La vaccinazione anti-influenzale AO ‘Ospedale San Carlo Borromeo’, Milano UOC Microbiologia e Virologia La vaccinazione anti-influenzale

i vaccini anti-influenzali? Influenza H1N1 1. Cosa sono i vaccini anti-influenzali?

Vaccino antinfluenzale Influenza H1N1 Vaccino antinfluenzale Il vaccino anti-Virus dell’Influenza A/H1N1v è preparato in modo analogo a quello con cui si costituisce il vaccino stagionale. Ciò indica che la ‘qualità’ del vaccino dovrebbe essere sovrapponibile a quella del vaccino stagionale 3

Vaccini inattivati: allestimento Influenza H1N1 Vaccini inattivati: allestimento LIQUIDI ALLANTOIDEI DI EMBRIONE DI POLLO INFETTATI 1. purificazione e concentrazione 2. inattivazione con formalina o beta-propriolattone VACCINI INATTIVATI A VIRIONI INTERI 3. disgregazione particelle virali (solventi, lipidi) VACCINI SPLIT 4. separazione antigeni H e N VACCINI A SUB-UNITA’ VACCINI ADIUVATI (MF59, VIROSOMI) 4

FLUAD adjuvanted with MF59 Low incidence of serious adverse reactions in older adults Influenza H1N1 Data are derived from a meta-analysis of postmarketing pharmacovigilance safety and tolerability reports, pertaining to over 27 million distributed doses of FLUAD FLUAD is distributed worldwide with a low frequency of serious adverse reactions Selected Adverse Reactions n = 27,374,412 doses distributed Report Type No. Reported Cases “Possibly Related” (%) Reporting Rate (per 100,000 doses) All reported 387 64.3 1.4 Serious 107 31.8 0.39 Fatal 13 0.05 Allergic 39 87.2 0.14 Neurologic 71 45.1 0.26 Blood/Vascular 9 22.2 0.03 An in-depth analysis of the tolerability and safety of FLUAD was performed using spontaneous case reports collected during the evaluation period of September 1997 to April 2006. FLUAD was introduced to the market in 1997 and is now approved for use in the elderly (≥ 65 years of age) in 25 countries worldwide. More than 40 million doses of FLUAD have been distributed as of 2008. Case reports detailing spontaneous adverse reactions after vaccination with FLUAD are routinely collected, evaluated, and reported by Pharmacovigilance at Novartis Vaccines and Diagnostics, in accordance with national and international regulatory requirements. This analysis of case reports was undertaken to evaluate the tolerability and safety of FLUAD and to identify any significant new risks. Each case report was classified according to the most relevant adverse reaction, included in special Search Categories (SC) and used to generate reporting rates for each type of SC. In addition, an overall safety evaluation was performed according to ICH guidelines. During the same period, 385 case reports (including 371 healthcare professional-confirmed reports) were collected. Case reports were assigned to SCs relating to the relevant reported reaction and these data were used to calculate reporting rates per 100,000 doses for each SC. The most common reactions at the site of injection were minor pain, erythema, and edema, occurring within 48 hours of vaccination. Severe reactions were much less common. Injection site reactions were reported in 132 of the 385 submitted case reports, which translates into a reporting rate of 0.5 per 100,000 doses (see Table). The submitted case reports outlined 113 cases where a systemic reaction had occurred after FLUAD vaccination, which translated into a reporting rate of 0.5 per 100,000 doses (see Table). Allergic reactions and vascular disorders were reported less frequently at 0.1 and 0.03 per 100,000 doses, respectively (see Table). The 1315 single adverse experiences outlined in the 371 healthcare professional-confirmed case reports were also classified according to system organ-class. The most common adverse reactions were general systemic disorders and injection site reactions. In summary, this study confirms that vaccination with FLUAD is well tolerated and associated with a very low frequency of adverse reactions. In addition, all adverse reactions attributed to FLUAD vaccination are included in the Summary of Product Characteristics, and this study did not identify any significant new risks. References Novartis Vaccines. Data on file, 2008. D’Agosto et al. Tolerability and safety of an MF59-adjuvanted subunit influenza vaccine (FLUAD). IVW 2006 – The Second International Conference on Influenza Vaccines for the World. 18-20 October (2006). Schultze V, et al. Safety of MF59 adjuvant. Vaccine. 2008;26:3209-3222. Schultze et al. 2008. 5 | FLUAD MF59 ADJUVANTED INFLUENZA VACCINE 5

