’: 13 a DURATA DIABETE: 3 a

S.S. Microinfusore HbA1c: 8 % ETA’: 18 a DURATA DIABETE: 9 a

DCCT New Engl J Med, 1993 EDIC JAMA, 2002

INSULINA FATTORI CHE INFLUENZANO LA RISPOSTA ALLA TERAPIA INSULINICA: ASSORBIMENTO, STATO FISICO SCHEMA DI TERAPIA SITO DI INIEZIONE E TECNICA ES.FISICO INTENSITÁ E DURATA MOMENTO DELLA GIORNATA ALLENAMENTO O COMPETIZIONE CONTROLLO METABOLICO GLICEMIA INIZIALE PRECEDENTE IPOGLICEMIA CONDIZIONI AMBIENTALI TEMPERATURA CLIMA POCO INFLUENZATO DURANTE MICROINFUSIONE

HANDICAPS PER I CONSIGLI PRATICI DURANTE AUTOCONTROLLO ATTIVITA’ MOTORIA NEL BAMBINO SCARSE CONOSCENZE SULLA RISPOSTA DELLA GLICEMIA ALL’ESERCIZIO FISICO DIFETTO DI RACCOMANDAZIONI EVIDENCE-BASED PER PREVENIRE LE COMPLICANZE ACUTE (IPOGLICEMIA ED IPERGLICEMIA CON O SENZA KETOSI) LINEE-GUIDA POCO MIRATE SUL TIPO DI ES. FISICO E SULLE STRATEGIE PER PREVENIRE LE COMPLICANZE ACUTE

APPRENDI PER “TENTATIVI ED ERRORI” PER ATTIVITA’ RICREAZIONALI E PER PRINCIPIANTI E’ NECESSARIO UN PERIODO DI TENTATIVI ED ERRORI PER STABILIRE INDIVIDUALMENTE : IL TIMING E LA RIDUZIONE DELL’INSULINA, IL QUANTITATIVO DI CARBOIDRATI

Autogetione Il Diabete come processo di apprendimento continuo ESPERIENZA Conoscenze Convinzioni Consapevolezza Il Diabete come processo di apprendimento continuo CAMBIAMENTO Altre conoscenze Altri comportamenti Altri atteggiamenti RIFLESSIONE Cosa accade ? Come fare questo ? Cosa significa ? Cosa voglio ? Cosa posso fare ? Autogetione APPROFONDIMENTO Nuove intuizioni Nuove relazioni Nuove possibilità

Il punto di vista del paziente Non è facile, vai in ipo poi impari a conoscerti. Ti aiuta sul piano fisico e mentale, riconosci i tuoi limiti. La medicina sportiva non ti dà l’idoneità anche se stai bene e devi far intervenire qualcuno. Non ho detto di avere il diabete perché quello sport è Vietato, ma io sono attento. Ho difficoltà a capire se è ipo o stanchezza, se c’è qualcosa che ti piace fare il diabete lo adatti.

Il punto di vista del paziente Tutti lo sapevano in squadra e sono stati solidali. I miei genitori non volevano, quando ho avuto il diabete, che facessi sport, ma mi sono imposto. Anche quando ho sospeso per lo studio e poi ho ripreso per una gara ho provato soddisfazione a vincere. Quando ho avuto il diabete dicevano che ero debole e non potevo continuare a fare nuoto.

1 LE VALUTAZIONI PRIMA DI INIZIARE: DURATA SFORZO INTENSITA’ SFORZO GLICEMIA DI PARTENZA RAPPORTO CON I PASTI NATURA DELLO SFORZO (nuovo o abituale) EVENTUALI ESPERIENZE PRECEDENTI

COSA FARE PRIMA DI INIZIARE: DECIDERE: TENERE O NO IL MICROINFUSORE MODIFICARE LA DOSE DI INSULINA PIANO DI ALIMENTAZIONE PER AT. PROTRATTA

della basale e pazienti con microinfusore OFF. Admon G., Pediatrics 2005 Nessuna differenza nel numero delle ipoglicemie acute tra pz. con microinfusore ON al 50 % della basale e pazienti con microinfusore OFF. Aumento delle ipoglicemie tardive tra 2,5 e 12 ore dopo nei pazienti con microinfusore ON.

DirecNet, D.Care, 2006

MICROINFUSORE SI O NO STACCARE SE SPORT CHE POSSONO DANNEGGIARE IL MICROINFUSORE STACCARE SE ATTIVTA’ < 1 ORA SE STACCATO INIETTARE BOLO RIDOTTO PER ATTIVITA’ > 1 ORA IN RAPPORTO A INTENSITA’ NON STACCARE DURANTE ALLENAMENTO NON STACCARE SE SFORZO PROLUNGATO

DOSE D’INSULINA MODIFICA BOLO PASTO PRECEDENTE SE ATTIVITA’ SVOLTA 2 – 4 ORE DOPO PASTI, DURATA > 30 MIN. MODIFICA LA BASALE SE ATTIVITA’ LONTANO DAI PASTI MODIFICA LA BASALE NOTTURNA PER ATTIVITA’ INTENSA E PROLUNGATA (IPOGLICEMIA TARDIVA) MODIFICA IL BOLO DEL PASTO SUCCESSIVO PER ATTIVITA’ INTENSA

