IGRT: LUCI e OMBRE M. Palazzi, F. Bracco

Presentazione sul tema: "IGRT: LUCI e OMBRE M. Palazzi, F. Bracco"— Transcript della presentazione:

1 IGRT: LUCI e OMBRE M. Palazzi, F. Bracco
s.c. Radioterapia A.O Niguarda Ca’Granda- Milano

2 CONFRONTO DRR – EPID: solo controllo geometrico (SET UP)
-immagine di bassa qualità risolutiva dovuta a limitato numero pixel (a scalini) -diversa scala di grigi -maggiore risoluzione e nitidezza -risente divergenza fascio (ingrandimento)

3 IMAGE GUIDED RT POSSIBILITA’ DI VEDERE, PRIMA DI OGNI SEDUTA, LE STRUTTURE OSSEE,IL TUMORE, GLI ORGANI A RISCHIO, I LORO RAPPORTI RECIPROCI E DI CORREGGERE CON PRECISIONE MILLIMETRICA IL SET-UP POSSIBILITA’ DI ANALIZZARE IL MOVIMENTO INTER- E INTRAFRAZIONE DI TUMORE E O.A.R. E LE LORO VARIAZIONI DI VOLUME

4 IGRT LA IGRT NON E’ UNA NUOVA TECNICA IN SE’, MA RAPPRESENTA LO STRUMENTO EFFICACE PER UNA PERFETTA APPLICAZIONE DELLE TECNICHE RADIOTERAPICHE PIU’ PRECISE E SOFISTICATE

5 CONE BEAM CT Tubo a raggi X (kV) associato ad un pannello detettore montato sul LINAC La kVCBCT consente la ricostruzione di una CT volumetrica con i dati acquisiti durante una singola rotazione attorno al pz. Consente l’ acquisizione di radiografie, di fluoroscopia e di immagini di “motion view”. Possibilità di matching tra CT sim e CBCT loc secondo tre algoritmi: bone, grey scale, manual.

6 CBCT

7 MATCHING CON CONE BEAM CT
-affinità tra le due serie di immagini -possibilità di precisione <1mm -visualizzazione delle strutture anatomiche e dei volumi definiti in sede di pianificazione

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9 IGRT(CBCT) Verifica molto precisa (decimi di mm) del set-up del pz tramite algoritmi automatici di matching (ma anche in manual mode); precisione e qualità immagine nettamente superiore a EPID (Verellen et al. Rad. & Onc ). Ciò si traduce in: - possibilità riduzione set-up margins -> ridotta esposizione OAR -> ridotta tossicità - possibile dose escalation - ridotto rischio geographic miss

10 Visualizzazione diretta degli organi , tumore, strutture ossee, dei loro rapporti e spostamenti reciproci. Possibilità di estendere le indicazioni della RT. Input ad una rivisitazione delle schedule di trattamento. IMRT + IGRT -> maggiore risparmio tessuti sani -> accelerazione trattamenti -> ridotto ripopolamento nelle neoplasie a rapida crescita (Velleren et al, Kim JJ et al Nat Rev Can 2005; 5: ).

11 Possibilità di non “seguire” più il set-up geometrico
Possibilità di non “seguire” più il set-up geometrico. RT che “segue” il target; il trattamento si adatta alla posizione reale di target e OAR (Xing L et al. Med Dosim 2006; 31: ). AdaptiveRT (Wong T et al. Swedish Canc Inst, USA) Set-up margins tendenti al minimo IM personalizzati e non standardizzati (Raj S et al. Rad & Onc 90, 2009: )

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13 CONE BEAM CT Sistema che consente di non esporre il paziente a dosi elevate. Prendendo come riferimento due verifiche portali EPID (0° e 90°), la CBCT risulta favorevole sia in termini di dose assoluta che di dose efficace (AAPM Task Group 75 Med Phys 34, Oct 2007) PROSTATA EPID 0 e 90° = 2 CBCT 85 mGy vs 40 mGy PELVI EPID 0 e 90° = 3 CBCT 85 mGy vs 25 mGy ORL EPID 0 e 90° = 15 CBCT 60 mGy vs 3-4 mGy Carbonini C, Brambilla MG, Bracco F, Palazzi M, Torresin A (AIFA 2009)