Vaccini disponibili SUBUNIT SPLIT MF59 Influenza H1N1 Adiuvated with VIROSOMAL Adiuvated with MF59 Subunit Influenza ANTIGENS 15ug each 1.175 mg 1.175 mg 9.75 mg PBS 0.5 ml 6

Influenza H1N1 Accessed October 7, 2009 Three vaccines that have benefited from these procedures, and which will thus be available for use in the current H1N1 influenza pandemic, are: Focetria, which was recommended on 24 September 2009 by the European Medicines Agency for an EU-wide marketing authorisation* (Novartis) Pandemrix, which was recommended on 24 September 2009 by the European Medicines Agency for an EU-wide marketing authorisation. (GSK) Celvapan, which was recommended on 1 October 2009 by the European Medicines Agency for an EU-wide marketing authorisation. (Baxter) * adiuvato

Vaccinazione antinfluenzale Influenza H1N1 Vaccinazione antinfluenzale andamento clinico benigno nella maggioranza dei casi da ripetere annualmente breve durata dell’immunità aggiornamento preparazione (possibile relativa utilità) OBIETTIVO MASSIMA INNOCUITA’ 8

Vaccinazione antinfluenzale Influenza H1N1 Vaccinazione antinfluenzale Non pare attendibile che il vaccino stagionale sia protettivo anche nei confronti del virus dell’Influenza A/H1N1v Per questo sarà necesario che i soggetti per i quali la vaccinazione è indicata siano sottoposti all’una o all’altra o ad entrambe le vaccinazioni 9

Influenza H1N1 2. Il vaccino è efficace?

Efficacia dei vaccini influenzali negli anziani Influenza H1N1 Efficacia dei vaccini influenzali negli anziani Coorti: anni 1990-1991, 1991-1992, 1992-1993; 1998-1999, 1999-2000 45-58% (1990-1993) and 55%-60% (1998-2000) tasso copertura vacc. Outcome Riduzione Polmoniti & visite mediche 17% Tutte le visite per IRA 6.4% Ospedalizzazioni Polmonite & Influenza 29 - 51% Ospedalizzazioni per tutte le IRA 32.5% Ospedalizzazioni per IMA 19 - 29% Ospedalizzazioni per ictus 16 - 23% Costi per Ospedalizzazioni 30.7% Decessi per tutte le cause 45 - 50% K.Nichol, Gerontology 1996;42:274-279; K.Nichol, NEJM 2003;348:1322-32 11

Efficacia dei vaccini influenzali nei bambini Influenza H1N1 Efficacia dei vaccini influenzali nei bambini In blood samples taken 8 to 10 days after vaccination with a single 15-µg dose, the following percentages of children showed a robust immune response, which is generally predictive of protection: 76% of those aged 10 to 17 years 36% of those aged 3 to 9 years 25% of those aged 6 to 36 months Children 6 months to 9 years of age may need two doses of the vaccine, NIAID Director Dr. Anthony Fauci told Physician’s First Watch. http://www3.niaid.nih.gov/news/newsreleases/2009/H1N1InfluenzaVacChildren.htm

Dati sierologici post-vaccinali Influenza H1N1 Dati sierologici post-vaccinali UN MESE 13

Dati sierologici post-vaccinali Influenza H1N1 Dati sierologici post-vaccinali SEI MESI 14

Istituto Superiore Sanità – Scenario Italia Influenza H1N1 Istituto Superiore Sanità – Scenario Italia 3.000.000 (5%) durante 16^ settimana tasso attacco cumulativo : 34,7  (15 – 18 aa : 54% ) 19.874.823 : infetti  13.000.000 : 19 – 64 aa 1000 persone 0,1 % 15

