Le perforazioni esofagee in urgenza

Name: Le perforazioni esofagee in urgenza
Uploaded: 2017-07-09T20:20:11+00:00
Duration: PTM15S26
Channel: Agostina Spano
Description: Le perforazioni esofagee in urgenza

Le perforazioni esofagee in urgenza
I Cattedra di Chirurgia d’Urgenza e Pronto Soccorso titolare: Prof. Giuseppe Vadalà

LE PERFORAZIONI ESOFAGEE
La prima rottura spontanea dell’esofago fu descritta nel 1724 da Hermann Boerhaave

Costituiscono un’evenienza gravissima con un indice di mortalità che oscilla tra il e il 70 %

L’esofago inizia dietro il margine inferiore della cartilagine cricoide e davanti la porzione più bassa della VI vertebra cervicale. Esso termina nell’addome, all’altezza della XI vertebra dorsale. La sua lunghezza è di 25 cm. nell’adulto così ripartiti: Esofago cervicale cm. Esofago toracico cm. Esofago addominale 4cm.

Esofago cervicale 35% Esofago toracico % Esofago addominale %

Esofago cervicale Nella maggior parte dei casi sono determinate da ferite penetranti

Esofago toracico Essa rimane la sede più frequente delle perforazioni che in questo tratto sono dovute a manovre endoscopiche o di dilatazione, seguite dalle rotture spontanee. In entrambi i casi sono lesioni ad altissimo tasso di mortalità per l’instaurarsi di una grave sepsi, provocata dai bacilli anaerobi della bocca, che si espande nello spazio pleurico e mediastinico.

Esofago addominale Riconoscono come causa principale la rottura spontanea dell’esofago, seguita dalle lesioni iatrogene in corso di intervento chirurgico su organi paraesofagei come la vagotomia, le plastiche antireflusso e la riparazione delle ernie iatali.

Le cause che le determinano vengono, in genere, classificate in: Endoluminali (65-75%) Extraluminali (7-30%) Perforazioni spontanee (5%)

Lesioni endoluminali Strumentali (endoscopia, dilatazione, intubazione, scleroterapia) Corpi estranei Ingestione di caustici

Lesioni extraluminali Ferita penetrante (armi bianche e da fuoco) Trauma chiuso Lesione chirurgica Fistola esofago-bronchiale dell’adulto Fistola aorto-esofagea Fistola tracheo-esofagea post intubazione

Perforazioni spontanee Sindrome di Boerhaave Sindrome di Mallory Weiss - tali lesioni possono verificarsi in corso di: conati di vomito, defecazione, crisi epilettiche, deglutizioni forzate o eccezionalmente in pieno benessere. Tumori Esofagiti croniche

La sindrome di Boerhaave non è così infrequente come si può pensare, tenuto conto che, per tale patologia, molto spesso non si realizza precocemente una indagine endoscopica diagnostica. Tale errore diagnostico è dovuto a: Ricovero di questi pazienti in unità coronarica Disconoscimento della triade sintomatologica di Mackler (vomito, dolore toracico ed enfisema sub-cutaneo).

Sintomatologia Il quadro clinico delle perforazioni esofagee va dalla totale assenza di sintomi, come si osserva nelle lesioni da interventi paraesofagei, al dolore lancinante ed alla sensazione di morte imminente nelle rotture spontanee dell’esofago.

Sintomatologia Dolore (90%) Dispnea (31%) Disfagia (4%) Enfisema sottocutaneo (47%) Febbre (87%)

Sintomatologia Il quadro clinico si completa con una mediastinite ed uno shock settico con neutrofilia, iperpiressia, stato confusionale, contrazione della diuresi sino all’exitus che avviene in genere tra la terza e la quarta giornata

Diagnostica La scarsa specificità dei sintomi nella perforazione esofagea e la necessità di un atteggiamento terapeutico aggressivo obbligano ad una diagnosi precoce

