Malattie cerebrovascolari

Presentazione sul tema: "Malattie cerebrovascolari"— Transcript della presentazione:

1 Malattie cerebrovascolari
PATOGENESI: rottura vasale occlusione vasale TIPI 79-89% ischemia tromboembolica 5-14% emorragia parenchimale 3-11% emorragia subaracnoidea

2 L’ictus in fase acuta è La seconda causa di morte nel mondo
la più importante causa di disabilità grave a lungo termine negli adulti la condizione che necessità più spesso di interventi riabilitativi

3 Fattori di rischio per l’ictus
fattori di rischio non modificabili fattori di rischio modificabili

4 Fattori di rischio non modificabili
Età: l’incidenza dell’ictus sale in modo esponenziale con l’età La maggior parte degli ictus colpisce persone oltre i sessantacinque anni L’incidenza è maggiore nei soggetti di sesso maschile

5 Fattori di rischio modificabili
Ipertensione cardiopatia fibrillazione atriale diabete mellito ipercolesterolemia inattività fisica

6 Fattori di rischio modificabili
Fumo forte consumo di alcool stenosi carotidee asintomatiche attacchi ischemici transitori

7 Fattori di rischio potenziali
emicrania contraccettivi orali tossicodipendenza russamento iperomocisteinemia deficit di proteine C e S LAC

8 Fattori di rischio potenziali
Alterazioni ematocrito policitemia anemia falciforme leucocitosi iperfibrinogenemie iperuricemia anticorpi antifosfolipidi

9 Etiologia MCV ISCHEMIA: aterosclerosi
EMORRAGIA tipica: ipertensione rottura di vaso normale ESA: rottura di vaso anomalo (aneurisma)

10 Meccanismi ischemia TROMBOSI STENOSI EMBOLIA ATS ---->
---->placca ---> ----> turbolenze ---> ----> emboli ANOMALIE DI DECORSO (kinking) FIBRODISPLASIA ARTERITI

11 Genetica dell’ictus ischemico
DISORDINI DELLA COAGULAZIONE deficit di proteina C deficit di proteina S Resistenza alla proteina C attivata deficit di antitrombina III Anemia emolitica

12 Genetica dell’ictus ischemico
SINDROME FAMILIARE DA ANTICORPI ANTIFOFOLIPIDI (gene non identificato) SINDROME DI SNEDDON FAMILIARE (gene non identificato)

13 Genetica dell’Ictus altre malattie
Iperomocisteinemia-omocistinuria Vasculopatie genetiche: displasia fibromuscolare malattia di Moya-Moya familiare MELAS malattie ereditarie dei piccoli vasi CADASIL

14 Ictus = stroke = colpo Rapida comparsa di sintomi neurologici
disturbi focali

15 Ischemia cerebrale transitoria
Episodi reversibili di disturbi focali neurologici non convulsivi durata < 24 ore embolici durano > 60’ trombotici durano < 60’

16 Ischemia cerebrale diagnosi
Strumenti: TC ecodoppler TSA angiografia angioTC angioRM ecodoppler TC

17 Protocollo rtPA Esordio dei sintomi < 3 ore --->
allertato neurologo : TC urgente ---> se TC ischemica o con ASPECT < 7 --> criteri esclusione rtPA ---> consenso informato scritto ---> se ancora entro 3 ore inizio infusione di Alteplase 0.9 mg/Kg max 90 mg/die

18 Ictus:prognosi a breve
Peggiore negli ictus emorragici principali cause: edema cerebrale e ipertensione endocranica infarto miocardico e aritmie tromboflebiti e embolie polmonari

19 Fattori prognostici NEGATIVI: iperglicemia ipertemia coma all’esordio
cardiopatie lesioni estese età precedente ictus POSITIVI: convulsioni precoci

20 Prognosi a lungo termine
30% hanno compromissione dell’autonomia 20% necessitano di assistenza nel cammino 16% sono ricoverati in lungodegenza Infarto miocardico scompenso cardiaco recidive di ictus (con mortalità e morbilità più elevata)

21 Emorragia cerebrale INTRAPARENCHIMALE: cerebrale cerebellare
con o senza emoventricolo 1/3 dei pz muore entro 30 giorni multiple nel 2% E. TIPICA: nuclei della base più raramente nuclei del cervelletto tronco encefalico

22 Emorragia cerebrale: terapia
CONSERVATIVA: antiedemigena antipertensiva endocranica CHIRURGICA: in pazienti giovani con grossi ematomi che interessano un lobo nelle cerebellari per pericolo di idrocefalo ostruttivo

23 Emorragia cerebrale: altre cause
TAO angiopatia amiloide malattie epatiche malattie emorragiche uremia plasmaferesi linfomi tumori cerebrali

