IMAGING DIAGNOSTICO nella DEGENERAZIONE MACULARE Hot Topics in Oftalmologia 14/06/2008 Fabrizio G. Puce

La Degenerazione Maculare esiste in 2 varianti anatomo-patologiche: Forma “secca” : atrofia progressiva del tex.retinico Forma “umida” :sviluppo di capillari neoformati nello spessore della macula stessa

INDAGINI DIAGNOSTICHE INVASIVE: FLUORANGIOGRAFIA ANGIOGRAFIA CON VERDE DI INDOCIANINA NON INVASIVE: O.C.T.

INDAGINI DIAGNOSTICHE ANGIOGRAFIA RETINICA A FLUORESCENZA INVASIVE ANGIOGRAFIA RETINICA A FLUORESCENZA INIEZIONE DI UN M.D.C. IN VENA FLUORESCEINA FLUORESCEINA+VERDE DI INDOCIANINA ACQUISIZIONE DI IMMAGINI DEL CIRCOLO CAPILLARE CORIO-RETINICO PERFUSO DAL M.D.C.

FLUORANGIOGRAFIA(2) Prima di poter eseguire una fluorangiografia, il paziente DOVREBBE eseguire: Esame del sangue comprendente almeno: Creatininemia Protidogramma

REAZIONE ALLERGICA AL M.D.C. (di grado variabile) FLUORANGIOGRAFIA(3) RISCHI REAZIONE ALLERGICA AL M.D.C. (di grado variabile) Malessere Nausea Vomito Perdita di coscienza Tremori, palpitazioni, sudorazione fredda Shock anafilattico

FLUORANGIOGRAFIA (4) CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE Pregresse reazioni allergiche gravi Nefropatie con creatininemia > 1,6 mg/dl

FLUOROANGIOGRAFIA (5) CONTROINDICAZIONI RELATIVE Pregresse reazioni allergiche moderate Anamnesi positiva per allergie ai mezzi di contrasto Anamnesi positiva per allergie multiple (pollini,farmaci vari etc.) Nefropatie con creatininemia al limite

PROFILASSI ANTI-ALLERGICA SOMMINISTRAZIONE DEL M.D.C. (½ fiala) FLUORANGIOGRAFIA (6) PRECAUZIONI particolari PROFILASSI ANTI-ALLERGICA SOMMINISTRAZIONE DEL M.D.C. (½ fiala)

FLUORANGIOGRAFIA (7) PROFILASSI ANTI-ALLERGICA Fare assumere al paziente, 3 GG. prima dell’esame, 20 mg di CORTISONE al giorno in compresse unitamente ad un GASTROPROTETTORE 2. Il giorno stesso dell’esame al paziente verrà somministrato un ANTISTAMINICO I.M. circa 30 minuti prima di eseguire l’esame stesso

IN OGNI CENTRO DOVE SI ESEGUE LA FLUOROANGIOGRAFIA VI SONO SEMPRE: FLUORANGIOGRAFIA (8) IN OGNI CENTRO DOVE SI ESEGUE LA FLUOROANGIOGRAFIA VI SONO SEMPRE: INFERMIERE PROFESSIONALE ADDESTRATO KIT PER EMERGENZE ANESTESISTA-RIANIMATORE

Forma “secca” Forma “umida”

Forma “secca” Forma “umida”

FLUORESCEINA Non oltrepassa l’epitelio pigmentato Talora è necessario usare un altro m.d.c. Il verde di indocianina

Fluoresceina e Indocianina Possono essere iniettate nel corso dello stesso esame Il loro impiego combinato è utile per Formulare una diagnosi certa e più precisa Localizzare la lesione (può condizionare la prognosi)

CLASSIFICAZIONE DELLA LESIONE IN BASE ALLA LOCALIZZAZIONE SUBFOVEALE IUXTA-FOVEALE EXTRA-FOVEALE IN BASE ALLE CARATTERISTICHE ANGIOGRAFICHE CLASSICA OCCULTA FORME MISTE

CNV “Classica-Subfoveale”

CNV “Occulta-Juxtafoveale”

FLUOROANGIOGRAFIA INDICAZIONI MACULOPATIE (spesso in associazione col verde di indocianina) E NON SOLO…….. RETINOPATIA DIABETICA RETINOPATIA IPERTENSIVA OCCLUSIONI VASCOLARI (trombosi arteriose/venose) PROLIFERAZIONI NEO-VASCOLARI EREDO- FAMILIARI(vasculopatia polipoide,strie angioidi) ........OGNI CHE VOLTA BISOGNA INDAGARE IL CIRCOLO CAPILLARE RETINICO

Diagnostica “Non-invasiva” O.(OPTICAL) C.(COHERENCE) T.(TOMOGRAPHY)

O.C.T. Cosa fa? Fornisce immagini ad alta risoluzione di sezioni della retina umana in vivo, permettendo la diagnosi, la stadiazione ed il follow-up di numerose affezioni retiniche.