14 CBCT (indicazioni elettive)
Trattamento di bersagli soggetti a movimento Trattamento di lesioni in sedi critiche Ritrattamento Integrazione con IMRT Stereotassi body (non più body- frame) Trattamenti con giunzioni complesse

15 CBCT WORKFLOW Pianificazione: setup margins ridotti, gradienti elevati, ipofrazionamento Correzione di ogni variazione indicata Setup del pz CBCT prima della seduta TRATTAMENTO Nuova CBCT Extra time min (Grills IS et al. W. Beaumont Hosp. USA)

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21 CBCT + IMRT

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24 IGRT PROSTATA

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26 Pos F The Nederland Cancer Inst.
IGRT (CBCT) prostata Valutazione variazioni di set-up Valutazione organ- motion inter- e intrafrazione (Boda-Heggeman et al Rad Onc 2008, 3: 37 Feng X et al Radioth & Onc 89, 2009: ) PLAN RE-OPTIMIZATION Raj L et al. Rad & Onc 90 (2009): Pos F The Nederland Cancer Inst.

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32 RIPIANIFICAZIONE DI TRATTAMENTO PER CA PROSTATICO DOPO 5 CBCT ESEGUITE NEI PRIMI 5 GIORNI DI TERAPIA

33 CBCT (PROSTATA) ESEMPIO DI REDEFINIZIONE DEL PTV CON RIDUZIONE DEL MARGINE DI SET-UP DOPO 5 CONE BEAM CT

34 IGRT (scarsa utilità) TRATTAMENTI A SCOPO PALLIATIVO
TRATTAMENTI SU AMPI VOLUMI PZ SCARSAMENTE COLLABORANTI RT DI LESIONI INTRACRANICHE (?)

35 IGRT Per il paziente La durata della seduta si dilata . Extra- time più di 12 minuti e durata totale di alcuni trattamenti (es. SBRT) fino a 30 minuti (W. Beaumont Hosp. USA). E’ necessaria una maggiore compliance e quindi selezione accurata dei pz da sottoporre a trattamenti sofisticati di IGRT.

36 ESPOSIZIONE Per i trattamenti ipofrazionati l’utilizzo corretto della CBCT è intuitivo; Non accettabile l’utilizzo eccessivo della CBCT; probabile esposizione dei tessuti sani ad una dose maggiore rispetto al risparmio dovuto alla maggiore qualità del trattamento (AAMP TG). Definire numero di CBCT statisticamente rappresentativo dell’ intero trattamento ( CBCT nei primi giorni) e riottimizzare sulla base dei dati ottenuti (Schulze D et al. Radioth & Onc. 90, 2009: Pos F. The Ned. Canc. Inst)

37 IGRT Per il personale: Più tempo del fisico per QA, ripianificazione,ecc Più tempo del medico: presenza alla consolle della CBCT, analisi dati, ripianificazione Maggiore impegno del TSRM Necessari corsi di aggiornamento aggiuntivi

38 IGRT E’ necessaria assistenza tecnica molto onerosa in termini di costi e tempo (fermi macchina) MANUTENZIONE ORDINARIA E ASSISTENZA LINAC MANUTENZIONE E ASSISTENZA SISTEMA CBCT Qualità imaging Affidabilità software per matching

39 IGRT INOLTRE: Archiviazione dati pesante
Gestione sistemi informatici complessa Necessità di programmi di QA specifici Oneri economici pesanti per A.O.,ma aumento di procedure che richiedono tempi lunghi-> meno pz trattati

40 Trattamenti convenzionali:?
Aspettative attuali: Superamento definitivo simulazione tradizionale: verifica isocentro non più rispetto alle strutture ossee, ma rispetto a tutte le strutture anatomiche Comparazione tra modalità affini senza la “mediazione dell’imaging tradizionale. Verifica “on line”dell’adeguatezza dei volumi d’interesse pianificati. Verifica precisione nel set-up del pz

41 Trattamenti convenzionali: ?
4-6 CBCT nei primi giorni di trattamento (rappresentative ?) FF ? ANALISI CRITICA DATI OTTENUTI IN TERMINI DI VARIAZIONI SET-UP NON PIU’ ESPANSIONE STANDARD CTV; MARGINI PERSONALIZZATI. PLAN RE-OPTIMIZATION; POSSIBILE RIDUZIONE MARGINI -> RIDUZIONE TOSSICITA’