IL DOLORE IN ETA’PEDIATRICA PER IL PEDIATRA DI FAMIGLIA

Presentazione sul tema: "IL DOLORE IN ETA’PEDIATRICA PER IL PEDIATRA DI FAMIGLIA"— Transcript della presentazione:

1 IL DOLORE IN ETA’PEDIATRICA PER IL PEDIATRA DI FAMIGLIA
PUNTI CRITICI PER IL PEDIATRA DI FAMIGLIA MARA TOMMASI

2 AAP, AMERICAN PAIN SOCIETY: THE ASSESSMENT AND MANAGEMENT OF ACUTE PAIN IN INFANTS, CHILDREN ,AND ADOLESCENTS PEDIATRICS VOL 108 , n° 3, september 2001 An important responsability of physicians who care for children is eliminating or assuaging pain and suffering when possible… …it is obligation of primary care physicians, general pediatricians, pediatric surgeons,and pediatric subspecialist to recognize and address all type of pain, including acute pain,chronic pain, recurring pain , procedure-related pain, and pain associated with terminal illness….

3 PEDIATRA DI FAMIGLIA E DOLORE
DOLORE ACUTO ( otite , dolore odontostomatologico,cefalea, dolore toracico, dolore addominale ,colica renale,muscoloscheletrico,dismenorrea,postoperatorio, ecc) DOLORE CRONICO ( da patologia oncoematologica, malattie infiammatorie croniche,ecc) DOLORE PROCEDURALE ( prelievi ambulatoriali ,traumi procedurali ambulatoriali ecc) ESITI A DISTANZA SULLO SVILUPPO PSICOFISICO NEL BAMBINO SOTTOPOSTO A TERAPIA INTENSIVA NEONATALE

4 TIPI DI DOLORE (QUADERNI ACP GENNAIO-FEBBRAIO 2004)
1.DOLORE ONCOLOGICO 2.DOLORE ADDOMINALE CRONICO BENIGNO 3.DOLORE MUSCOLO SCHELETRICO DEGLI ARTI 4.DOLORE TORACICO 5.SINDROME DA FIBROMIALGIA PRIMARIA GIOVANILE 6.DOLORE NEUROPATICO

5 QUALI EVIDENZE? CLINICAL EVIDENCE ANNO 2003
Edizione italiana ANNO 2003 REALIZZATO CON LA COLLABORAZIONE DI: CENTRO COCHRANE ITALIANO BMJ PUBLISHING GROUP

6 QUALI ARGOMENTI TRATTATI?
PEDIATRIA: COLICHE DEL LATTANTE OTITE MEDIA ACUTA RIDUZIONE DEL DOLORE DA PRELIEVO DI SANGUE NEI BAMBINI NEUROLOGIA: EMICRANIA

7 QUALI ARGOMENTI? REUMATOLOGIA: FARMACI ANTINFIAMMATORI NON STEROIDEI
SALUTE DELLA DONNA: DISMENORREA

8 COLICHE DEL LATTANTE aggiornato settembre 2001
DEFINIZIONE:le coliche del lattante sono caratterizzate da pianto eccessivo ( definito come pianto che dura almeno 3 ore al giorno ,per 3 giorni la settimana per almeno 3 settimane ) in un bambino per il resto in buona salute PROBABILMENTE UTILI: IDROLISATI DI SIERO DA VALUTARE CASO PER CASO: DICICLOVERINA

9 OTITE MEDIA ACUTA aggiornato giugno 2001
PROBABILMENTE UTILI: IBUPROFENE In bambini trattati con antibiotici l’ibuprofene riduce in maniera significativa il dolore ( valutato dai genitori ) dopo 2 giorni di trattamento ( vs placebo) PARACETAMOLO In bambini trattati con antibiotici il paracetamolo riduce in maniera significativa il dolore ( valutato dai genitori ) dopo 2 giorni di trattamento( vs placebo) ( non RS, studio randomizzato 219 bambini paracetamolo, ibuprofene o placebo)

10 OTITE MEDIA ACUTA DA VALUTARE CASO PER CASO ANTIBIOTICI
Nell’80% dei casi si risolve senza antibiotico L’uso di antibiotici riduce significativamente il numero di bambini in cui dopo 2-7 giorni è ancora presente dolore Il trattamento antibiotico immediato diminuisce il numero di giorni in cui sono presenti dolore ed otorrea e le quantità di paracetamolo assunte quotidianamente dopo le prime 24 ore di malattia Non ci sono differenze significative tra il trattamento antibiotico immediato o ritardato in termini di impatto sul dolore quotidiano