O.C.T. Come funziona? Simile all'ecografia Sfrutta la riflessione di onde luminose da parte delle diverse strutture oculari piuttosto che la riflessione delle onde acustiche. La velocità della luce è quasi un milione di volte più veloce di quella del suono, consentendo la misurazione di strutture e distanze dell'ordine di 10 µm, contro i 100-150 degli ultrasuoni.

O.C.T. Come funziona? Proietta sulla retina un fascio di lunghezza d'onda nel vicino infrarosso (820 nm) generato da un diodo superluminescente Confronta i tempi di propagazione dell'eco della luce riflessa dalla retina con quelli relativi allo stesso fascio di luce riflesso da uno specchio di riferimento posto a distanza nota. La distanza percorsa dall’eco riflesso viene determinata tramite la variazione della distanza dallo specchio di riferimento

SPECTRAL DOMAIN OCT …..il passato…….

Fourier-domain OCT …..il presente-futuro…….

L’evoluzione della specie Optovue RTVue 26,000 Fourier domain Speed (A-scans /sec) Time domain 400 Zeiss OCT1/2 1996 Zeiss OCT1 debuted at 100 axial scans per second. The Stratus quadrupled the speed in 2002. 400 axial scans per second was sufficient to make OCT a standard for the diagnosis of many retinal diseases and glaucoma. By using the new Fourier-domain technology, OptoVue is introducing the RTVue OCT system at an amazing 26,000 axial scans per second, a whopping 65-fold advance over the Stratus. This generational leap in speed is greater than the difference between a 1920 biplane and the latest Boeing jet airliner. The RTVue also offer a 2-fold advance in resolution to 5 micron, close to the “ultrahigh-resolution” level. Zeiss Stratus 2002 100 16 10 5 Resolution (mm) RTVue è 65 volte più veloce & ha una risoluzione 2 volte superiore allo Stratus 27

“Fourier domain”:cosa significa Sul braccio dell’interferomentro è montato uno specchio Lo specchio si muove fino ad individuare il ritardo di tempo nella riflessione del segnale luminoso da parte degli strati retinici I dati acquisiti vengono elaborati dal computer ed espressi come segnale A-Scan Lo specchio deve compiere un ciclo di movimento per ogni segnale A-scan La necessità di dover muovere meccanicamente lo specchio limita la velocità di acquisizione

Time Domain OCT SLD Reference mirror moves back and forth Lens Broadband Light Source Distance determines depth in A scan SLD Interferometer Detector Combines light from reference with reflected light from retina Creates A-scan 1 pixel at a time Each A-scan has 400 pixels Scanning mirror directs SLD beam on retina In time domain OCT, a mirror in the reference arm of the interferometer is moved to match the delay in various layers of the sample. The resulting interference signal is processed to give the axial scan data. The reference mirror must move one cycle for each axial scan. The need for mechanical movement limits the speed of image acquisition. Process repeated many times to create B-scan Data Acquisition Processing Final A-scan 29

“Fourier domain”:cosa significa Lo specchio di riferimento è fermo La differente reflettività tra il tessuto in esame e il riferimento viene scomposta in uno spettro Lo spettro viene catturato da una telecamera e convertito mediante analisi di Fourier in un segnale A-scan L’assenza di parti in movimento rende l’acquisizione particolarmente rapida L’immagine si forma tutta nello stesso momento

Fourier Domain OCT SLD FFT Reference mirror stationary Broadband Light Source SLD Interferometer Combines light from reference with reflected light from retina Grating splits signal by wavelength In Fourier domain OCT. The reference mirror is kept stationary. The interference between the sample and reference reflections is split into a spectrum and captured by a line camera. The spectral interferogram is Fourier transformed to provide an axial scan. The absence of moving parts allows the image to be acquired very rapidly. Spectrometer analyzes signal by wavelength FFT Fourier transform converts signal to typical A-scan Entire A-scan created at a single time Spectral interferogram 31

FOURIER DOMAIN OCT: RISOLUZIONE 5 µm 1024 A-scans in 0.04 sec STRATUS (TIME-DOMAIN) OCT: RISOLUZIONE 10 µm 512 A-scans in 1.28’’

…..concludendo…… La FAG è un utile ausilio diagnostico per le maculopatie L’OCT fornendo immagini sempre più accurate e dettagliate sta diventando uno strumento sempre più importante sia per la diagnosi che per il follow-up del paziente

….concludendo….sull’OCT Non è invasivo E’ privo di rischi e/o complicanze E’ ripetibile E’ sensibile Oltre che complemento può essere un utile sostituto della FAG

Grazie per la cortese attenzione