Diagnostica Rx Torace Esofagogramma Esofagoscopia TAC e RMN

Diagnostica La semplice radiografia del torace nel 90% dei casi è indicativa di: versamento pleurico %, enfisema mediastinico %, enfisema sottocutaneo % infarcimento mediastinico %

Diagnostica L’endoscopia e la radiografia con mezzo di contrasto idrosolubile, pur indicando la sede e la dimensione della perforazione, non sono affidabili al 100%, avendo dimostrato falsi negativi (20% endoscopia, 25% esofagogramma)

Diagnostica La TAC e la RMN sono tecniche più sofisticate in grado di dimostrare la presenza di mediastinite e possono confermare la diagnosi di perforazione quando la radiologia semplice o con mezzo di contrasto hanno avuto esito negativo

Terapia Trattamento conservativo Trattamento chirurgico

Trattamento Wesdorp e Cohn sostengono che le perforazioni dell’esofago cervicale possono essere trattate conservativamente con terapia medica, riportando una casistica di 49 pazienti trattati con terapia conservativa con una mortalità del 6%

Trattamento conservativo CRITERI Cameron afferma che un atteggiamento d’attesa può essere adottato solamente quando si realizzano i seguenti criteri: Perforazione Piccole Assenza di spandimento Assenza di Sepsi

Trattamento Un’ampia serie di studi porta a rifiutare l’atteggiamento conservativo, in quanto dimostra che la mortalità è direttamente proporzionale al ritardo con cui si interviene chirurgicamente

Trattamento Mortalità Operati entro le 24 ore: tra l’8 ed il 24%; Operati dopo le 24 ore : tra il 26 ed il 75%

Eseguita una diagnosi di perforazione esofagea, se si è propensi al trattamento chirurgico, bisogna tenere presente che la mortalità dipende dal ritardo nel trattamento adeguato

Terapia chirurgica OBIETTIVO Trattamento della perforazione Trattamento della mediastinite Trattamento della patologia di base Trattamento del quadro settico

Trattamento della perforazione Non è consigliabile realizzare una riparazione primaria in un organo che richiede successivi interventi chirurgici (dilatazione) o che abbia una istologia alterata

Trattamento della mediastinite Si effettua con ripetuti lavaggi e apposizione di drenaggi (mediastinico, pleurico ed in vicinanza della lesione)

Trattamento della patologia di base Se in urgenza non è possibile realizzare una tecnica in grado di risolvere la patologia, si opterà per un intervento successivo

Trattamento del quadro settico terapia infusionale antibiotico terapia ad ampio spettro ricovero in I.C.U.

Vie di accesso Esofago cervicale Raggiungibile sia da destra sia, più facilmente, da sinistra per la sua leggera deviazione anatomica, tramite cervicotomia. Il paziente deve essere con il collo in iperestenzione e con uno spessore collocato sul margine inferiore della scapola controlaterale

Vie di accesso Esofago toracico Può essere raggiunto anch’esso sia da sinistra sia da destra con una toracotomia postero-laterale e paziente in decubito laterale. In presenza di versamento, bisogna eseguire una toracotomia dello stesso lato al fine di evitare la contaminazione della cavità pleurica controlaterale

Vie di accesso Esofago addominale È facilmente raggiungibile mediante laparotomia. Per una migliore esposizione dell’organo a livello medio-toracico questa via di accesso può essere completata dalla sezione del diaframma in prossimità dello iato esofageo (accesso trans-diaframmatico di Pinotti)

Trattamento Cameron consiglia il trattamento chirurgico precoce delle lesioni esofagee, laddove esistano i seguenti presupposti interessamento pleurico spandimento del mezzo di contrasto segni di sepsi

Trattamento Per la tecnica chirurgica da eseguire, bisogna tenere presenti questi punti La sede della perforazione ci indirizza sulla via d’accesso. Se si tratta di una lesione dell’esofago toracico alto o medio è preferibile una toracotomia destra, mentre se è bassa è meglio la sinistra La conoscenza della patologia di base (traumi, caustici, tumori etc.), non solo per stabilire la prognosi ma soprattutto per decidere il giusto trattamento.

