LA CHIRURGIA DEL TRAPIANTO DI RENE Università degli Studi di Udine

Presentazione sul tema: "LA CHIRURGIA DEL TRAPIANTO DI RENE Università degli Studi di Udine"— Transcript della presentazione:

1 LA CHIRURGIA DEL TRAPIANTO DI RENE Università degli Studi di Udine
Clinica Chirurgica Università degli Studi di Udine

2 Storia dei Trapianti MERRILL BOSTON 1959 RENE STARZL DENVER 1963
HARDY JACKSON 1963 KELLY MINNEAPOLIS 1966 LILLEHEI MINNEAPOLIS 1967 BARNARD CAPE TOWN 1967 RENE FEGATO POLMONE PANCREAS INTESTINO CUORE La storia dei trapianti in Italia inizia nel 1966 con il primo trapianto di rene

3 Trapianto di Rene – 1992/2009* Dal 2000 al 2007 in ITALIA sono stati effettuati KTX Sopravvivenza paziente ad 1 anno: 97.9% Sopravvivenza graft ad 1 anno: 93%

4 Incluse tutte le combinazioni
Trapianto di RENE – Attività per centro trapianti Incluse tutte le combinazioni 2009* 100 75 50 25 FONTE DATI: Dati Reports *Dati definitivi al 31 Dicembre 2009

5 Valutazione degli esiti - Trapianto di RENE

6 Valutazione degli esiti – Confronto Registro CTS

7 Sopravvivenza attuariale
Dialisi vs Tx HD 64% Tx 86% Sopravvivenza % Anni Wolfe RA et al. NEJM 1999

8 Spesa anno / paziente / milioni di lire
EDTA – TX RENE Spesa anno / paziente / milioni di lire HD vs CAPD vs Tx Wolfe RA et al. NEJM 1999

9 INDICAZIONE AL TRAPIANTO DI RENE

10 N Engl J Med 1999

11 Il Trapianto di Rene

12 Nefrectomia di rene nativo
Indicazioni voluminoso rene policistico ipertensione arteriosa nefrogena reflusso vescico-ureterale

13 Complicanze chirurgiche del trapianto di rene
Vasi: Trombosi arteria Trombosi vena Stenosi arteria

14 Complicanze chirurgiche del trapianto di rene
Linfatici: Raccolte linfatici Linfocele Via Urinaria Ostruzioni ureterali Fistola urinosa Stenosi ureterali

15 Complicanze chirurgiche del trapianto di rene
UDINE LETTERATURA Trombosi arteriose 1.6 % % Trombosi venosa 1.34 % % Stenosi arteriosa 1.6 % % Arterite fungina 1.07 % <1 % Linfocele 12 % 1-18 % Rottura del rene 0.53 % % Fistole urinose 7.4 % % Stenosi ureterali 2.7 % 2-11 % Reflusso V-U 3 % % Pancreatite 1 % % Complicanze intestinali 1.3 % 3-5 %

16 Riceventi a rischio: obesità
La percentuale di pazienti trapiantati con BMI >30 è passata dal 11.6% nel 1987 al 25.1% nel 2000 Malattia coronarica, ipertensione Infezioni (chirurgiche) Trombosi venose profonde Embolia polmonare DeMaria EJ, Surg. Clin. North Am. 2005

17 I pazienti obesi hanno tempi operatori più lunghi
High Body Mass Index and Short- and Long-Term Renal Allograft Survival in Adults. Nader N. Massarweh. Transplantation 2005 I pazienti obesi hanno tempi operatori più lunghi (155 vs 119 minuti); un maggior numero di infezioni di ferita (18.1% vs 0%), linfoceli (18% vs 2.9%), ematomi periferici (12.1% vs 0%) e più lunga ospedalizzazione (9.48 vs 4.8 giorni) Obesity in Kidney Transplant Recipients and Candidates. Potluri K American Journal of Kidney Diseases 2010