Schema di terapia con CSII Profilo della somministrazione di insulina con CSII: boli somministrati prima dei pasti e infusione basale a diverse velocità + att.fisica I N S U L E M A BICICLETTA 1 ORA RIDUZIONE BASALE RIDUZIONE BOLO SUCCESSIVO CHO CHO Basale Bolo Bolo Bolo Colazione Pranzo Cena

Schema di terapia con CSII Profilo della somministrazione di insulina con CSII: boli somministrati prima dei pasti e infusione basale a diverse velocità + att. fisica I N S U L E M A BICICLETTA 1 ORA RIDUZIONE BOLI PRIMA - DOPO CHO CHO Basale Bolo Bolo Bolo Colazione Pranzo Cena

Schema di terapia con CSII Profilo della somministrazione di insulina con CSII: boli somministrati prima dei pasti e infusione basale a diverse velocità + att. fisica I N S U L E M A SOSPENSIONE MICROINFUSORE + RIDUZIONE BOLI PRIMA E DOPO BICICLETTA 1 ORA CHO CHO Basale Bolo Bolo Bolo Colazione Pranzo Cena

SUPPLEMENTODI CARBOIDRATI ATTIVITA’ LEGGERA < 30’ NO CARBOIDRATI ATTIVITA’ INTENSA < 30’ 20 GR. CARBOIDRATI ATTIVITA’ PROLUNGATA : IN RAPPORTO ALL’INTENSITA’ ASSUMERE 15 – 30 GRAMMI DI CARBOIDRATI OGNI 30’ – 60’ ASSUMERE CARBOIDRATI (SNACK DOPO CENA) PER SFORZI PARTICOLARMENTE PROLUNGATI PER EVITARE IPOGLICEMIA TARDIVA

MONITORAGGIO DELLA GLICEMIA PRIMA DELL’ATTIVITA’ DURANTE SE PROLUNGATA (OGNI ORA) AL TERMINE DELL’ATTIVITA’ OGNI 3-4 ORE NELLE 12 ORE DOPO SE SFORZO INTENSO E PROLUNGATO (IPOGLICEMIA TARDIVA)

GLICEMIA DI PARTENZA E RISCHIO IPOGLICEMIA GLICEMIA < 120 RISCHIO 100 % GLICEMIA 120 – 180 44 % GLICEMIA > 180 28 %

Comitato Olimpico Nazionale Italiano, la Federazione Medico Sportiva Italiana e Il Centro Universitario di Ricerca Interdipartimentale sull'Attività Motoria dell'Università degli Studi di Perugia dedicato a tutti gli atleti e gli sportivi tesserati con il CONI, le Federazioni Sportive Nazionali e gli Enti di Promozione Sportiva, che abbiano necessità di supporto per la gestione del diabete mellito. www.conifmsicuriamoildiabete.it

Per le persone sportive con diabete di tipo 1 in terapia insulinica con microinfusore, ci sono due possibilità: modificare la velocità basale  o disconnettere il microinfusore. Questa ultima possibilità è da riservare solo a chi pratica sport che potrebbero danneggiare lo strumento; quindi, se la sessione di attività dura meno di 1 ora si può consigliare di controllare la glicemia prima e dopo l’esercizio e non somministrare boli d’insulina prima. Se invece l’attività è più prolungata sono consigliabili boli pre-esercizio, anche se è aumentato il rischio che si verifichi ipoglicemia nel corso dell’attività. E’ più opportuno mantenere l’uso del microinfusore durante l’allenamento, individuando praticamente come ridurre la velocità basale, per mantenere un controllo glicemico adeguato.  In particolare, in linea teorica, si raccomanda: •      Se l’esercizio fisico viene praticato nel pomeriggio (dopo almeno 2 ore dal pasto), è opportuno ridurre la velocità basale del 25%, 50% e 75%, se l’allenamento dura più di 30 minuti e l’intensità dell’esercizio è, rispettivamente, lieve, moderata, intensa; •      Se l’esercizio fisico viene praticato la sera, è opportuno ridurre del 25% la velocità basale durante la notte e sospendere la pompa al momento dell’esercizio. Se però l’esercizio dura più di un’ora, va somministrato un bolo: velocità basale per ore di esercizio (25%, 50%, 75% per esercizio di lieve, moderata e alta intensità); •      Se l’esercizio fisico praticato è molto intenso, la velocità basale non va ridotta ed è necessario un bolo di 2-3 unità a fine sessione, per correggere l’iperglicemia da stress (normalmente presente anche nei soggetti che non hanno il diabete).

La terapia con microinfusore (CSII) ha rivoluzionato la cura del diabete I dati dello studio DCTT ed EDIC hanno dimostrato l’importanza del controllo metabolico intensivo sulle complicanze micro e macrovascolari Sin da allora studi clinici, randomizzati e non, hanno dimostrato l’efficacia del microinfusore in tutti i gruppi di età I sensori per il monitoraggio continuo della glicemia hanno cambiato il modo con cui i microinfusori possono manipolare la glicemia controllando l’ipoglicemia e rendendo transitabile nella realtà il sogno di un pancreas artificiale. Tamborlane, 2008

OGNI MATTINA NELLA SAVANA UN LEONE SI SVEGLIA E CORRE DIETRO AD UNA GAZZELLA PER POTER MANGIARE OGNI MATTINA UNA GAZZELLA NELLA SAVANA CORRE PER NON ESSERE MANGIATA DAL LEONE