L’integrazione Socio-sanitaria nell’area Anziani: finalità e strumenti 1 DICEMBRE 2015  La rete dei servizi e la presa in carico integrata. Dr. Mirco Vanelli Coralli U.O. Geriatria Bentivoglio Alta Specializzazione Diagnosi e terapia delle sindromi demenziali Dipartimento Medico AUSL Bologna Responsabile Clinico dei Centri Disturbi Cognitivi di San Pietro in Casale, Castenaso e Crevalcore Distretti di Pianura Est e Ovest

La complessità dell’ anziano fragile richiede un approccio globale che tenga conto sia di aspetti sociali che sanitari. La complessità dell’ anziano fragile richiede un approccio globale che tenga conto sia di aspetti sociali che sanitari.

Anziano Fragilità sociale Fragilità sanitaria

Fragilità sociale Vedovanza o altri lutti famigliari Vedovanza o altri lutti famigliari Solitudine Solitudine Disagio economico Disagio economico Disagio ambientale Disagio ambientale Care giver unico Care giver unico

1. La valutazione multidimensionale permette un inquadramento puntuale delle problematiche dell’ anziano fragile e contribuisce alla stesura di piani di assistenza individualizzati e specifici. 2. Fondamentale è la presenza di una rete integrata di strutture e servizi, sia ospedalieri che distrettuali, che assicurino la continuità assistenziale.

1935 Assessment geriatrico in un ricovero di mendicità di Londra - Dottoressa Marjory Winsome Warren ( ) L. R. 3 febbraio 1994 n. 5; L. R.12 marzo 2003, n. 2; Dossier n. 218 del 2012 “La valutazione multidimensionale del paziente anziano. Applicazione di strumenti nei percorsi di continuità assistenziale” Agenzia Sociale e Sanitaria Regionale Conferenza territoriale sociale e sanitaria di Bologna Linee Guida Valutazione Multidimensionale Area Anziani: UVMS e UVMC

UASS Distrettuale / UVMC territoriale e ospedaliera I medici geriatri che lavorano c/o i CDC della Area Nord di Bologna sono anche componenti della UVMC territoriale e ospedaliera del Distretto Pianura Est e del Distretto Pianura Ovest e collaborano attivamente con la UASS Distrettuale e con le assistenti sociali dei comuni relativamente alla gestione di casi particolarmente complessi dal punto di vista sanitario, sociale e assistenziale: si tratta in modo particolare di pazienti anziani con complessa polipatologia e disabilità motoria che necessitano di I medici geriatri che lavorano c/o i CDC della Area Nord di Bologna sono anche componenti della UVMC territoriale e ospedaliera del Distretto Pianura Est e del Distretto Pianura Ovest e collaborano attivamente con la UASS Distrettuale e con le assistenti sociali dei comuni relativamente alla gestione di casi particolarmente complessi dal punto di vista sanitario, sociale e assistenziale: si tratta in modo particolare di pazienti anziani con complessa polipatologia e disabilità motoria che necessitano di  dimissione protetta dall’ospedale  inserimento temporaneo o definitivo in struttura protetta / RSA

Caso clinico 1  Donna di 86 anni.  Viene a prima visita presso il CDC di San Pietro in Casale su richiesta del medico curante.  Non è accompagnata da alcun famigliare.  Scolarità 13 anni

Problemi clinici  Appendicectomia  Isterectomia totale per fibromatosi uterina  Protesi di anca destra per coxo-artrosi.  Osteoporosi.  Anamnestica cardiopatia ischemica non meglio documentata.  Ipercolesterolemia.  Diabete mellito tipo II (solo dieta)  Anamnestico gozzo multinodulare non tossico.  Cataratta OO operata. Glaucoma cronico OO.  Intolleranze farmacologiche (Norfloxacina e Itraconazolo).

Terapia farmacologica domiciliare  DIBASE 20 gocce/settimana. Alendros 70mg 1cp / settimana. Cardirene 160mg 1 busta. Metoprololo 100mg 1/2cp x 2. Vytorin 10+20mg 1cp. Tavor 1mg 1cp. Timololo 1 goccia OO ogni 12 ore.

 La anamnesi patologica e farmacologica sono state in parte riferite dalla signora in parte ricavate dalla documentazione clinica inviata dal medico curante.

