Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo

Presentazione sul tema: "Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo"— Transcript della presentazione:

1 Prurito: fisiopatologia e studi sul controllo
Pietro Santoianni Università di Napoli Federico II

2 Il prurito può essere definito come una sensazione cutanea spiacevole
che induce al grattamento

3 - può associarsi a condizioni fisiologiche gravidanza
menopausa senescenza

4 può essere dovuto a diverse
patologie dermatologiche presentarsi in assenza di alterazioni cutanee accompagnare o precedere patologie sistemiche

5 Molteplice natura di questo sintomo
2 - approccio olistico di trattamento 1 - Interdisciplinarietà degli studi

6 MEDIATORI PERIFERICI DEL PRURITO
I recenti studi hanno dimostrato che istamina non è il più importante mediatore nella elicitazione del prurito Questo spiega in parte la scarsa efficacia degli antistaminici Mast cell mediators other than histamine induce pruritus in atopic dermatitis patients: a dermal microdialysis study. Rukwied R et al. - Br J Dermatol 142: 1114–1120. (2000)

7 hanno un ruolo nel prurito
Mediatori hanno un ruolo nel prurito a parte l'istamina Neuropepetidi Serotonina Acetilcolina Bradichinina Prostaglandine di recente identificati o in precedenza trascurati Proteasi Neurotrofine Citochine Endocannabinoidi Oppioidi The neurobiology of itch Ikoma A.- Nature Reviews Neuroscience 7, (July 2006) |

8 Endocannabinoidi amine (N–acetiletanolamine) prodotte da neuroni e cheratinociti

9 detector molecolari di stimoli fisici e chimici
Sistemi recettoriali coinvolti nel prurito TRP espressi largamente (TRP = transient receptor potential receptor) detector molecolari di stimoli fisici e chimici recettori di “caldo” e “freddo The neurobiology of itch Ikoma A.- Nature Reviews Neuroscience 7, (July 2006) | Cortright, D. N. & Szallasi, A. Biochemical pharmacology of the vanilloid receptor TRPV1. An update. Eur. J. Biochem. 271, 1814–1819 (2004).

10 TRPV1 Sistemi recettoriali neuroni afferenti primari
coinvolti nel prurito TRPV1 neuroni afferenti primari cheratinociti - cellule dendritiche –mastociti attivazione rilascio di neuropeptidi e citochine The vanilloid receptor: a molecular gateway to the pain pathway. Caterina, M. J. & Julius, D. - Annu. Rev. Neurosci. 24, 487–517 (2001). Activation of epidermal vanilloid receptor-1 induces release of proinflammatory mediator human keratinocytes. Southall, M. D. et al. J. Pharmacol. Exp. Ther. 304, 217–222 (2003)

11 Oppioidi (endorfine, encefaline e dinorfine) Vanillici di Citochine
Sistemi recettoriali coinvolti nel prurito Recettori Oppioidi (endorfine, encefaline e dinorfine) Vanillici di Citochine del peptide CGRP……… arteriole - fibre muscolari endotelio venulare e capillare follicoli piliferi ghiandole sudoripare The neurobiology of itch - Ikoma A.- Nature Reviews Neuroscience 7, (July 2006)

12 H1eH2 -TRP - oppioidi - cannabinoidi…..
recettori H1eH2 -TRP - oppioidi - cannabinoidi….. (pruricettori) terminazioni libere delle fibre nervose C amieliniche afferenti epidermide - basale giunzione dermoepidermica nel derma papillare

13 possono liberare mediatori
Le fibre nervose possono liberare mediatori neuropeptidi peptide intestinale vasoattivo VIP somatostatina peptide correlato al gene della calcitonina CGRP neurotensina bradichinina peptidi derivati dalla proopiomelanocortina - alfa-MSH sostanza P ……. altri neuromediatori acetilcolina - catecolamine The neurobiology of itch - Ikoma A.- Nature Reviews Neuroscience 7, (July 2006)

14 neuropeptide con ruolo nel prurito
Sostanza P neuropeptide con ruolo nel prurito in malattie cutanee infiammatorie Dermatite atopica - Prurigo nodulare – Psoriasi pr. Neurophysiology of Pruritus- Cutaneous Elicitation of Itch - Arch Dermatol. 2003;139: Stander S et al. – Yosipovitch, G. , Greaves, M. & Schmelz, M. Itch. Lancet 361, 690–694 (2003).