11 Uno studio randomizzato ha trovato che l'ibuprofene e il paracetamolo riducevano il dolore dopo due giorni di trattamento in bambini in terapia antibiotica. Le revisioni sistematiche disponibili hanno trovato prove contrastanti sull'uso di antibiotici rispetto a placebo nell'otite media acuta. La revisione più recente ha rilevato che gli antibiotici riducevano sia la percentuale di bambini in cui il dolore persisteva dopo 2-7 giorni, sia il rischio di sviluppare un'otite media acuta controlaterale. Non abbiamo trovato prove convincenti in favore di un antibiotico in particolare. Uno studio randomizzato ha trovato che il trattamento immediato rispetto a quello ritardato con antibiotici diminuiva il numero dei giorni in cui erano presenti dolore e otorrea e riduceva le quantità di paracetamolo assunte quotidianamente dopo le prime 24 ore di malattia, ma non ha rilevato differenze significative in termini di punteggi relativi al dolore. Con il trattamento immediato era più frequente la comparsa di diarrea.

12 LINEE GUIDA REGIONALE ( PER I GENITORI)
·          Se il bambino, a parte il dolore, non sembra stare troppo male, somministrategli solamente dei farmaci antidolorifici e antifebbrili ogni volta che ne ha bisogno, per esempio: - paracetamolo ( 15 mg per ogni Kg di peso ogni 4-6 ore) - ibuprofene ( 10 mg per ogni Kg di peso ogni 6-8 ore) Se in questo modo il dolore e la febbre sono controllati in modo sufficiente perché il bambino non sia sofferente, continuare così per ore.

13 RIDUZIONE DEL DOLORE DA PRELIEVO DI SANGUE NEI BAMBINI PICCOLI aggiornato gennaio 2002
DEFINIZIONE: I metodi di prelievo del sangue nei bambini piccoli includono la puntura del tallone, il prelievo venoso e il prelievo arterioso PROGNOSI: Il dolore causato dal prelievo di sangue è associato ad alterazioni comportamentali e fisiologiche acute

14 UTILI DISPOSITIVI AUTOMATICI
Nel neonato meno dolorosi , causano tumefazioni di minor entità e riducono i tempi del prelievo rispetto alle lancette manuali PRELIEVO VENOSO Riduce significativamente le reazioni allo stimolo doloroso rispetto alla puntura del tallone SACCAROSIO PER BOCCA PER LA PUNTURA DEL TALLONE Riduce significativamente la durata del pianto ( vs la somministrazione di acqua o nessun intervento)

15 PROBABILMENTE UTILI ALTRI DOLCIFICANTI PER LA PUNTURA DEL TALLONE
CIUCCIO PER LA PUNTURA DEL TALLONE E IL PRELIEVO VENOSO CREMA DI LIDOCAINA-PRILOCAINA PER IL PRELIEVO VENOSO CULLARE IL BAMBINO GEL DI TETRACAINA PER IL PRELIEVO VENOSO GLUCOSIO PER BOCCA PER LA PUNTURA DEL TALLONE E IL PRELIEVO VENOSO RIPIEGAMNETO DI BRACCIA E GAMBE IN NEONATI PRETERMINE SACCAROSIO PER BOCCA PER IL PRELIEVO VENOSO TENERE IN BRACCIO IL BAMBINO

16 DI UTILITA’NON DETERMINATA
ALTRI DOLCIFICANTI PER IL PRELIEVO VENOSO DOSI MULTIPLE DI UNA SOLUZIONE DOLCE FASCIATURE GLUCOSIO O SACCAROSIO PER BOCCA RISPETTO AD ANESTESIA TOPICA RISCALDAMENTO PRIMA DELLA PUNTURA DEL TALLONE TENERE IN BRACCIO IL BAMBINO PIU’SACCAROSIO PER LA PUNTURA DEL TALLONE