Situazione sociale  Vedova.  Vive da sola.  La unica figlia è affetta da una patologia neoplastica avanzata che condiziona una prognosi infausta a breve termine.  L’unico nipote diretto è affetto da severa disabilità dalla nascita.  Il genero ovviamente non può che occuparsi della difficile situazione famigliare.

Motivo della visita  Nega disturbi cognitivi di rilevo, solo alcune lievi lacune di memoria.  Non riferisce limitazioni funzionali.  Nega di essere depressa, pur dovendo fronteggiare una difficile situazione famigliare.

Valutazione cognitiva di primo livello  MMSE 26.3/30 (perde 1 punto nell’orientamento T/S e 3 punti nella memoria di richiamo)  Test dell’orologio francamente patologico

 Durante la somministrazione dei test ma soprattutto durante l’esame obiettivo generale la signora comincia ad esprimere una evidente ideazione delirante nei confronti di una assistente famigliare straniera che da diversi anni aiuta la sua famiglia nelle attività domestiche quotidiane. Riferisce inoltre di strane visite durante la notte da parte di persone estranee che determinerebbero confusione in casa.

Colloquio telefonico con il medico curante La paziente presenta da diverso tempo degli evidenti deliri di persecuzione. Si sente minacciata dalla assistente famigliare che aiuta la famiglia della figlia, quando non trova gli oggetti o gli indumenti è convinta di aver subito un furto, di sera di chiude in casa per pura dei ladri. Di giorno spesso non apre la porta né ai famigliari né al medico curante. La paziente presenta da diverso tempo degli evidenti deliri di persecuzione. Si sente minacciata dalla assistente famigliare che aiuta la famiglia della figlia, quando non trova gli oggetti o gli indumenti è convinta di aver subito un furto, di sera di chiude in casa per pura dei ladri. Di giorno spesso non apre la porta né ai famigliari né al medico curante.

Conclusione diagnostica Verosimile psicosi ad esordio senile con secondario lieve deterioramento cognitivo. Verosimile psicosi ad esordio senile con secondario lieve deterioramento cognitivo.

Cosa fare ?  Terapia neurolettica  Tac cerebrale senza mdc  Approfondimento testistico neuropsicologico  Follow-up a breve-medio termine

Cosa fare ?  Terapia neurolettica  Tac cerebrale senza mdc  Approfondimento testistico neuropsicologico  Follow-up a breve-medio termine

Attivazione UASS Attivazione assistente sociale del Comune Analisi della situazione sociale Gestione del disturbo psicotico Follow-up presso CDC

 Solo la integrazione sociale (UASS Distrettuale e assistente sociale del Comune) e sanitaria (medico e infermiere del CDC) con l’attivo coinvolgimento del MMG e dello specialista psichiatra può permettere la gestione clinica del caso appena presentato.

Caso Clinico 2  F.A di anni 83 seguito dal Centro Disturbi Cognitivi di San Pietro in Casale.  Diagnosi: decadimento cognitivo di natura degenerativa (malattia di Alzheimer) caratterizzata da progressiva compromissione delle abilità linguistiche.  Terapia: inibitori delle colinesterasi (Donepezil) per alcuni anni, poi sospesa per perdita di efficacia.  Situazione sociale: vive in famiglia con la moglie e la figlia. Era stato attivato il SAD (Servizio di Assistenza Domiciliare) per il bagno settimanale e successivamente per le cure igieniche quotidiane.

 La grave compromissione della produzione e comprensione verbale, oltre a rendere il paziente non più testabile sotto il profilo cognitivo, aveva contribuito a innescare e accentuare gravi disturbi del comportamento che si traducevano in aggressività di opposizione, verbale e fisica, unitamente alla tendenza al wandering diurno e notturno.

 I primi aggiustamenti terapeutici finalizzati a calmare il paziente si sono rivelati inefficaci e la situazione precipita quando la figlia è dovuta ricorrere alle cure del PS di Bentivoglio per le percosse al viso inferte dal padre.  Vengono attivati i servizi sociali territorialmente competenti e le autorità comunali, nella persona del Sindaco, sollecitano un intervento da parte del Centro Disturbi Cognitivi.

Lavoro di equipe e integrazione socio- sanitaria  Discussione del caso con la UASS distrettuale e successiva UVMC a domicilio del paziente per aggiornare la valutazione multidimensionale con il progetto di inserimento temporaneo / definitivo in struttura protetta.  Discussione del caso clinico con la collega psichiatra del poliambulatorio di San Pietro in Casale e inizio di terapia con antipsicotici atipici.