Sindrome di Guillain-Barrè, influenza e vaccinazione anti-influenzale Influenza H1N1 Sindrome di Guillain-Barrè, influenza e vaccinazione anti-influenzale Il quesito in merito all’associazione tra GBS e vaccinazione anti-influenzale (VaI) si pone a seguito della vaccinazione di massa intrapresa in USA nel 1976 contro un ceppo H1N1 di origine suina Gli studi intrapresi successivamente non hanno dimostrato una significativa relazione tra VaI e GBS (rassegna in Evans, Cauchemez e Hayden, JID 2009, 200: 321-328) mentre recenti studi suggeriscono una associazione tra attacco influenzale e GBS (Stowe J et al, Am J Epidemiol 2009, 169: 382-8; Sivadon-Tardy V et al CID 2009, 48: 48-56)

Istituto Superiore Sanità – Scenario Italia Influenza H1N1 Istituto Superiore Sanità – Scenario Italia 17

Istituto Superiore Sanità – Scenario Italia Influenza H1N1 tasso attacco 34,7% casi evitati : 14.096.538 su 19.874.823 10,1% 18

Influenza H1N1 3. Il vaccino è sicuro?

Influenza H1N1 Incidenza della sindrome di Guillain-Barre in relazione ad attacco influenzale o a somministrazione di vaccino Dati del General Practice Research Database, UK IR 95% CI GBS VaI 0-30 giorni 0.58 0.18- 1.86 3 0-90 giorni 0.76 0.41- 1.40 12 V. anti-pneumococcica 0.61 0.08- 4.42 1 S.simil-influenzale 0-30 giorni 16.64 9.37-29.54 15 0-90 giorni 7.35 4.36-12.38 19 Stowe J et al, Am J Epidemiol 2009, 169: 382-8

Jefferson,2006 21

Jefferson,2006 22

La conclusione dell’esperto Four out of 39,000 people vaccinated against H1N1 in China have had side effects such as muscle cramps and headache, "Adverse events are fully to be expected, especially these mild types," It was particularly true in cases where very large numbers of people are being vaccinated. The vaccination campaign will soon move to Australia, the United States and parts of Europe, he said, encouraging people - especially health care workers - to be vaccinated. WHO spokesman Gregory Hartl

vaccinato contro l’influenza? Influenza H1N1 4. Chi deve essere vaccinato contro l’influenza?

Raccomandazioni per la vaccinazione in Italia (dal sito del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali) Vaccinazione contro la nuova influenza L'arma migliore di prevenzione è rappresentata dalla vaccinazione della popolazione. Il Viceministro alla Salute Prof. Ferruccio Fazio ha firmato l'11 settembre l’Ordinanza recante “Misure urgenti in materia di profilassi vaccinale dell’Influenza pandemica A/H1N1”. Il provvedimento individua le categorie di persone a cui è diretta l’offerta della vaccinazione antinfluenzale con vaccino pandemico A/H1N1 a partire dal momento della effettiva disponibilità del vaccino (la consegna alle Regioni e Province Autonome è prevista nel periodo 15 ottobre-15 novembre 2009) fino a copertura di almeno il 40% della popolazione residente

Ordinanza 30 sett 2009

Raccomandazioni per la vaccinazione in Italia Gli operatori sanitari Influenza H1N1 Raccomandazioni per la vaccinazione in Italia Gli operatori sanitari Gli operatori sanitari – in quanto soggetti operanti in un ambiente ‘a rischio’ come l’ospedale sono -: 1. più esposti a contatti con soggetti potenzialmente infetti 2. nella condizione di doversi proteggere in modo più significativo nei confronti dell’infezione

La conclusione dell’esperto "The vaccine is the single most important tool that we have against influenza" "For certain groups such as health care workers, it's doubly important to get vaccinated because health care workers have the ability to protect both themselves and to protect others by getting vaccinated." WHO spokesman Gregory Hartl

Raccomandazioni per la vaccinazione in Italia Influenza A H1 N1 Raccomandazioni per la vaccinazione in Italia In Italia le scelte ministeriali per la vaccinazione in età pediatrica sono : a) prima fase - tutti i bambini a rischio (tabella) - donne gravide al II e III trimestre b) seconda fase - tutti i restanti bambini > 6 mesi - adolescenti Dal documento SIP/SITIP/SIMEUP sett 2009