17 DI UTILITA’ DISCUTIBILE
ANESTETICI TOPICI PER LA PUNTURA DEL TALLONE CIUCCIO PIU’ MUSICA PER LA PUNTURA DEL TALLONE LATTE MATERNO POSIZIONE PRONA SACCAROSIO INVECE DI GLUCOSIO PER BOCCA PER IL PRELIEVO VENOSO SACCAROSIO PER BOCCA PIU’ CIUCCIO PER LA PUNTURA DEL TALLONE PROBABILMENTE INUTILI O DANNOSI LANCETTE MANUALI PREPARAZIONE AL PRELIEVO

18 Tre studi randomizzati hanno rilevato che il prelievo venoso rispetto alla puntura del tallone riduce significativamente le reazioni allo stimolo doloroso, specialmente il pianto, durante il prelievo di sangue e inoltre riduce la necessità di ripetere il prelievo. In bambini sottoposti a puntura del tallone o a prelievo venoso 19 studi randomizzati hanno rilevato che l'uso per bocca di saccarosio, glucosio o altri dolcificanti riduceva significativamente le reazioni allo stimolo doloroso (in particolare la durata del pianto). Uno studio randomizzato di piccole dimensioni non ha rilevato alcuna differenza significativa tra dosi multiple o singole di saccarosio durante la puntura del tallone. Non abbiamo trovato prove convincenti che uno zucchero sia superiore agli altri e neppure dati che indichino quale sia la concentrazione ottimale per ottenere sollievo dal dolore.

19 Quattro studi randomizzati condotti in bambini nati pretermine e a termine hanno messo in luce che i dispositivi automatici per la puntura del tallone sono meno dolorosi, causano minor tumefazione e permettono di ottenere più rapidamente i campioni rispetto alle lancette manuali. Due studi randomizzati condotti in bambini pretermine hanno confrontato tra loro diversi dispositivi automatici. Uno non ha rilevato alcuna differenza e l'altro ha rilevato che un dispositivo riduceva il tempo di raccolta di prelievo del campione e la necessità di ripetere la puntura. Revisioni sistematiche e studi randomizzati non hanno rilevato prove della riduzione delle risposte agli stimoli dolorosi, specie del pianto, in bambini piccoli trattati con lidocaina o con emulsione di lidocaina e prilocaina (EMLA) rispetto a placebo prima della puntura venosa o del prelievo del tallone. Quattro studi randomizzati hanno trovato prove scarse che l'EMLA riduca la reazione agli stimoli dolorosi durante il prelievo venoso. Due studi randomizzati hanno trovato che un gel di tetracaina (ametocaina) rispetto al placebo riduceva il dolore e il numero di neonati che piangevano durante il prelievo venoso; uno studio randomizzato non ha invece trovato prove di efficacia nella riduzione del pianto in caso di puntura del tallone.

20 Otto studi randomizzati hanno trovato una riduzione delle reazioni agli stimoli dolorosi in bambini pretermine e a termine a cui veniva dato un ciuccio prima della puntura del tallone. Tre studi randomizzati hanno trovato che l'aggiunta di saccarosio o glucosio al ciuccio riduceva in modo simile la risposta dolorosa. Uno studio randomizzato ha rilevato una riduzione significativa delle reazioni agli stimoli dolorosi in bambini a termine cui veniva dato un ciuccio durante il prelievo venoso. Uno studio randomizzato ha trovato prove insufficienti che rispetto a nessun intervento il fatto di cullare il bambino riduca il dolore in neonati sottoposti a puntura del tallone. Un altro studio randomizzato non ha trovato differenze significative nelle reazioni agli stimoli dolorosi.

21 Quattro studi randomizzati hanno fornito prove poco convincenti che le reazioni agli stimoli dolorosi siano ridotte ripiegando braccia e gambe in una posizione flessa sulla linea mediana durante la puntura del tallone o evitando manovre stressanti per il bambino (come, per esempio, spogliarlo e tenerlo in una posizione fissa) prima della puntura del tallone. Studi randomizzati non hanno rilevato differenze nelle risposte agli stimoli dolorosi attribuibili alle diverse posizioni o fasciature. Uno studio randomizzato non ha riscontrato alcun effetto del riscaldamento messo in atto prima della puntura del tallone.