 Il controllo dei disturbi comportamentali sembra inizialmente parzialmente efficace ma ben presto il paziente, vittima di un sopraggiunto delirio di persecuzione, si rifiuta di assumere per via orale qualsiasi farmaco. La famiglia si rivela assolutamente incapace di gestire il comportamento del sig. F.A.

 Nuova discussione interattiva tra geriatra del Centro Disturbi Cognitivi, consulente psichiatra e servizi sociali che porta alla realizzazione del seguente progetto:  inserimento temporaneo nel primo posto disponibile di RSA / CP  consulenza psichiatrica urgente in struttura  somministrazione di neurolettico depot per via IM  monitoraggio dei disturbi comportamentali

 Il paziente viene definitivamente inserito in struttura protetta e la nuova terapia farmacologica neurolettica somministrata con la attiva supervisione degli operatori del CSM consente di controllare i gravi disturbi comportamentali.

 Nessun singolo professionista sarebbe stato in grado di affrontare e risolvere il problema. Dalla integrazione di diverse figure professionali (geriatra, assistente sociale, psichiatra) è maturato un progetto multidisciplinare che ha prodotto buoni risultati.

Caso Clinico 3  Donna di 54 anni, affetta da demenza fronto-temporale, seguita da un CDC a valenza neurologica e dai colleghi del CSM di pertinenza territoriale.  Profilo cognitivo e comportamentale attuale: globale compromissione della produzione e comprensione verbale (paziente mutacica). Wandering costante, giorno e notte.  Estrema difficoltà da parte del marito nella gestione quotidiana.

 La severità del profilo comportamentale avevano determinato un inserimento in casa di cura psichiatrica dove erano state impostate terapie neurolettiche ad elevato dosaggio.  La UASS distrettuale e l’assistente sociale responsabile del caso dopo aver valutato le difficoltà assistenziali e l’elevato livello di stress del care giver (coniuge) hanno determinato il trasferimento in struttura protetta, quale ricovero temporaneo di sollievo.

 La situazione precipita fin dal primo giorno di ricovero in struttura protetta, dove si ha la conferma della ingestibilità del wandering manifestato dalla paziente.  Invio urgente in PS a Bentivoglio.  Ricovero in Geriatria, previa attivazione di consulenza psichiatrica urgente.

 Nonostante una assistenza continuativa 24 ore su 24 da parte della famiglia, gli aggiustamenti terapeutici promossi dagli specialisti e la attiva collaborazione di tutto il personale medico e infermieristico il wandering della paziente è continuo e incessante.  Come risolvere il problema?

UVMC psichiatra UASS Assistente sociale RC Geriatra ospedaliero Caposala Geriatra territoriale

Progetto personalizzato  Dimissione dalla UO Geriatria Bentivoglio e trasferimento temporaneo in Centro Diagnosi Cura di San Giovanni in Persiceto.  Successivo trasferimento in un Nucleo Alzheimer specializzato nella gestione dei disturbi del comportamento.  Reinserimento nella rete dei servizi una volta stabilizzato il disturbo comportamentale.

 Nuove frontiere di sviluppo della valutazione multidimensionale: la UVM complessa con i servizi psichiatrici territoriali e ospedalieri.

UVMC-psichiatrica Premessa I pazienti psichiatrici storicamente seguiti del CSM (psicosi croniche, disturbo bipolare) diventano anziani. Razionale Il paziente psichiatrico anziano può essere dimesso dalle strutture psichiatriche territoriali e inserito nelle rete socio- sanitaria dei servizi (case famiglia, CRA)? Operativi tà La opportuna collocazione di un paziente psichiatrico anziano presuppone una attenta valutazione interdisciplinare che vede il coinvolgimento del geriatra, dello psichiatra e dei servizi sociali di competenza territoriale.

Take home messagges  La integrazione socio-sanitaria è il presupposto insostituibile per gestire le complessità dell’anziano fragile.  La UVM è uno strumento di lavoro privilegiato per la gestione di casi particolarmente complessi dal punto di vista sanitario, sociale e assistenziale.  Il confronto multidisciplinare tra i professionisti dell’ospedale e del territorio consente di elaborare progetti assistenziali personalizzati.

Grazie per l’attenzione