15 Dermatite atopica, Eczema nummulare
CGRP peptide correlato al gene della calcitonina nella cute lesionale Dermatite atopica, Eczema nummulare Prurigo nodulare CGRP-immunoreactive nerves in prurigo nodularis: an exploration of neurogenic inflammation. Liang Y, et al. J Cutan Pathol. 2000;27: Mast cells, nerves and neuropeptides in atopic dermatitis and nummular eczema. Jarvikallio A, Arch Dermatol Res. 2003;295:2-7 Neurophysiology of Pruritus- Cutaneous Elicitation of Itch - Stander S et al.- Arch Dermatol. 2003;139:

16 attivano specifici recettori su: cheratinociti mastociti
Le fibre nervose attivano specifici recettori su: cheratinociti mastociti cellule di Langerhans endotelio microvasale fibroblasti cellule immunitarie…… The neurobiology of itch Ikoma A.- Nature Reviews Neuroscience 7, (July 2006) |

17 rete nervosa periferica
PRURITO E INFIAMMAZIONE: patologie dermatologiche rete nervosa periferica strutture cellulari cutanee risposta immunitaria ed infiammatoria sono sistemi associati usano lo stesso linguaggio delle citochine e dei neurotrasmettitori un nuovo concetto: sistema neuroimmunocutaneo How best to fight that nasty itch - from new insights into the neuroimmunological, neuroendocrine, and neurophysiological bases of pruritus to novel therapeutic approaches Biro T et al.  Experimental Dermatology 14 (3): Mar 2005

18 modulatori neurogeni di reazioni
I neuropeptidi intervengono come modulatori neurogeni di reazioni infiammatorie nella patogenesi di affezioni cutanee

19 possono essere secreti dalle cellule cutanee
Neurormoni come la prolattina l'MSH e l'ormone adrenocorticotropo sono anche espressi nella pelle Neuromediatori e Neurormoni possono essere secreti dalle cellule cutanee che esprimono anche i recettori Le funzioni delle cellule epidermiche e dermiche sono modulate da queste sostanze

20 PRURITO E INFIAMMAZIONE
Mediatori Citochine IL-2, IL-4, IL-6 IL-31 Dermatite Atopica Prostaglandine E1 - E2 potenziano gli effetti di altri mediatori es. PGE2 aumenta la sensibilità alla istamina Neurotrofina - 4 (cheratinociti) altamente espressa nella Dermatite Atopica The neurobiology of itch Ikoma A.- Nature Reviews Neuroscience 7, (July 2006)

21 PRURITO E INFIAMMAZIONE
Proteasi Triptasi mastocitaria attiva il recettore PAR2 provocando prurito Dermatite atopica cute lesionale Arch Dermatol. 2003;139: Neurophysiology of Pruritus- Cutaneous Elicitation of Itch - Stander S et al.

22 PRURITO E INFIAMMAZIONE
NGF liberato da cheratinociti, mastociti e altri elementi cellulari up regulation di sostanza P e altri neuropeptidi direttamente collegato alla rete neurale periferica e al prurito Nature Reviews Neuroscience 7, July 2006-The neurobiology of itch Ikoma A.et al.

23 PRURITO E INFIAMMAZIONE
NGF Dermatite atopica Psoriasi lesioni pruriginose Prurigo nodulare incremento della densità delle fibre n. NGF e Sostanza P Dermatite Atopica livelli plasmatici Toyoda, M. et al. Nerve growth factor and substance P are useful plasma markers of disease activity in atopic dermatitis.- Br. J. Dermatol. 147, 71–79(2002).

24 PRURITO E INFIAMMAZIONE
NGF e Sostanza P Dermatite Atopica livelli plasmatici Nerve growth factor and substance P are useful plasma markers of disease activity in atopic dermatitis Toyoda, M. et al..- Br. J. Dermatol. 147, 71–79(2002).