22 DISMENORREA aggiornato ottobre 2001
DEFINIZIONE Caratterizzata da dolori mestruali crampiformi di origine uterina Durata del dolore : generalmente 8-72 ore E’ una condizione cronica ricorrente che colpisce molte giovani donne UTILI: FARMACI ANTINFIAMMATORI NON STEROIDEI ( DIVERSI DALL’ASPIRINA) NAPROXENE IBUPROFENE ACIDO MEFENAMICO Significativamente più efficaci del placebo nel ridurre il dolore Il naproxene può indurre effetti avversi (RS)

23 DI UTILITA’ NON DETERMINATA
PROBABILMENTE UTILI ASPIRINA ,PARACETAMOLO ED ANALGESICI Aspirina riduce significativamente il dolore rispetto al placebo ma è meno efficace di naproxene ed ibuprofene Il paracetamolo non ha effetti significativi sul dolore vs placebo, aspirina, ibuprofene DI UTILITA’ NON DETERMINATA CONTRACCETTIVI ORALI COMBINATI

24 TERAPIE NON CONVENZIONALI
PROBABILMENTE UTILI MAGNESIO ( prove contradditorie) VITAMINA B1 ( riduce il dolore in maniera significativa vs placebo) DI UTILITA’ NON DETERMINATA AGOPUNTURA ELETTROSTIMOLAZIONE NERVOSA TRANSCUTANEA INTERVENTI COMPORTAMENTALI PREPARATI DI ERBORISTERIA SUPPLEMENTI DIETETICI DIVERSI DA MAGNESIO O VITAMINA B1 DI UTILITA’ DISCUTIBILE MANIPOLAZIONE VERTEBRALE

25 DISMENORREA: TERAPIA (CORSO REGIONALE)
Trattamento con Fans miglioramento dei sintomi: %. inibizione di produzione e rilascio di PGF-2alfa. parità di efficacia tra i diversi tipi di Fans (ad eccezione dell’aspirina, non attiva ai dosaggi usuali e con effetto anti-aggregante sulle piastrine) tempo per la comparsa dell’effetto analgesico: minuti

26 DISMENORREA: TERAPIA(CORSO REGIONALE)
Trattamento con Fans risposta individuale variabile (sostituzione con un secondo principio attivo, di una diversa classe, dopo 1-2 cicli senza risultati) particolare attenzione al dosaggio utilizzato dalle adolescenti, specie in caso di automedicazione con farmaci da banco (spesso vengono utilizzate dosi giornaliere insufficienti) farmaco di riferimento: ibuprofene ( mg ogni 4-6 ore, per via orale)

27 Una revisione sistematica ha trovato prove valide che naproxene, ibuprofene e acido mefenamico sono significativamente più efficaci del placebo nella riduzione del dolore. La revisione ha individuato prove di un aumento degli effetti avversi con il naproxene. Una revisione sistematica ha trovato che l'aspirina è significativamente più efficace del placebo nella riduzione del dolore, ma è meno efficace del naproxene e dell'ibuprofene. La revisione non ha rilevato differenze significative in termini di sollievo dal dolore tra paracetamolo e placebo, aspirina o ibuprofene.

28 Prove insufficienti da 2 studi randomizzati indicano che il magnesio riduce in maniera significativa il dolore rispetto al placebo, mentre un altro studio randomizzato non ha rilevato differenze significative tra magnesio e placebo. Un ampio studio randomizzato ha rilevato che la vitamina B1 è significativamente più efficace del placebo. Studi randomizzati hanno trovato prove insufficienti sugli effetti di oli di pesce, cambiamenti dietetici e vitamina E. Una revisione sistematica ha trovato prove insufficienti sugli effetti dei contraccettivi orali nella riduzione del dolore.

29 Due piccoli studi randomizzati hanno trovato che la elettrostimolazione nervosa transcutanea ad alta frequenza era più efficace del placebo nel ridurre il dolore. Uno studio randomizzato non ha rilevato differenze significative tra elettrostimolazione nervosa transcutanea a bassa frequenza e placebo nella riduzione del dolore. Due studi randomizzati hanno trovato prove contrastanti sull’efficacia della elettrostimolazione nervosa transcutanea nel controllo del dolore rispetto all’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei. Prove limitate da un piccolo studio randomizzato indicano che l'agopuntura riduce in maniera significativa il dolore rispetto a placebo o non trattamento. Due studi randomizzati hanno trovato prove insufficienti sugli effetti degli interventi comportamentali. Una revisione sistematica ha trovato prove insufficienti sugli effetti dei preparati di erboristeria.