18 Relative risk for infectious death by BMI
Events=1,614 Þp<0.01 Overall p<0.0001 Relative Risk Body-mass index (kg/m2) Þ n=51,927 Events=4,464 Body-mass index (kg/m2) Relative Risk Þ Þp<0.005 Overall p<0.0001 n=51,927 Events=11,447 Þ Þp<0.005 Overall p<0.0001 Body-mass index (kg/m2) Relative Risk Relative risk for death with functioning graft by BMI Relative risk for death censored graft loss by BMI THE IMPACT OF BODY MASS INDEX ON RENAL TRANSPLANT OUTCOMES: A SIGNIFICANT INDEPENDENT RISK FACTOR FOR GRAFT FAILURE AND PATIENT DEATH. Meier-Kriesche. Clinical Transplantation 2001

19 Riceventi a rischio: età
Evoluzione dell’età media e dell’età massima nei riceventi di trapianto renale nel periodo 78 52 anni 44 36 anni

20 L’età media dei trapiantati è passata dai 36 (1981) ai 52 anni (2006)
Il 15 % dei trapiantati ha più di 65 anni Non esiste più un’età limite per il trapianto di rene Il 7 % ha più di 70 anni Arterial Calcification in Dialysis Patients and Transplant Recipients. Caplin B et al. Seminars in Dialysis 2007

21 Variabili ad alto rischio: Diabete mellito Severa ipertensione
La principale causa di morte nei pazienti > 60 anni risulta essere la patologia cardiovascolare (25%) Variabili ad alto rischio: Diabete mellito Severa ipertensione Storia di fumo Iperlipidemia Anni di dialisi Il 40% dei pazienti in dialisi presenta aterosclerosi associata a stenosi coronarica asintomatica; circa il 70% risulta essere diabetico Renal transplantation in high cardiovascular risk patients. Bittar J et al. Transplantation Reviews 2009

22 L’aterosclerosi dell’asse aorto-iliaco determina:
difficoltà al confezionamento dell’anastomosi elevato rischio di rottura dell’arteria pseudo-aneurismi trombosi/stenosi arteriose ipoperfusione del graft L’IRC accellera la rigidità dell’arteria alterando le proprietà meccaniche e strutturali della parete indipendentemente dallo sviluppo di aterosclerosi ed ipertensione Arterial distensibility, intima media thickness and pulse wave velocity after renal transplantation and in dialysis normotensive patients. Posadsy MA Int Angiol 2005

23 Aneurismi aorta addominale e trapianto di rene

24 Sostituzione chirurgica endovascolare

25 Il trapianto in pazienti con protesi aorto-bisiliaca è a rischio per rottura a monte secondario ad aumento della Pressione al clampaggio arterioso

26 SUCCESSFUL RENAL TRANSPLANTATION AFTER ENDOVASCULAR BIFURCATED STENT GRAFT REPAIR OF AN ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM. Patricia; G et al. Transplantation.2001

27 Aneurisma iliaco-bilaterale
KTX

28 Riceventi a rischio: chirurgia + KTX
Rene Policistico: Sindrome da ingombro Infezioni recidivanti Nefrectomia in corso di KTX

29 Senza nefrectomia: minor tempo della chirurgia (P .001)
Pretransplant Nephrectomy in Patients With Autosomal DominantPolycystic Kidney Disease. J. Rozanski Transplantation Proceedings 2005 Senza nefrectomia: minor tempo della chirurgia (P .001) Minor infusione di cristalloidi, plasma o trasfusioni (P .001) Sopravvivenza del paziente e del graft simile ad 1 e 5 anni No differenze nelle cause di morte o perdita del graft Simultaneous Renal Transplantation and Native Nephrectomy in Patients With Autosomal-Dominant Polycystic Kidney Disease P. Nunes Transplantation Prooeedings 2007

30 Reni policistici asintomatici
Rene trapiantato Eventuale nefrectomia post-KTX

31 Il Trapianto di Rene Doppio

32 0 - 4 = trapianto singolo 5 - 6 = trapianto doppio
Punteggio superiore a 6 Glomerulosclerosi Atrofia tubulare Fibrosi interstiziale Stenosi arteriosa ed arteriolare

33 Trapianto di rene da donatore vivente
Tipo di donatore/anno del trapianto di rene UNOS Cadavere (%) Vivente (%)

34 Nefrectomia Laparoscopica
Intervento chirurgico più breve < perdita di sangue durante l’intervento < dolore post-operatorio Degenza più breve Ritorno più veloce alle normali attività Cicatrici più piccole