25 CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO
COLESTASI EPATICA NEOPLASIE VISCERALI PATOLOGIE SISTEMICHE DIABETE TIREOTOSSICOSI PRURITO UREMICO IPOPARATIROIDISMO POLICITEMIA RUBRA VERA

26 Prurito Uremico in tutta l'epidermide terminazioni nervose della cute
proliferazione in tutta l'epidermide (normalmente raggiungono soltanto il basale)

27 Il prurito di lunga durata, continuo Prurito cronico
( xerodermia, dermatite atopica,orticaria,psoriasi, etc.) presenta rilievo clinico, complessità sintomatica e patogenetica diverse dal prurito episodico es. nella reazione da puntura di insetto Prurito acuto

28 ELABORAZIONE CENTRALE DEL PRURITO
Indipendentemente dai fattori determinanti periferici il prurito è modulato e registrato in alcune regioni del SNC con meccanismi mediati da neuropeptidi: oppioidi - serotonina - acetilcolina ……..

29 PRURITO CRONICO oltre alla sensibilizzazione periferica si instaura una sensibilizzazione centrale

30 Finora si era affermata la idea del prurito
come versione subliminale di dolore (teoria della intensità dello stimolo) eccitazione debole di nocicettori polimodali ?

31 Via neuronale prurito-specifica
Gli ultimi studi hanno fornito la base per una specifica via neuronale del prurito distinta dalle vie del dolore

32 Vie distinte tra prurito e dolore

33 Via neuronale prurito-specifica
vie distinte tra prurito e dolore…… tuttavia vi è complessa interazione tra i processi del dolore del prurito realizzata dai mediatori periferici e/o recettori orientante gli approcci terapeutici

34 Via neuronale prurito-specifica
1- mediatori della infiammazione bradichinina, serotonina, prostaglandine …… attivano sia le 'fibre del prurito' (pruricettori) che del dolore 2 - alcuni recettori ( PAR2, TRP ) sono target di mediatori sia di tipo analgesico che pruritico 3 - il fattore di crescita NGF sensibilizza le terminazioni nervose periferiche sia nel prurito cronico che nel dolore Neurophysiology of Pruritus Interaction of Itch and Pain- Ikoma,A. et al.- Arch Dermatol. 2003;139:

35 Via neuronale prurito-specifica
la inibizione del dolore prurito es. oppioidi ad azione epidurale e spinale prurito come effetto collaterale   Itch-mediators and mechanisms.- Schmelz M.-J Dermatol Sci 2002 Feb;28(2):91-6

36 Via neuronale prurito-specifica
dolore inibizione del prurito spiega il controllo del prurito per grattamento ?

37 La sensazione del prurito appare basata su una attività elevata
della via del prurito e un basso livello di attività della via del dolore Neurophysiology of Pruritus:Interaction of Itch and Pain - Arch Dermatol. 2003;139: Ikoma A et al.

38 La attivazione relativa delle due vie determinerebbe alla fine la
modalità della sensazione percepita e spiegherebbe i diversi tipi clinici di prurito e dolore Neurophysiology of Pruritus:Interaction of Itch and Pain - Arch Dermatol. 2003;139: Ikoma A et al.

39 CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO
PRURITO SENILE larga percentuale di soggetti al di sopra dei 70 anni

40 CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO
Prurito senile idiopatico in un terzo dei pazienti anziani affetti da prurito non sono identificabili malattia sistemiche dermatosi effetti secondari di farmaci topici o sistemici

41 PRURITO SENILE disturbi neuro-cerebrali con concausa
nella xerosi cutanea accentuata ?

42 ragioni del prurito nella età avanzata
legato a condizioni socio-psicologiche emarginazione, senso di inutilità e difficoltà diverse,etc. (E.Panconesi )

43 ragioni del prurito nella età avanzata
la stimolazione della cute col grattamento….. canale volto a compensare e contrastare i processi di indebolimento di degenerazione cerebrale ripetendo il vissuto dei primi mesi di vita quando la stimolazione esterna provvedeva ad arricchire la struttura del SNC in maturazione (R. Molinari)

44 ragioni del prurito nella età avanzata
in una ottica Freudiana la pelle riacquisirebbe in toto la sua funzione erogena infantile ….grattamento soddisfarebbe un meccanismo inconscio…. (R. Bassi)