30 EMICRANIA aggiornato agosto 2001
DEFINIZIONE Cefalea primaria che si manifesta con attacchi ricorrenti che di solito durano da 4 a 72 ore caratterizzati da dolore di intensità moderata o grave e spesso da nausea , a volte associati a vomito e/o ipersensibilità alla luce, al rumore e ad altri stimoli sensoriali INCIDENZA Studio su campione 1500 soggetti>7 anni: prevalenza annuale 9.3% maschi e 18% femmine Studenti anni prevalenza di emicrania senza aura: 2.3%, con aura: 0.6%

31 TRATTAMENTI (adulto) UTILI
SALICILATI acetilsalicilato di lisina da solo o associato a metoclopramide ( ora non possibile) ,Aspirina effervescente,associazione di aspirina, paracetamolo, caffeina migliora significativamente la cefalea vs placebo Non differenze significative tra aspirina e associazione di paracetamolo e codeina in termini di miglioramento della cefalea ELETRIPTAN,NARATRIPTAN,RIZATRIPTAN, SUMATRIPTAN,ZOLMITRIPTAN PROBABILMENTE UTILI: IBUPROFENE NAPROXENE ACIDO TOLFENAMICO,DERIVATI DELL’ERGOTAMINA,DICLOFENAC Migliorano significativamente la cefalea vs placebo ( studi randomizzati)

32 Cinque studi randomizzati hanno rilevato che l'aspirina (900 mg per bocca, mg di acetilsalicilato di lisina, L-ASA, per bocca o L-ASA per via endovenosa) da sola o in associazione con 10 mg di metoclopramide migliora l'emicrania rispetto al placebo. Uno studio randomizzato non ha rilevato alcuna differenza significativa tra L-ASA e sumatriptan per bocca. Un altro studio randomizzato ha rilevato che l'L-ASA è meno efficace del sumatriptan sottocute nel ridurre il dolore dell'attacco acuto. Uno studio randomizzato ha rilevato che l'associazione di acido acetilsalicilico, paracetamolo e caffeina può essere più efficace del placebo nel ridurre il dolore nell'emicrania non disabilitante. Due studi randomizzati hanno riscontrato che l'aspirina effervescente in associazione a metoclopramide o da sola riduce il dolore. In uno studio randomizzato successivo l'efficacia dell'aspirina non era invece significativamente diversa dalla combinazione di paracetamolo e codeina, sebbene entrambe le sostanze fossero più efficaci del placebo nel ridurre il dolore.

33 Quattro studi randomizzati hanno trovato prove insufficienti che l'ibuprofene migliori la cefalea rispetto al placebo. Uno studio randomizzato con disegno crossover ha trovato prove limitate che il naproxene sia più efficace del placebo nel ridurre l'intensità della cefalea. Tre studi randomizzati di confronto tra naproxene ed ergotamina hanno riscontrato che il naproxene riduceva in modo significativo l'intensità dell'emicrania.

34 FARMACI ANTINFIAMMATORI NON STEROIDEI aggiornato maggio 2001
DEFINIZIONE: Possiedono effetti antiflogistici , analgesici ed antipiretici ed interferiscono con i processi di aggregazione piastrinica; non hanno effetti documentati sul decorso delle malattie muscolo-scheletriche UTILI NELL’ARTRITE REUMATOIDE Tra i vari farmaci o tra i diversi dosaggi non differenze importanti in termini di effetti positivi , ma di tossicità a seconda delle dosi e del principio attivo

35 FANS DI UTILITA’ NON DETERMINATA
NELLE SINDROMI MUSCOLO SCHELETRICHE ACUTE Non ci sono studi randomizzati di confronto tra FANS ed analgesici semplici come il paracetamolo PASSAGGIO DA UN FARMACO ALL’ALTRO Studi osservazionali indicano che se la risposta ad uno non è soddisfacente il passaggio ad un altro non comporta benefici DI UTILITA’ DISCUTIBILE FANS AD ALTE DOSI I benefici aumentano fino ad un certo punto con aumento delle dosi I dosaggi raccomandati sono quelli per il massimo beneficio Gli effetti avversi aumentano in modo lineare con il dosaggio

36 FANS TOPICI UTILI NEL DOLORE ACUTO E CRONICO
Efficaci nel ridurre il dolore acuto ( traumi, distorsioni,lussazioni) e cronico ( artrosi, tendinite) DI UTILITA’ NON DETERMINATA Rispetto a FANS per via sistemica o ad analgesici di altro tipo Non ci sono studi randomizzati di buona qualità che abbiano confrontato FANS somministrato per via topica o per bocca, o che abbiano confrontato FANS per via topica e paracetamolo