35 Nefrectomia con tecnica
hand assisted Nefrectomia sinistra Nefrectomia destra

36 Nefrectomia con tecnica
hand assisted VANTAGGI Controllo più agevole di: potenziali sanguinamenti danni viscerali Più semplice posizionamento stappler vascolare Ridotta durata dell’intervento SVANTAGGI Non attuabile attraverso incisione di Pfannenstiel (dolore, estetica)

37 Sopravvivenza paziente
LD vs DD Sopravvivenza paziente LD vs DD Sopravvivenza graft Collaborative transplant study University of Heidelberg

38 Sopravvivenza paziente e graft
LD vs DD Sopravvivenza paziente e graft Kandaswamy R. Clin.Transpl 2006

39 Vantaggi per il ricevente LD vs DD (pre-emptive)
56587 trapianti da donatore cadavere trapianti da donatore vivente sopravvivenza del graft a 10 aa: 69% per i preemptive vs 39% per pazienti dializzati da più di 24 mesi. sopravvivenza graft a 10 aa: 75% per i preemptive vs 49% per i pazienti dializzati da più di 24 mesi US Renal Data System database

40 Prelievo di rene da donatore vivente Laparoscopia vs Laparotomia
Utilizzata nel 70% dei prelievi in U.S. Laparoscopica pura (50%) Laparoscopica hand-assisted (50%) Transperitoneale (96%) Retroperitoneale (4%)

41 Laparoscopia vs Laparotomia
Sopravvivenza paziente e graft a medio e lungo termine Derweesh IH. Urology 2004

42 LDKT-rischi per il donatore
RISCHI GENERALI 0.03 % mortalità complicanze correlate all’anestesia complicanze correlate all’atto chirurgico ridotta massa renale IRC % (autoimmunitaria, diabete, ipertensione…) RISCHI POSTOPERATORI 1-3 % incidenza di complicanze postoperatorie complicazioni generali legate alla chirurgia addominale (sanguinamento, TVP, infezione, deiscenza della ferita) dolore postoperatorio, laparoceli ed inestetismi RISCHI SOCIALI alterazioni relazioni interpersonali spese mediche assenza dal lavoro Ellison MD. Transplantation 2002 Davis CL. Am J Kidney Dis 2004

43 LDKT COMPLICANZE DEL DONATORE
Assenza complicanze (99 %) Complicanze 137 (1 %) OPEN HALN LN 5660 (52%) 2239 (21%) 2929 (27%) REINTERVENTO sanguinamento 9 (0.15%) 4 (0.18%) 13 (0.45%) gastrointestinale 3 (0.05%) 8 (0.37%) 7 (0.24%) ernia 10 (0.18%) 11 (0.5%) 1 (0.03%) Totale 22 (0.38 %) 23 (1.05 %) 21 (0.72 %) NON HANNO RICHIESTO INTERVENTO CHIRURGICO sanguinamento 4 (0.1 %) 10 (0.45 %) 6 (0.2 %) rabdomiolisi - 2 (0.09 %) 4 (0.13%) TVP/TEP 1 (0.02 %) 2 (0.09 %) 3 (0.1%) ileo prolungato - 1 (0.05 %) 2 (0.06 %) pneumotorace 4 (0.09 %) 1 (0.05 %) - altre 10 (0.18 %) 6 (0.27 %) 9 (0.3 %) Totale 19 (0.3 %) 22 (1 %) 24 (0.8%) Matas AJ et al. Am J Transplant 2003

44 Programma scambio coppie viventi
LDKT Unrelated donors 25% Offre la possibilità di ottenere i vantaggi del LDKT a coppie donatore-ricevente che altrimenti non possono fruire di questa tecnica Richiede un accurato coordinamento fra i centri trapianto Delmonico FL NEJM 2004

45 Il trapianto di rene da donatore vivente
Conclusioni Il trapianto di rene da donatore vivente è una tecnica sicura per il donatore 0.03 % mortalità; 1-3% morbilità può essere fatto in laparoscopia - Consente miglior outcome del trapianto Sopravvivenza a 1 aa.(%) paziente graft Donatore cadavere Donatore vivente

46 Prelievo di rene da donatore vivente

47 Prelievo di rene laparoscopico