Vaccinazione in età pediatrica Bambini a rischio : - diabete mellito - emoglobinopatie - malattie polmonari (broncodisplasie, tracheotomia, laringomalacia, P. Robin) e asma (pz in profilassi quotidiana con steroidi inalatori, salmoterolo,ecc) - malattie metaboliche e endocrinologiche - disordini genetici (complicanze d’organo) - malattie cardiache (cardiopatie congenite, …) - malattie renali croniche - insufficienza epatica o cirrosi - terapia prolungata con salicilati - malattie neurologiche e neuromuscolari - immunocompromissione (primaria/acquisita, artriti, neoplasie, collagenopatie, leucemie, terapie) Influenza A H1 N1

2. Ai fini del precedente comma 1, si intende per rischio almeno una delle seguenti condizioni: malattie croniche a carico dell'apparato respiratorio, inclusa asma, displasia broncopolmonare, fibrosi cistica e BPCO; gravi malattie dell'apparato cardiocircolatorio, comprese le cardiopatie congenite ed acquisite; diabete mellito e altre malattie metaboliche; gravi epatopatie e cirrosi epatica; malattie renali con insufficienza renale; malattie degli organi emopoietici ed emoglobinopatie; neoplasie; malattie congenite ed acquisite che comportino carente produzione di anticorpi; immunosoppressione indotta da farmaci o da HIV; malattie infiammatorie croniche e sindromi da malassorbimento intestinale; patologie associate ad un aumentato rischio di aspirazione delle secrezioni respiratorie, ad esempio malattie neuromuscolari; obesita' con Indice di massa corporea (BMI) > 30 e gravi patologie concomitanti; condizione di familiare o di contatto stretto di soggetti ad alto rischio che, per controindicazioni temporanee o permanenti, non possono essere vaccinati.

Vaccinazione in età pediatrica Influenza H1N1 Influenza A H1 N1 Vaccinazione in età pediatrica Advisory Committee on Immunization Practice (ACIP) ha individuato 5 categorie che dovrebbero essere vaccinate se il vaccino fosse disponibile su larga scala - tutti i bambini di > 6 mesi fino a 18 anni ma prioritariamente : - tutti i bambini di >6 mesi fino a 4 anni - bambini e adolescenti compresi tra 5 e 18 anni affetti da condizioni croniche associate a rischio di decorso di malattia grave - persone che hanno stretti contatti (caregivers) con bambini di età < 6 mesi Dal documento SIP/SITIP/SIMEUP sett 2009

Vaccinazione dei soggetti vaccinati Influenza H1N1 Vaccinazione dei soggetti vaccinati nel 1979 Anche i soggetti vaccinati nel 1976 contro l’influenza ‘suina’ devono – se rientrano nelle categorie a rischio – essere vaccinati contro il virus dell’influenza A/H1N1v

5. Come vaccinare contro l’influenza? Influenza H1N1 5. Come vaccinare contro l’influenza?

MODALITÀ: volontaria con obbligo di acquisire il consenso informato Influenza H1N1 VACCINAZIONE MODALITÀ: volontaria con obbligo di acquisire il consenso informato FORMULAZIONI: flaconi da 10 dosi Monodose PRIORITÀ 1. Personale sanitario, socio-sanitario (compreso il personale NON dipendente a contatto con i pazienti) 1. Donatori 2. Gruppi a rischio 3. Gli altri CO-SOMMINISTRAZIONE EFFETTI COLLATERALI

Influenza H1N1 Ordinanza 30 sett 2009

Influenza H1N1 One H1N1 Vaccine Dose May Suffice for Older Children     Posted by Journal Watch Editors • September 22nd, 2009 • Printer-friendly Children aged 10 to 17 may need to receive only one dose of the vaccine against 2009 H1N1 influenza, preliminary results from the NIH indicate. Younger children do not show as strong an immune response with a single dose. http://www3.niaid.nih.gov/news/newsreleases/2009/H1N1InfluenzaVacChildren.htm

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