37 Revisioni sistematiche non hanno rilevato differenze importanti negli effetti dei diversi farmaci antinfiammatori non steroidei o di differenti dosaggi dello stesso farmaco, ma hanno riscontrato differenze negli effetti avversi correlate alle dosi e al tipo di farmaco. Non abbiamo trovato ampi studi in doppio cieco di confronto tra farmaci antinfiammatori non steroidei e paracetamolo nelle sindromi muscolo-scheletriche acute. Non abbiamo trovato prove che i farmaci antinfiammatori non steroidei siano più efficaci degli analgesici semplici.

38 Una revisione sistematica ha trovato che i farmaci antinfiammatori non steroidei per via topica sono efficaci se confrontati al placebo nel trattamento del dolore acuto (numero di casi da trattare 5 per una buona riduzione del dolore) e cronico (numero di casi da trattare 3). Non abbiamo trovato studi randomizzati di buona qualità metodologica che abbiano valutato l'efficacia del trattamento con lo stesso farmaco somministrato per via topica o per bocca, e nemmeno confronti diretti tra farmaci antinfiammatori non steroidei ad azione topica e paracetamolo. E' perciò difficile affermare che il trattamento topico sia vantaggioso rispetto a queste alternative.

39 SEGNALAZIONI PER I SINGOLI FANS (banca dati GIF )
PRINCIPIO ATTIVO N.SEGN %GRAVI MORNIFLUMATO AC.NIFLUMICO 28 75 AC.ACETILSALI- CILICO 50 KETOPROFENE 22 64 FLURBIPROFENE 8 NIMESULIDE 7 86 IBUPROFENE 5 80 FEPRAZONE 4 ALTRI 11 45 TOTALE 113 54 PARACETAMOLO 34 segnalazioni FOCUS BOLLETTINO DI FARMACOVIGILANZA NOVEMBRE 2003

40 MOTIVO D’USO DEI FANS SEGNALATI
MOTIVO USO N.SEGN. % Flogosi alte vie respiratorie 54 48 Dolore 21 19 Febbre 11 10 Sindrome influenzale 8 7 Altro 9 Non indicato TOTALE 113 100

41 IBUPROFENE (dai 6 mesi) KETOPROFENE (dai 6 anni) MORNIFLUMATO
ANTIINFIAMMATORI SISTEMICI IN COMMERCIO CON INDICAZIONI D’USO IN PEDIATRIA IBUPROFENE (dai 6 mesi) NUREFLEX BAMBINI (sospensione per os 150 ml) KETOPROFENE (dai 6 anni) OKI (bust 80 mg,gtt80mg/ml,supp mg) ZEPELINDUE (bust 80mg,supp mg) MORNIFLUMATO FLOMAX (bust.350mg) FLUMARIN (supp.400mg) MORNIFLU (bust.350mg,supp400mg) NIFLAM BB (supp285mg) NAPROXENE (dai 5 anni) ALGONAPRIL (compresse e supp 500mg, SOLO NELL’ARTRITE REUMATOIDE GIOVANILE)

42

43

44 PROBLEMI APERTI IL TRATTAMENTO DEL DOLORE DA PATOLOGIA NON RITARDA I TEMPI DI DIAGNOSI ( Prospettive in pediatria 2003,33,129): KIM 2002 (Avad.Emerg.Med):studio prospettico randomizzato in doppio cieco 60 soggetti 0-15 anni morfina vs placebo non modifica obiettività addominale e non ritarda tempi di diagnosi di appendicite MAHADEVAN 2000 ( Am J Emerg Med) : analoghi risultati con tramandolo :

45 DOLORE IGNORATO Lancet 2000;356:1882-7
Dolore sottovalutato in Sindrome di Down ( incapacità di esprimerlo o localizzarlo) Grave ritardo mentale ( espressione di dolore sottovalutata ed smorfia e/o opistotono in esofagite da reflusso ) Archives of Pediatric and Adolescent Medicine 2003;157: Frequenti situazioni dolorose in grave ritardo mentale: Dolore da traumi,da patologia gastrointestinale,infettiva, muscolare Procedure dolorose ,traumi inferti Medico e Bambino ,gennaio 2004,23(1) “pagina gialla”