45 PRURITO SENILE perdita di integrità del corneo
perdita di lipidi superficiali disidratazione fino al 50% alterazione della coesione tra cheratinociti e della cheratinizzazione pH

46 MALATTIE ASSOCIATE A PRURITO
PRURITO SENILE in particolare del film idrolipidico di superficie lo strato corneo presenta riduzione dell’ acqua fino a 50% anomalie della cheratinizzazione aumento della coesione tra cheratinociti

47 PRURITO SENILE profonda alterazione di alcuni strati della epidermide
e pertanto maggiore “vulnerabilità” della area

48 della soglia di sensibilità cutanea
PRURITO SENILE attivazione delle terminazioni libere delle fibre nervose afferenti giunzione dermoepidermica e strato basale alterazione della soglia di sensibilità cutanea

49 PRURITO AD ORIGINE CENTRALE
nella età avanzata il prurito può originare a livello centrale (con percezione a livello cutaneo) per disfunzione delle aree centrali che processano la informazione sensoriale aterosclerosi? Prurito neurogeno

50 Prurito neuropatico alterazione dei neuroni
in neuropatie o alterazioni periferiche (es.prurito post-erpetico, notalgia parestesica, prurito brachioradiale…) o per focolai degenerativi del SNC (es. tumori, sclerosi multipla..) combinazione con sensazione di bruciore e puntoria

51 PRURITO PSICOGENO ansia, depressione anche nell’anziano
possono indurre crisi di prurito episodico lichen simplex nuca due terzi inferiori delle gambe lateralmente o aree genito-perineali

52 PRURITO PSICOGENO La ricca rete di terminazioni nervose di alcune aree
le rende più suscettibili al prurito ano-perineale scrotale vulvare anoperineale scrotale vulvare

53 PRURITO PSICOGENO disordini ossessivo-compulsivi
anche nella età avanzata prurito cronico può essere correlato a situazioni psicotiche (comportamenti autolesionistici) disordini ossessivo-compulsivi Delirio parassitofobico di EKBOM

54 FATTORI INFLUENZANTI IL PRURITO
Il prurito può avere soglia di attivazione variabile molto influenzata da tonici nervini ( caffè,tè,etc.)

55 PROGRAMMA TERAPEUTICO più promettente appare costituito dalla
combinazione di farmaci agenti centralmente sulla sensazione del prurito e di farmaci ad azione topica e di controllo della infiammazione

56 Orientamenti nella terapia del prurito
interazione antagonistica tra prurito e dolore controllo dei pruricettori della rete periferica

57 La elaborazione centrale del prurito
deve essere presa in considerazione nel prurito di lunga durata Arch Dermatol. 2003;139: Neurophysiology of Pruritus- Cutaneous Elicitation of Itch – Stander S et al.

58 MIRTAZAPINA serotoninergico antidepressivo
efficace - senza effetti collaterali importanti Prurito neurogeno Prurito cronico notturno Psoriasi Linfoma a celluleT Itch in systemic disease: therapeutic options - Dermatol Ther Jul-Aug;18(4): Greaves MW.  Treating itch in psoriasis.- Dermatol Nurs Jun;18(3): Dawn A, Yosipovitch G Mirtazapine for reducing nocturnal itch in patients with chronic pruritus: a pilot study. J Am Acad Dermatol Jun;50(6):   Hundley JL,Yosipovitch G Mirtazapine and gabapentin for reducing pruritus in cutaneous T-cell lymphoma.- J Am Acad Dermatol Sep;55(3):543-4.  Demierre MF, Taverna J

59 Endorfine, encefaline e dinorfine con l'attivazione di
Gli oppioidi Endorfine, encefaline e dinorfine con l'attivazione di recettori miu, kappa e delta riducono la eccitabilità neuronale e la sensibilità delle terminazioni nervose periferiche

60 Antagonisti dei recettori miu-oppioiodi
ad effetto centrale prurito sperimentale controllo prurito cronico Arch Dermatol. 2003;139: Neurophysiology of Pruritus- Cutaneous Elicitation of Itch – Stander S et al.