24 Emorragie cerebrali atipiche
Lobari pazienti più giovani dovute a rottura di MAV o angioma (80%) o aneurisma (20%)

25 Emorragia subaracnoidea
Sangue tra pia madre e aracnoide dovuta nel 90% a rottura di aneurisma 1/3 dei pazienti muore subito 1/3 hanno complicanze come recidive e vasospasmo 20% aneurismi multipli modificazioni ECG, febbre, leucocitosi

26 ESA: sintomatologia CEFALEA IMPROVVISA, ACUTA, A COLPO DI BASTONE
DOLORE INTERSCAPOLARE O Più BASSO talora esordio con perdita di coscienza rigor nucale segni focali coma

27 ESA: diagnosi strumentale
TC encefalica (urgente) rachicentesi angiografia

28 Ictus fase acuta e di stato monitoraggio e complicanze
Monitoraggio delle funzioni vitali e dello stato neurologico mantenimento bilancio idro-salino e adeguata volemia controllo temperatura corporea <37°C controllo della glicemia <200 mg valutazione della disfagia e stato nutrizionale

29 Ictus fase acuta e di stato monitoraggio e complicanze
prevenzione delle polmoniti soprattutto ab ingestis prevenzione delle complicanze infettive urinarie (necessità di catetere) prevenzione dei decubiti prevenzione delle TVP nursing riabilitativo mobilizzazione precoce (entro 24 ore)

30 Ictus fase acuta terapia
ASA 300 mg precocemente terapia antiaggregante TAO entro48 ore nel cardioembolico se TC evidenzia lesione < 30% altrimenti attendere 14 giorni eparina se elevato rischio recidiva precoce nelle trombosi cerebrali e nelle dissecazioni

31 Protocollo trattamento PA
ISCHEMICI candidati a rtPA: se PA > 180/105 mmHg. Trattare con labetalolo ev. non rtPA: trattare solo se PA > 220/120mmHg. EMORRAGICI ipertesi: ridurre se PA > 180/100 normotesi: ridurre se PA > 160/90

32 NUTRIZIONE E ICTUS nutrizione precoce
VANTAGGI difesa locale e trofismo dell’intestino effetti benefici in pazienti critici riduce la morbidità da sepsi SVANTAGGI aumenta il rischio di iperpiressia non limita le perdite proteiche aumenta il pericolo di aspirazione

33 NUTRIZIONE E ICTUS vie di somministrazione:
VIA ENTERALE attraverso sonda gastrica attraverso sonda digiunale PEG VIA PARENTERALE solo se non realizzabile o insufficiente la via enterale

34 NUTRIZIONE E ICTUS SNG Inserzione facile poco invasiva
richiede piccolo training mortalità pressochè nulla Poco tollerato da molti pazienti ripetutamente autorimosso con: interruzioni della nutrizione e potenziale malnutrizione

35 NUTRIZIONE E ICTUS nursing dei pazienti con SNG
Mantenere la testa sollevata di 45° controllare posizione del tubo interrompere infusione con residuo gastrico > di 150 cc. Prevenire ostruzioni del tubo igiene orale e nasale

36 NUTRIZIONE E ICTUS PEG Procedura invasiva
inserzione di tubo nella parete addominale anteriore complicanze emorragiche, infettive locali e generali espulsione tubo Per il paziente poco fastidiosa cosmeticamente ben accettata vs SNG miglior outcome e stato nutrizionale ( disfagia neurogena long-term)

37 NUTRIZIONE E ICTUS disfagia
complica la gestione della fase acuta prolunga i tempi di degenza peggiora l’outcome aumentando di 2,6 volte l’esito negativo a 30 giorni la malnutrizione correla positivamente con la disfagia

38 NUTRIZIONE E ICTUS disfagia
nel 20% dei pazienti con lesione lacunare nel 13% dei pazienti con lesioni unilaterali nel 72% dei pazienti con lesioni bilaterali o del tronco encefalico

39 NUTRIZIONE E ICTUS disfagia
è presente nel 27-50% dei pazienti con stroke acuto 50% dei pazienti con disfagia va incontro all’exitus o a recupero spontaneo la restante metà presenta deficit significativo della deglutizione e deteriorata qualità di vita

40 NUTRIZIONE E ICTUS disfagia
Mezzi di correzione: tecniche dirette: modificazioni della consistenza del cibo tecniche indirette: stimolazioni delle strutture orali e faringee

41 NUTRIZIONE E ICTUS TEST DELL’ACQUA
far deglutire 10 ml di acqua in tre tempi diversi arrivare a 50 ml se il paziente beve in un sorso 5-10 ml di acqua iniziare alimentazione con dieta semisolida controllando postura e dimensioni del bolo

42 NUTRIZIONE E ICTUS disfagia:accorgimenti
Posizione del tronco capo e collo appoggiati alimenti semisolidi ridotte dimensioni del bolo restrizione dei cibi liquidi non usare cannucce tossire dopo ogni deglutizione svuotare completamente il faringe