Trattamento chirurgico Drenaggio Sutura e drenaggio Sutura e patch Fistolizzazione rigida Esclusione bipolare Esofagectomia

Perforazione esofago cervicale Permette un trattamento conservativo, se la lesione è piccola, mediante sutura e collocazione di drenaggio, o solamente quest’ultimo se non è possibile localizzare la perforazione; Se questa è ampia e a margini irregolari, si deve realizzare direttamente una esteriorizzazione del viscere

Perforazione esofago toracico Se non si identifica la causa della perforazione si opterà per un trattamento conservativo, se le condizioni locali lo consentono.

Perforazione esofago toracico Il semplice drenaggio da alcuni anni è stato sostituito da altri metodi con migliori risultati, come la sua associazione alla sutura diretta della lesione che può essere rinforzata mediante apposizione di un patch biologico prelevato dal diaframma, dal pericardio, dalla pleura, dal muscolo intercostale, seguito da un corretto drenaggio della cavità toracica e mediastinica. Complicanze di questa tecnica sono: la necrosi dei margini di innesto per il loro contatto con il contenuto esofageo. la diffusione della sepsi al momento dell’apertura della cavità addominale, del cavo pleurico o pericardico.

Perforazioni esofago toracico Nel trattamento delle perforazioni intratoraciche si sono ottenuti buoni risultati mediante la creazione di una fistola rigida con un grosso tubo di Kehr introdotto in esofago attraverso la lesione. Questo trattamento è indicato quando: Perforazioni con più di 24 ore Ampie lacerazioni con severa compromissione del mediastino e della pleura

Perforazioni esofago toracico La chirurgia endoscopica, in particolare la toracoscopia, offre la possibilità di eseguire una diagnosi, di posizionare dei drenaggi e realizzare interventi complessi sull’esofago senza il bisogno di toracotomie

Perforazioni esofago toracico Tecniche alternative Esclusione temporanea con grappes riassorbibili Esofagectomia in urgenza Intubazione con tubo di Celestin

Perforazioni esofago addominale Le lesioni iatrogene in questa sede sono facilmente abbordabili chirurgicamente con buona prognosi e vengono trattate con sutura semplice che viene ricoperta dalla sierosa del fondo gastrico o con l’epiploon

L’esclusione dell’esofago deve realizzarsi con la sezione dell’organo a livello cervicale e comprende: L’esecuzione di una esofagostomia allo stesso livello; Chiusura o plastica antireflusso del tratto esofago-gastrico Gastrostomia alimentare Tale tecnica impone il sacrificio dell’esofago ed obbliga ad un successivo intervento di ricanalizzazione

Esofagectomia totale con esofago-gastrostomia tramite tubulizzazione gastrica e apposizione di drenaggi a livello pleurico e a livello dell’anastomosi

Casistica personale 5 casi di lesioni traumatiche dell’esofago: lesioni esterne -ferita d’arma da fuoco lesioni interne -penetrazione di corpo estraneo (grossa lisca di pesce) -lacerazione spontanea (sindrome di Boerhaave) Mortalità 60% per le gravi condizioni cliniche generali

Controllo radiologico di empiema pleurico dopo drenaggio

Rimozione di corpo estraneo

Rottura spontanea dell’esofago (sindrome di Boerhaave)

Pogodina (1998) riferisce 832 casi affetti da lesioni traumatiche dell’esofago; lesione strumentale (iatrogena): lesioni da corpi estranei: lesioni d’arma da fuoco e taglio: rotture spontanee: 77% (650) furono sottoposti ad intervento chirurgico, nel corso del quale venne eseguita una sutura semplice con drenaggio nel 59% dei casi (388); in 30 venne esclusa la parete distale dell’esofago; la mortalità variò dal 33 al 6,67% (20).

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