61 analogo strutturale del GABA
es. GABAPENTIN PREGABALIN analogo strutturale del GABA ad azione diversa modulatore di neurotrasmettitori attività analgesica ansiolitica Efficacy of gabapentin in the management of pruritus of unknown origin. Arch. Dermatol. 141, 1507–1509 (2005). Yesudian, P. D. & Wilson, N. J. Mirtazapine and gabapentin for reducing pruritus in cutaneous T-cell lymphoma.Demierre MF,Taverna J- J Am Acad Dermatol Sep;55(3):543-4. Pregabalin: in the treatment of generalised anxiety disorder. CNS Drugs. 2006;20(8):685-93; discussion Frampton JE, Foster RH

62 NALTREXONE antagonista miu-oppioide prurito sperimentale
controllo centrale e periferico del prurito diverse condizioni e Prurito aquagenico Prurigo nodulare rapidamente efficace con pochi effetti collaterali non rilevanti

63 Effect of oral naltrexone on pruritus in cholestatic patients.
World J Gastroenterol Feb 21;12(7): – Mansour-Ghanaei F et al. ì Successful treatment of refractory aquagenic pruritus with naltrexone J Cutan Med Surg Oct;9(5):215-6 –Ingber S Cohen PD Oral naltrexone treatment for cholestatic pruritus: a double-blind, placebo-controlled study. Gastroenterology Oct;113(4):   Wolfhagen FH et al. Randomised crossover trial of naltrexone in uraemic pruritus Lancet Dec 7;348(9041): – Peer G et al. Metze D et al. - J Am Acad Dermatol Oct;41(4): Efficacy and safety of naltrexone, an oral opiate receptor antagonist, in pruritus in internal and dermatological diseases.

64 attività nel prurito cronico
Agonisti K-oppioidi azione centrale es. NALBUPHINE attività nel prurito cronico Pruritus - Interaction of Itch and Pain – Arch Dermatol. 2003;139: Ikoma A et al.

65 efficace nel prurito cronico BUTORPHANOL
Dawn, A. G. & Yosipovitch, G. Butorphanol for treatment of intractable pruritus. J. Am. Acad. Dermatol. 54, 527–531 (2006).

66 riduzione del prurito prurito cronico PAROXETINA antidepressivo
al di fuori di disordini psichiatrici prurito cronico ( e dolore neuropatico) Gupta, M. A. & Guptat, A. K. The use of antidepressant drugs in dermatology. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 15, 512–518 (2001). Zylicz, Z. et al.Paroxetine in the treatment of severe non-dermatological pruritus: a randomized, controlled trial. J. Pain Symptom Manage. 26, 1105–1112 (2003)

67 nel prurito colestatico
DRONABINOL delta-9-tetrahydrocannabinol (delta-9-THC) nel prurito colestatico ZAFIRLUKAST antagonista recettoriale del leucotriene attività antipruriginosa nella DA Preliminary observation with dronabinol in patients with intractable pruritus secondary to cholestatic liver disease.Am J Gastroenterol Aug;97(8): Neffgwobrien CB Treatment of AD with zafirlukast - Dermatol Online J Nov;5(2):10- Zabawski EJ et al. The leukotriene antagonist zafirlukast as a therapeutic agent for atopic dermatitis. Arch Dermatol. 1998;134: Carucci JA, et al.

68 TOPICI PER IL PRURITO sistemi recettoriali
della rete di fibre afferenti recettori H1 e H2 TRP oppioidi cannabinoidi……..

69 PAR2 (recettore attivato da triptasi) obiettivo terapeutico
nel trattamento della infiammazione neurogena cutanea e del prurito Proteinase-activated receptor-2 mediates itch: a novel pathway for pruritus in human skin. Neurosci Jul 16;23(15): Steinhoff M et.al-

70 PAR2 è aumentato sulle fibre nervose afferenti primarie
nella dermatite atopica partecipa ai fenomeni infiammatori J Neurosci Jul 16;23(15): Steinhoff M et.al - Proteinase-activated receptor-2 mediates itch: a novel pathway for pruritus in human skin.

71 TRP (TRP = transient receptor potential receptor)
detector molecolari di stimoli fisici e chimici attivazione dei “recettori del freddo” neuronali : obiettivo per il controllo del prurito effetto antipruriginoso del freddo Steinhoff, M. et al. Neurophysiological, neuroimmunological and neuroendocrine basis of pruritus. J. Invest. Dermatol. 2006

72 TRPV3 e TRPV1 può essere attivato dal FREDDO o dal MENTOLO TRPM8
sono attivabili da CANFORA con effetto antipruriginoso Peier, A. M. et al. A TRP channel that senses cold stimuli and menthol. Cell 108, 705–715 (2002). The Nature Reviews Neuroscience 7, (July 2006) The neurobiology of itch- Ikoma A et al.

73 “Agents that specifically affect the cutaneous nerve endings
are often beneficial for use in patients affected by dermatitis” “Agents such as pramoxine, phenol, camphor, and menthol” J Drugs Dermatol Apr;2(2):143-6 Burkhart CG, Burkhart HR.

74 in the treatment of itch and pain:
Capsaicin and menthol in the treatment of itch and pain: recently cloned receptors provide the key. Anand P. - Cutis Feb;73(2):135-9. Menthol: a natural analgesic compound Galeotti N. et al. Gut.2003.Sep;52(9):1323-6 Ca++ channel blocker- properties mediated through a selective activation of kappa-opioid receptors Local anaesthetic activity of (+)- and (-)-menthol Galeotti N et al. Neurosci Lett 2002 Apr 12;322(3):145-8

75 Agonisti dei recettori CB1 e CB2
Topici in studio Agonisti dei recettori CB1 e CB2 dei cannabinoidi Endocannabinoidi Distribution of cannabinoid receptor 1 (CB1) and 2 (CB2) on sensory nerve fibers and adnexal structures in human skin. J. Dermatol. Sci. 38, 177–188 (2005). Stander, S. et al. CB2 cannabinoid receptor activation produces antinociception by stimulating peripheral release of endogenous opioids. Proc. Natl Acad. Sci. USA. 102, 3093–3098 (2005). Ibrahim, M. M. et al. Efficacy and tolerance of the cream containing structured physiological lipids with endocannabinoids in the treatment of uremic pruritus: a preliminary study.Acta Dermatovenerol Croat. 2005;13(2): Szepietowski JC, et al.

76 An evaluation of the moisturizing and anti-itch effects of
Effect of topical pramoxine on experimentally induced pruritus in humans. Cutis Feb;73(2): Grove G, Zerweck C An evaluation of the moisturizing and anti-itch effects of a lactic acid and pramoxine hydrochloride cream.Cutis Feb;73(2):135-9 Grove G, Zerweck C

77 agonisti del recettore TRP1
La applicazione di agonisti del recettore TRP1 è stata proposta per lesioni pruriginose o dolorose es. neuralgia posterpetica Meier, T. et al. Efficacy of lidocaine patch 5% in the treatment of focal peripheral neuropathic pain syndromes: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Pain 106, 151–158 (2003)

78 compounds on serotonin-induced scratching behaviour in hairless rats
The effect of topically applied salicylic compounds on serotonin-induced scratching behaviour in hairless rats Thomsen JS, et al -Exp Dermatol 2002: 11: 370–375

79 Topical application of diethylamine salicylate and salicylamide
The antipruritic effect related to the slow drug release of the two substances…….. as the reservoirs provided a constant supply of the drug into the skin ………..possess different skin penetration characteristics ……. slowly absorbed through skin in contrast to salicylic acid and butyl salicylate

80 An evaluation of the moisturizing and anti-itch
effects of a lactic acid and pramoxine hydrochloride cream. Grove G, Zerweck C. Cutis Feb;73(2):135-9.

81 CAPSAICINA alta concentrazione effetto neurotossico
(da Capsicum sp.) composto del gruppo vanillico Recettori TRPV 1 delle fibre nervose (transient receptor potential - TRP) alta concentrazione effetto neurotossico che distrugge le terminazioni delle fibre C Il risultato è abolizione della sensazione del prurito finché le terminazioni nervose non sono rigenerate Arch Dermatol. 2003;139: Neurophysiology of Pruritus-Interaction of Itch and Pain Ikoma A etal.

82 La ripetuta applicazione per parecchi giorni
CAPSAICINA La ripetuta applicazione per parecchi giorni induce desensibilizzazione delle fibre nervose inibizione dell’accumulo di neuropeptidi e soppressione della percezione dolorosa e del prurito

83 CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO
Il prurito può essere associato a - patologia dermatologica - malattie sistemiche - può essere importante segno rivelatore di altre patologie anche gravi

84 CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO
COLESTASI EPATICA sintomo frequente e precoce inizialmente alle estremità (in particolare regioni palmo-plantari) e nelle sedi di pressione - può diffondersi successivamente

85 CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO
COLESTASI ruolo patogenetico aumento serico di acidi biliari peptidi oppioidi neuropeptidi serotonina Tuttavia livelli serici elevati di acidi biliari possono non accompagnarsi a prurito

86 MALATTIE ASSOCIATE A PRURITO
DIABETE spesso localizzato a livello anogenitale più frequente di quello generalizzato

87 MALATTIE ASSOCIATE A PRURITO
PRURITO GRAVIDICO generalizzato e senza lesioni cutanee è considerato legato a colestasi anitterica possibile concentrazione elevata serica e cutanea di acidi biliari

88 CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO
TIREOTOSSICOSI può costituire sintomo d'esordio

89 CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO
IPOPARATIROIDISMO il prurito in questa condizione può essere legato alla conseguente secchezza della cute

90 CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO
PRURITO UREMICO in pazienti con uremia correlato alla insufficienza renale cronica può essere localizzato o generalizzato

91 Patogenesi del Prurito Uremico
Nella insufficienza renale cronica la cute può mostrare microangiopatia atrofia delle ghiandole sebacee ed eccrine Riduzione lipidi di superficie con perdita di integrità del corneo xerosi

92 Patogenesi Del Prurito Uremico
Inoltre può contribuire accumulo e degranulazione di mastcellule Correlati con la intensità del prurito sarebbero mediatori della infiammazione e in particolare citochine pruritogene

93 Patogenesi Del Prurito Uremico
I pazienti uremici accumulano notevoli quantità di metaboliti inattivi dell'ormone paratiroideo ai quali anche potrebbe essere legato l'effetto patogeno

94 Patogenesi Del Prurito Uremico
La diminuzione della sudorazione può ridurre la normale eliminazione con accumulo in superficie di sostanze probabilmente pruritogene : elettroliti, lattato, urea , aminoacidi , proteine, lipidi e altre

95 Patogenesi Del Prurito Uremico
coinvolte terminazioni nervose della cute proliferazione di fibre in tutta l'epidermide ( normalmente raggiungono soltanto lo strato basale)

96 Patogenesi Del Prurito Uremico
In pazienti in emodialisi cronica il 60% circa può avere prurito che è messo in rapporto con la emodialisi stessa

97 Patogenesi Del Prurito Uremico
il prurito sarebbe dovuto a diversi fattori inclusa la formazione di metaboliti tossici in corso di dialisi o anche a una condizione di iperparatiroidismo secondario presente in alcuni casi

98 Patogenesi Del Prurito Uremico
- probabilmente a causa dell'accumulo di sostanze pruritogene particolarmente con membrane per dialisi permeabili

99 Patogenesi Del Prurito Uremico
Questo sintomo sarebbe minore con la dialisi peritoneale probabilmente per una più efficace eliminazione di sostanze pruritogene

100 Lichen – Prurigo nodulare eczema, etc
Patologie dermatologiche accompagnate da prurito: Lichen – Prurigo nodulare eczema, etc

101 CONDIZIONI DERMATOLOGICHE CON PRURITO
Condizioni peculiari dove l’interessamento della cute può essere molto limitato tanto da non essere rilevato

102 CONDIZIONI DERMATOLOGICHE CON PRURITO
SCABBIA PARASSITOSI INTESTINALI

103 ispessimento della cute
lichenificazione trauma meccanico ripetitivo da grattamento della cute

104 ASPETTI CLINICI NEOPLASIE VISCERALI es. neoplasia tiroidea
o endocrina multipla prurito monolaterale al dorso

105 DERMATOSI BOLLOSE AUTOIMMUNI pemfigoide, dermatite erpetiforme etc.
In alcune DERMATOSI BOLLOSE AUTOIMMUNI pemfigoide, dermatite erpetiforme etc. il prurito può comparire anche alcuni mesi prima delle manifestazioni cutanee LINFOMA DI HODGKIN anche qualche anno prima

106 CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO
POLICITEMIA RUBRA VERA può precedere anche di molto tempo la comparsa della malattia viene elicitato da contatto con acqua calda

107 DERMATITI IATROGENE PRURIGINOSE farmaci, preparati erboristici, etc.

108 MALATTIE ASSOCIATE A PRURITO
PRURITO AQUAGENICO provocato dopo qualche minuto o qualche ora dal contatto con acqua indipendentemente dalla temperatura

109 MALATTIE ASSOCIATE A PRURITO
PRURITO AQUAGENICO può essere scatenato anche dalla sudorazione da sbalzi di temperatura da stress fisico od emozionale

110 MALATTIE ASSOCIATE A PRURITO
PRURITO AQUAGENICO riscontrati degranulazione dei mastociti cutanei incremento dell'istamina serica partecipazione della acetilcolina

111 MALATTIE ASSOCIATE A PRURITO
PRURIGO NODULARE rara caratterizzata da noduli multipli intensamente pruriginosi escoriati alle superfici estensorie degli arti e altre sedi secondari a grattamento

112 PRURITO PSICOGENO Ansia, depressione e anche situazioni psicotiche possono indurre crisi di prurito a volte accompagnate da escoriazioni provocate da comportamenti autolesionistici

113 PRURITO PSICOGENO Soggetti con disturbi di ansia di lieve entità spesso presentano lesioni da ripetuto grattamento in alcune sedi nuca, due terzi inferiori delle gambe lateralmente ( lichen simplex, neurodermite circoscritta) e aree genito-perineali

114 La diagnosi di prurito psicogeno può essere formulata solo dopo esclusione di ogni possibile causa organica

115 Il prurito può essere correlato ad un
disturbo psichiatrico in soggetti emotivamente labili o depressi Delirio parassitofobico di EKBOM

116 prurito lungo il decorso dei fasci nervosi al capo o al tronco può riferirsi ad una neoplasia o lesione cerebrale

117 Prurito in sede dorsale o brachioradiale a notalgia parestetica
(neuropatia sensoriale che coinvolge i nervi spinali dorsali, con parestesia e iperpigmentazione residua)

118 Prurito senza lesioni cutanee
può indirizzare verso una elmintiasi intestinale spesso associato ad eosinofilia

119 DIAGNOSTICA Particolare attenzione deve essere posta al prurito non accompagnato da lesioni cutanee

120 Può essere episodico frequente continuo

121 DIAGNOSTICA Nella anamnesi vanno esaminati la durata il decorso eventuali variazioni ambientali e stagionali e presenza di altri sintomi generali

122 DIAGNOSTICA L’ esame obiettivo del paziente deve comprendere valutazione del tipo e distribuzione delle lesioni cutanee eventualmente presenti

123 temperatura o di umidità ambientale condizionano il prurito
Le variazioni di temperatura o di umidità ambientale condizionano il prurito influenzando sudorazione e idratazione cutanea

124 soglia di attivazione variabile
Il prurito può avere soglia di attivazione variabile molto influenzata da tonici nervini ( caffè,tè,etc.)

125 TERAPIA Le strategie terapeutiche derivano dalla valutazione delle diverse possibilità causali

126 Il paziente con prurito generalizzato idiopatico
DIAGNOSTICA Il paziente con prurito generalizzato idiopatico va tenuto sotto osservazione anche per mesi

127 Esami di laboratorio di base
emocromo con formula azotemia creatinina enzimi epatici,bilirubina T 4 TSH Anticorpi anti-Tireoperossidasi Anticorpi anti -Tireoglobulina ricerca parassiti fecali

128 TERAPIE consolidate Topici Polidocanolo (Laureth 9) Mentolo Canfora
Sistemici Cortisonici - Infiammazione e prurito Idrossizina - Atarax Cinnarizina e Flunarizina -Stugeron- Sibelium Gabapentin – Neurontin Antistaminici …… Orticaria (mediatore istamina)

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